中藥飲片調(diào)劑中審方差錯(cuò)原因分析與管理對(duì)策探討

閉業(yè)健

(南寧市第七人民醫(yī)院藥劑科，廣西 南寧 530012)

中藥飲片是中醫(yī)學(xué)中的重點(diǎn)內(nèi)容，以我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證施治理論及中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，將天然中藥材通過(guò)不同的炮制方法進(jìn)行適當(dāng)處理，制成大小、厚薄、性狀不一的飲片，成為可直接應(yīng)用于中藥制劑[1]。本文主要結(jié)合我院部分中藥飲片調(diào)劑中出現(xiàn)審方差錯(cuò)的中藥處方，就常見(jiàn)原因進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的管理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月-2019年12月期間開具的8708份中藥飲片處方，就其中的審方差錯(cuò)情況進(jìn)行回顧分析。

1.2 方法

嚴(yán)格遵循《處方管理方法》、《中華人民共和國(guó)藥典》等法規(guī)中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審方，主要步驟見(jiàn)表1。中藥師依據(jù)相關(guān)步驟進(jìn)行審方，存在不當(dāng)之處及時(shí)與醫(yī)師溝通，進(jìn)行處方確認(rèn)，存在問(wèn)題及時(shí)調(diào)整或重新開具。審方中發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的問(wèn)題，需要遵循院內(nèi)規(guī)定完善登記工作。將納入研究的8708份中藥飲片處方審方中的差錯(cuò)情況及原因進(jìn)行匯總分析。

表1 中藥飲片審方步驟

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入我院2019年7月-2019年12月期間開具的8708份中藥飲片處方，將中藥飲片處方審方中差錯(cuò)情況進(jìn)行匯總并統(tǒng)計(jì)，顯示主要差錯(cuò)原因有：(1)有配伍禁忌的處方共有170張(1.95%)，主要的問(wèn)題是處方中有“十八反，十九畏”配伍禁忌，一般出現(xiàn)較多的是附子與半夏，也偶有附子與浙貝母、海藻與甘草等。(2)毒性和藥性峻烈中藥超劑量的處方有581張(6.67%)，主要問(wèn)題，制附子用量達(dá)到20～30g，最高達(dá)到75g超過(guò)藥典規(guī)定劑量15g；姜半夏、制川烏、制草烏、膽南星、細(xì)辛等處方使用量超過(guò)藥典規(guī)定的劑量；吳茱萸規(guī)定用量不超過(guò)4.5g，而醫(yī)生開到10g或15g，原因一是醫(yī)生疏忽把山茱萸開成吳茱萸造成用量超標(biāo)；二是醫(yī)生不了解吳茱萸的使用限量；三是醫(yī)生想超劑量治?。贿€有一些有小毒的中藥如兩面針、蛇床子等用量也超過(guò)藥典規(guī)定限量。(3)超七天用量處方有661種(7.59%)。其中開方超8～10天的占92張，15天的523張，20～30天的46張；其原因多是慢性病需長(zhǎng)期治療，還有部分患者在外地不方便就診看病故一次性開具大劑量。(4)需特殊煎煮未注明有520張(5.97%)；部分需要特殊煎煮的中藥，如需要先煎煅龍骨、石膏、制附子的礦物類及有毒中藥；需要后下的薄荷、鉤藤，以及需要包煎的辛夷和需烊化的阿膠等中藥。醫(yī)生在處方上未注明。(5)處方中中藥超過(guò)20味藥的中藥有128張(1.47%)，這些處方的中藥一般都在24味以上，大部分在30味左右，甚至部分處方的味達(dá)到40～50味。見(jiàn)表2。

表2 中藥飲片調(diào)劑中審方差錯(cuò)原因匯總分析(例，%)

3 討論

3.1 中藥不良反應(yīng)分析

藥源性不良反應(yīng)是藥物給藥中無(wú)法完全規(guī)避的問(wèn)題，主要是指用藥治療及預(yù)防疾病過(guò)程中，產(chǎn)生的藥物相關(guān)性與給藥目標(biāo)不符的、有害的、會(huì)導(dǎo)致患者痛苦不適的反應(yīng)，以毒副反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、耐受性、后遺癥等常見(jiàn)，最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)為致畸、致殘、致癌甚至致死[2]。中藥相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生除卻與藥物本身相關(guān)外，還與用藥對(duì)象的個(gè)體化情況、用藥配伍情況、用藥期間聯(lián)合給藥情況等相關(guān)。目前關(guān)于中藥制劑不良反應(yīng)的研究較多，有調(diào)查[3]回顧分析了我國(guó)2001年-2015年期間中藥制劑不良反應(yīng)情況，該調(diào)查就26種中成藥進(jìn)行了分析，顯示中藥注射劑最為常見(jiàn)的不良反應(yīng)為呼吸困難、過(guò)敏性休克，部分中成藥存在肝損害風(fēng)險(xiǎn)，如復(fù)方青黛丸、壯骨關(guān)節(jié)丸等。中藥飲片安全性的關(guān)注度也極高，與中藥制劑的安全性問(wèn)題存在一定的差異。我國(guó)中醫(yī)藥歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，在不斷實(shí)踐中逐步形成了較為完善的體系，在中藥飲片來(lái)源、炮制方法、辨證對(duì)證給藥、中藥飲片合理配伍、合理煎煮方面均有完善的理論體系支持，在確保中藥飲片來(lái)源的基礎(chǔ)上，確保炮制、辯證施治、配伍、煎煮等流程的合理與合法性，是發(fā)揮較好的增效、減毒、控毒效果的關(guān)鍵。而中藥飲片調(diào)劑中的審方流程，主要是明確中藥飲片配合、對(duì)證給藥情況，這也是影響臨床用藥安全性的關(guān)鍵。

3.2 中藥飲片調(diào)劑中審方差錯(cuò)原因分析

本文回顧性分析了我院2019年7月-2019年12月期間開具的8708份中藥飲片處方，就其中審方差錯(cuò)情況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，顯示隨機(jī)抽查處方數(shù)、有配伍禁忌、毒性和藥性峻烈中藥超劑量、超七天用量、需特殊煎煮未注明、處方中藥超過(guò)20味藥等。中藥處方開具一般依據(jù)《中藥學(xué)》、《中國(guó)藥典》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為參考依據(jù)，但在實(shí)際處方開具過(guò)程中，存在辨證經(jīng)驗(yàn)性給藥的情況，有利于中醫(yī)藥治療的個(gè)體化給藥，但也易導(dǎo)致用藥劑量多大增加的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。中藥來(lái)源于自然界，一般認(rèn)為與化學(xué)合成類藥物相比的安全性更高，但因現(xiàn)階段科學(xué)技術(shù)水平有限，無(wú)法完全明確中藥材中的所有成分，也無(wú)法完全消除中藥中有機(jī)毒性物質(zhì)及無(wú)機(jī)毒性物質(zhì)，因而其安全性難以完全保障[4]。因而需要嚴(yán)格遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中藥處方開具，同時(shí)加強(qiáng)審方程序。

3.3 中藥飲片調(diào)劑中審方程序的管理對(duì)策分析

在中藥飲片調(diào)劑中，審方是首要流程，也是保障處方質(zhì)量的關(guān)鍵，因而需要加強(qiáng)相關(guān)管理工作，具體包括：①完善中藥處方審方標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵循《處方管理辦法》中相關(guān)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)中藥房、門急診住院部等的實(shí)際情況，進(jìn)行院內(nèi)中藥處方審方標(biāo)準(zhǔn)的完善與優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)審方流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。在實(shí)際應(yīng)用中，可通過(guò)處方顏色分類(如按照常規(guī)處方、急診處方、精神藥品處方等分類)提升審方效率。②加強(qiáng)中藥師的管理：中藥處方審方由中藥師負(fù)責(zé)，因而審方質(zhì)量會(huì)在一定程度受到中藥師主觀因素的影響，因而需要加強(qiáng)相關(guān)管理工作。不定期開展院內(nèi)培訓(xùn)、院外學(xué)習(xí)，不斷提升每位中藥師的綜合專業(yè)素養(yǎng)，從而提升工作質(zhì)量。同時(shí)在中藥房中審方的區(qū)域墻壁張貼審方流程圖、注意事項(xiàng)等，加強(qiáng)對(duì)腳注信息、飲片名稱、特殊藥物、用藥劑量、飲片配伍、特殊煎煮方式等方面的審核。對(duì)字跡潦草、書寫不規(guī)范等情況，需要提高警惕，加強(qiáng)審核。

綜上所述，中藥飲片調(diào)劑中審方是保障用藥質(zhì)量的首要環(huán)節(jié)，明確審方常見(jiàn)差錯(cuò)原因，通過(guò)合理規(guī)范的審方，同時(shí)輔以針對(duì)性管理干預(yù)，實(shí)現(xiàn)審方質(zhì)量的不斷提升，從而更好的保障院內(nèi)中藥治療的安全性及有效性。