通陽利濕泄?jié)岱▽?duì)單純性胸腰椎壓縮性骨折后腹脹便秘治療的臨床研究*

河北省中醫(yī)院骨傷科 (石家莊050011)

牟成林 黃曉松△ 沈向楠△ 國延軍 劉業(yè)偉 謝林林△△ 王 鵬 康麗潔 崔書國

隨著我國人口老齡化日趨加重，工業(yè)化建設(shè)進(jìn)程加快，老年人和青壯年胸腰椎壓縮性骨折的發(fā)病率升高，其位置以胸腰段多見，［1］發(fā)生骨折后出現(xiàn)腹脹便秘是臨床常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者因處理不及時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)糞梗塞、腸梗阻等，［2］嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，西醫(yī)多采用導(dǎo)瀉、灌腸等方法進(jìn)行治療，雖能緩解部分癥狀，但長期應(yīng)用具有劑量依賴性，使便秘進(jìn)行性加重。［3］

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科從2011年1月至2013年2月共收治單純性胸腰椎壓縮性骨折后出現(xiàn)腹脹便秘病人102 例，隨機(jī)均分法分為治療組與對(duì)照組。治療組51 例，其中男性20 例，女性31 例;胸11 椎體壓縮性骨折4 例，胸12 椎體壓縮性骨折21 例，腰1 椎體壓縮性骨折19 例，腰2 椎體壓縮性骨折5 例，腰3 椎體壓縮性骨折2 例;年齡35～75 歲之間，平均(39±16.18)歲，病程1 h～7 d，平均(3±2.5)d，所有患者均有腹脹滿，無便意或者大便秘結(jié)的癥狀，伴有納差，舌苔黃厚膩48 例;X 線和CT 檢查為前柱和中柱壓縮性骨折，其中單純性前柱壓縮7 例，單純性中柱4 例，合并前柱和中柱壓縮40 例，且均不超過Ⅲ度，其中Ⅰ度9 例，Ⅱ度36 例，Ⅲ度6 例。對(duì)照組51 例，其中男性24例，女性27 例;胸11 椎體壓縮性骨折3 例，胸12椎體壓縮性骨折22 例，腰1 椎體壓縮性骨折19例，腰2 椎體壓縮性骨折4 例，腰3 椎體壓縮性骨折3 例;年齡35～75 歲之間，平均(38±17.52)歲，病程2 h～8 d，平均(2.8±2.4)d，所有患者均有腹脹滿，無便意或者大便秘結(jié)的癥狀，伴有納差，舌苔黃厚膩44 例;X 線和CT 檢查為前柱和中柱壓縮性骨折，其中單純性前柱壓縮9 例，單純性中柱5 例，合并前柱和中柱壓縮37 例，且均不超過Ⅲ度，其中Ⅰ度10 例，Ⅱ度36 例，Ⅲ度5 例。兩組病例在年齡、性別、病程、壓縮程度、X 線和CT 檢查等方面比較，差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 參照《脊柱外科學(xué)》［4］單純性胸腰椎壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)多有明確的外傷史。(2)胸腰椎局部伴有腫脹、疼痛，可伴有后突畸形，局部壓痛及叩擊痛明顯，腰部活動(dòng)受限，無神經(jīng)受損或受壓臨床表現(xiàn)。(3)X 線攝片示:椎體成楔形變，可明確為屈曲型胸腰椎壓縮性骨折類型和骨折程度;CT 和MRI 檢查可明確椎體異常信號(hào)脊髓受壓的程度。

1.2.2 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》:［5］(1)排便間隔時(shí)間延長，＞3 d/次。(2)糞便干燥堅(jiān)硬，重者便干如粟或如羊糞。(3)伴有腹部脹滿，矢氣，疼痛，或者納差，噯氣，神疲，乏力等癥狀。(4)排便困難，或伴有排便無力。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合單純性胸腰椎壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)者。(2)符合腹脹便秘中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)35～75 歲之間的男女患者。(4)病程在2 周以內(nèi)。(5)X 線或CT 或MRI 檢查無明顯椎管狹窄，骨折片未壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＜35 歲或者＞75歲者。(2)有習(xí)慣性便秘者，或腸道器質(zhì)性疾病者，或既往有慢性或長期消化系統(tǒng)疾病者。(3)X線或CT 或MRI 檢查明顯椎管狹窄，骨折片壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)，排除病理性骨折者。(4)合并有嚴(yán)重的心、肝、腦、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者，或者一側(cè)或者雙側(cè)肢體活動(dòng)功能障礙者。(5)未按預(yù)定程序進(jìn)行用藥者，或過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)等各種原因中斷治療者，或精神病患者。

2 方法

2.1 治療組 采用通陽利濕泄?jié)岱?通陽利濕泄?jié)岱娇诜?，同時(shí)配合通陽泄?jié)後槾谭ㄟM(jìn)行針刺)治療。

2.1.1 通陽利濕泄?jié)岱娇诜?藥物組成及煎服法，酒大黃15 g，炒杏仁10 g，枳殼15 g，枳實(shí)12 g，黃芩10 g，生薏苡仁、川樸、全瓜蔞各15 g，生白術(shù)20 g，炒萊菔子15 g，炒山藥20 g。辨證屬濕熱中阻者，加藿香(后下)、佩蘭(后下)各10 g，滑石15 g(包);屬氣滯血瘀者:加桃仁、紅花各12 g，赤芍15 g;屬血虛津虧者，加當(dāng)歸、生地黃各20 g，玄參15 g。以上中藥，文火水煎2 次，共取汁450 mL，分3 次溫服，日1 劑，(所有中藥均由我院中藥房提供，由我院制劑室制備，每劑分裝3 袋，150 mL/袋)，中藥口服7 天為1 療程。

2.1.2 通陽泄?jié)後槾谭?治則，通陽泄?jié)帷Ｖ餮?，中脘、天樞、足三?配穴，內(nèi)關(guān)、支溝、三陰交、陰陵泉、豐隆、行間。操作方法:除主穴外，配穴采用對(duì)側(cè)交叉取穴(如:取左上肢穴位時(shí)，再取右下肢穴位;取右上肢穴位時(shí)，再取左下肢穴位)。取穴參照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》［6］取穴，患者仰臥位，穴位常規(guī)消毒。中脘穴:2 寸毫針沿穴位直刺1.5 寸，局部有酸沉感或放射感為得氣。天樞穴(雙):2 寸毫針沿穴位直刺1.5 寸，局部有酸沉感或緊滯感為得氣。足三里(雙):3 寸毫針沿穴位直刺2.5 寸，局部有脹痛感或者觸電感傳導(dǎo)時(shí)為得氣。內(nèi)關(guān)穴:用1.5 寸毫針沿穴位直刺1 寸，局部有觸電樣針感或者脹痛感為得氣。支溝穴:用1.5 寸毫針沿穴位直刺1 寸，局部有酸脹感，可放射到指端或肘尖為得氣。三陰交穴:用2 寸毫針沿穴位直刺1.5 寸，局部有酸痛感為得氣。陰陵泉，用3 寸毫針沿穴位直刺2 寸，局部有觸電樣針感或者脹痛感為得氣。豐隆穴:用2 寸毫針沿穴位直刺1.5 寸，局部有沉緊滯澀感或觸電感傳至二、三趾部為得氣。行間穴:用1 寸毫針沿穴位直刺0.8 寸，局部有疼痛感為得氣。其中中脘穴、足三里穴、三陰交穴、陰陵泉穴采用提插補(bǔ)法;天樞穴、支溝穴、豐隆穴、行間穴、內(nèi)關(guān)穴采用平補(bǔ)平瀉針法。每次留針30 min，每隔10 min 行針1 次，每日1 次，7日為1療程。

2.2 對(duì)照組 采用磷酸鈉鹽灌腸液灌腸，同時(shí)配合通陽泄?jié)後槾谭ㄟM(jìn)行針刺治療。具體為:當(dāng)針刺30 min～1 h 后，將磷酸鈉鹽灌腸液1 支，按其說明書操作取側(cè)臥位灌入直腸，觀察病情，1 支/次，1 次/日，灌腸用。磷酸鈉鹽灌腸液(生產(chǎn)企業(yè):C.B.Fleet Company，Inc.4615 Murray Place，Lynchburg，VA，24502U.S.A。進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20080450，規(guī)格133 mL/支)。

2.3 療程、注意事項(xiàng)及腰背肌功能鍛煉 2 組患者均觀察治療7 天為1 療程，2 組患者在急性期需平臥硬板床，平衡翻身，避免軀干扭曲，進(jìn)食以粗纖維易消化食物為主，臥床初期予以采用墊枕法，即受傷椎體部位下方墊約3 cm 厚的棉枕，5天后去除墊枕并開始行腰背肌功能鍛煉，其鍛煉方法主要采取5 點(diǎn)支撐法，4 次/日，1 組/次，組間休息10 秒，抬到最高點(diǎn)后保持此姿勢(shì)10～15 秒。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，一般資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有顯著性。

3 療效觀察

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》:［5］治愈:腹脹、納差、便秘等癥狀完全消失，24 h 內(nèi)排便，排便1 次/日，便質(zhì)軟潤，排便通暢。顯效:腹脹、納差、便秘等癥狀基本消失，48 h 內(nèi)排便1 次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時(shí)通暢。好轉(zhuǎn):腹脹、納差、便秘等癥狀緩解，72 h 內(nèi)排便1 次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠暢。未愈:腹脹、納差、便秘等癥狀無改善。

3.2 治療結(jié)果 治療后2 組病人在癥狀上均有不同程度緩解，服藥和針灸后胃腸蠕動(dòng)加快，腸鳴音明顯增多，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療組治愈36 例(70.59%)、顯效8 例 (15.69%)、總有效率96.08%，對(duì)照組治愈13 例(25.49%)、顯效15例(29.41%)、總有效率72.55%，兩組有效率對(duì)比差異有顯著性(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。治療情況詳見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較 (例)

4 討論

單純性胸腰椎壓縮性骨折，是常見病和多發(fā)病，當(dāng)胸腰椎骨壓縮性骨折發(fā)生后，骨折局部出血，形成血腫，從而產(chǎn)生對(duì)周圍的軟組織不同程度擠壓，擠壓的同時(shí)就會(huì)造成不同程度損傷癥狀，［7］解剖學(xué)認(rèn)為:胃腸系統(tǒng)是受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配的，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，消化腺分泌增加，當(dāng)副交感神經(jīng)興奮時(shí)，則胃腸壁肌運(yùn)動(dòng)的控制功能出現(xiàn)紊亂狀態(tài)，此時(shí)胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能減退，致使胃腸道內(nèi)容物出現(xiàn)潴留、堆積，而產(chǎn)生積液、積氣，再加上血腫的擠壓，可使其前方的十二指腸懸肌韌帶上提，壓迫十二指腸，導(dǎo)致腸道壅滯而出現(xiàn)腹脹、便秘。當(dāng)副交感神經(jīng)興奮時(shí)，腹腔神經(jīng)叢功能紊亂，此時(shí)組成腹腔神經(jīng)的盆神經(jīng)功能隨之紊亂，導(dǎo)致直腸松弛，肛門括約肌收縮，從而加重便秘。［8］患者一般在損傷后數(shù)小時(shí)后開始腹脹，繼則出現(xiàn)便秘，且逐漸加重，大多在72 h 后可影響了患者的食欲、呼吸、睡眠等，其生活質(zhì)嚴(yán)重下降。而中醫(yī)學(xué)對(duì)該病的病因病機(jī)及治療早就積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，如元代危亦林在《世醫(yī)得效方》指出:“傷后惡血在內(nèi)，先用通二便藥?！泵鞔蹩咸迷凇蹲C治準(zhǔn)繩》說:“治瘀內(nèi)停胸腹脹痛或大便不通……治以苦寒瀉下，攻逐瘀血，除脹止痛。”從上可以看出，椎體骨折后，瘀血停滯胸腹，氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)不通，升降失調(diào)，樞機(jī)不利，清氣不升，濁氣不降，清濁相干，壅滯中焦，脾失健運(yùn)，胃失和降，穢氣凝滯，陽氣阻遏，濕熱內(nèi)生，故予以通其陽、利其濕、泄其濁，以追本溯源，以得其法，以立其方。方中大黃因酒炙峻下變緩，故通腑泄熱而不傷陰，蕩滌腸胃，祛瘀生新而不傷正;大黃、枳實(shí)、厚樸取其“大承氣”之意以消“痞滿燥實(shí)”，通導(dǎo)腸腑以消腹脹、除便秘;炒杏仁、生薏苡仁、厚樸、滑石取其“三仁湯”之通陽利濕，則清濁自分，升降如常;白術(shù)、山藥、薏苡仁健脾利濕，化氣和胃;當(dāng)歸、枳實(shí)、炒萊菔子、全瓜蔞軟堅(jiān)潤燥，潤腸通便;藿香、佩蘭芳香化濕，以利中焦;當(dāng)歸、生地黃、玄參增水行舟，潤腸生津，以除腸燥津虧;桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸取其“桃紅四物”之妙，予以補(bǔ)血行氣、涼血散瘀，以療氣滯血瘀;黃芩提壺揭蓋，表里相合，配合酒大黃，以泄其濁;諸藥相合補(bǔ)而不滯，攻而不傷，正合“六腑以降為和，以通為用”，故六腑通，瘀血祛，脾胃和，陽氣升，濁氣泄，濕熱除。此時(shí)再配合通陽泄?jié)後樂ㄒ哉{(diào)理脾胃，疏通腸道，通陽利濕，泄?jié)嵬ǜ?。研究表?［9－11］大承氣湯、增液承氣湯、活血化瘀法等治療胸腰椎壓縮性骨折后出現(xiàn)腹脹、便秘的臨床癥狀，療效確切，服藥后能夠有效地促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增快食物在消化道中排泄進(jìn)程，能有效的改善和治療腹脹、便秘等情況。而通陽泄?jié)後槾谭ㄖ兄须溲?，位于任脈，乃胃之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，和膽、三焦、小腸、大腸等的關(guān)系密切，故針刺中脘穴則可滌蕩六腑，消積化滯，補(bǔ)益后天而納差、腹脹、便秘得以治療;內(nèi)關(guān)穴，手厥陰心包之絡(luò)穴，通任脈，會(huì)陰維，是八脈交會(huì)穴之一，具有補(bǔ)益氣血，和胃降逆，寬胸理氣之功，正合“心胸內(nèi)關(guān)謀”之意;天樞穴，歸足陽明，是手陽明之募穴，乃為陽明脈氣所發(fā)，著于臍旁兩寸，似人身之中點(diǎn)，天地交合之際，升清降濁之樞，故針刺天樞則可分清泄?jié)幔麥?，以除腹脹便秘，是臨床治療腹脹便秘之要穴;支溝穴，乃手少陽三焦經(jīng)之穴，五俞穴之一，治療便秘的經(jīng)驗(yàn)效穴，還可治療其消化系統(tǒng)疾病;足三里穴，是足陽明之合穴，《四總穴》述:“肚腹三里留”，《靈樞》言“腸中不便，取三里……”，可見在治療六腑之疾時(shí)，針家多用此穴;三陰交穴，三陰者足三陰經(jīng)也，意指足三陰經(jīng)氣血交匯之處，十總穴之一，臨床應(yīng)用廣泛，能健脾益血，補(bǔ)益肝腎，生化氣血，則推動(dòng)有力，可療津虧腸燥之腹脹便秘;陰陵泉穴，乃足太陰脾經(jīng)之合穴，五行屬水，以利水消腫，健脾除濕，清利濕熱，以消“濕盛而陽微”，脾健而腹脹除，正合《雜病穴法歌》中“心胸痞滿陰陵泉”;行間穴，肝經(jīng)之滎穴，五行屬火，針刺可療嘔吐，便秘之疾;豐隆穴，乃足陽明之絡(luò)穴，意指聯(lián)絡(luò)脾胃二經(jīng)之氣血，沉降胃濁，化痰除濕，以解太陰濕土之困，則脾陽升，脾胃二經(jīng)氣血得以疏通，故能泄熱通腑、化瘀生新，腹脹消除，便秘自去。諸穴合用，已達(dá)通陽泄?jié)?，利濕健脾，滌蕩六腑，補(bǔ)益氣血，通利三焦之功。研究表明:［12］針刺天樞穴、足三里穴、支溝穴等能有效的促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道平滑肌的收縮，改善胃腸道的功能障礙。

采用灌腸劑治療腹脹便秘，是臨床的常用方法，其主要作用是使下部腸道膨脹而刺激排便反射，同時(shí)通過增加大便含水量促進(jìn)大便排泄，此法在該病中往往無明顯療效，但在配合針刺治療下，通過穴位刺激，可以調(diào)節(jié)神經(jīng)功能狀況，此時(shí)再予以灌腸液刺激腸道排便反射，可以增加治療效果。而筆者在臨床上采用傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥及針刺療法，其治療效果非常顯著，值得推廣應(yīng)用。

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