女性糖尿病病人并發(fā)尿失禁風(fēng)險(xiǎn)因素的Meta分析

歐陽(yáng)蘭欣，徐 蓉

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

糖尿病是一種可導(dǎo)致神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病等諸多并發(fā)癥的慢性疾病，目前全世界約有5億人患有糖尿病，而我國(guó)是糖尿病病例數(shù)最多的國(guó)家[1]。長(zhǎng)期的病程嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，同時(shí)給病人造成沉重的心理負(fù)擔(dān)，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。尿失禁是糖尿病的并發(fā)癥之一，國(guó)際尿控協(xié)會(huì)將尿失禁定義為不自主的經(jīng)尿道漏尿現(xiàn)象[3]。女性尿失禁的發(fā)生率為5%～69%，并隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[4]。目前，尿失禁已成為影響女性生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一。而糖尿病被認(rèn)為是女性尿失禁的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究顯示，患有糖尿病的女性發(fā)生尿失禁的概率顯著增加[5-7]。因此，糖尿病病人預(yù)防尿失禁的發(fā)生至關(guān)重要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者探討有關(guān)糖尿病病人發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)因素，主要包括體質(zhì)指數(shù)、年齡、糖尿病病程等，但每項(xiàng)研究納入的風(fēng)險(xiǎn)因素各不相同，且研究結(jié)論也并不一致。因此，本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于糖尿病女性病人發(fā)生尿失禁風(fēng)險(xiǎn)因素的研究進(jìn)行Meta分析，以明確女性糖尿病病人發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床早期預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有關(guān)糖尿病尿失禁風(fēng)險(xiǎn)因素的中文、英文文獻(xiàn)；②研究報(bào)告了足夠的數(shù)據(jù)來(lái)估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)因素的優(yōu)勢(shì)比(OR)、相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或風(fēng)險(xiǎn)比(HR)及其95%的置信區(qū)間(CI)；③研究對(duì)象為女性糖尿病病人；④文獻(xiàn)中關(guān)于糖尿病與尿失禁有明確的診斷依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①信件、評(píng)論、專家共識(shí)、綜述、病例報(bào)告和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；②文獻(xiàn)僅研究糖尿病與尿失禁的關(guān)系未涉及風(fēng)險(xiǎn)因素；③研究對(duì)象為妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿??；④無(wú)法從公開合法渠道獲取全文。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library中有關(guān)糖尿病尿失禁風(fēng)險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間均為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年6月1日。以“糖尿病”“尿失禁/失禁/雙失禁”“風(fēng)險(xiǎn)因素/影響因素/相關(guān)因素/預(yù)測(cè)因素/風(fēng)險(xiǎn)”為中文檢索詞，以“urinary incontinence/incontinence of urine”“diabetes/diabetes mellitus/T2DM”“risk factors/influence factors/predictors”為英文檢索詞。采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式(PubMed使用MeSH)進(jìn)行檢索，并對(duì)納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。以PubMed為例，檢索策略：(“urinary incontinence”[MeSH]AND “diabetes mellitus”[MeSH]) AND (“risk factors”[MeSH]OR predictors OR influence factors)

1.3 文獻(xiàn)篩選

將初篩結(jié)果導(dǎo)入到軟件EndNote X9，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后，2名研究者按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，當(dāng)2人意見無(wú)法統(tǒng)一且討論后依然不能達(dá)到共識(shí)，則咨詢第3方意見直至達(dá)成一致。

1.4 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者使用Excel 2019進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、樣本來(lái)源、研究類型、樣本量、尿失禁發(fā)病率、質(zhì)量評(píng)分。使用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評(píng)分量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[8]對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。NOS量表包括研究人群選擇、組間可比性和暴露因素測(cè)量3個(gè)方面的評(píng)分，一般5分以上可納入Meta分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用StataSE 15軟件對(duì)納入文獻(xiàn)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。至少被3篇文獻(xiàn)提及的風(fēng)險(xiǎn)因素納入數(shù)據(jù)分析。糖尿病并發(fā)尿失禁與各種風(fēng)險(xiǎn)因素的關(guān)系由比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)描述，并對(duì)其進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，說(shuō)明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。當(dāng)I2>50%且P<0.1時(shí)，說(shuō)明研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。通過(guò)排除每項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)估其對(duì)異質(zhì)性的影響。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到中文、英文文獻(xiàn)1 743篇，檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)額外獲得1篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)1 002篇，經(jīng)過(guò)2名研究者閱讀文題、摘要進(jìn)行初篩后獲得文獻(xiàn)30篇，仔細(xì)閱讀全文排除不符合要求文獻(xiàn)17篇，最終納入13篇文獻(xiàn)[9-21]。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入的13篇文獻(xiàn)[9-21]均為英文文獻(xiàn)。發(fā)表時(shí)間為2005年—2020年，其中橫斷面研究6篇，隊(duì)列研究7篇。納入樣本量共128 034例，其中糖尿病病人人數(shù)21 179例。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者根據(jù)NOS量表對(duì)納入的13篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分6～8分，平均分為7.08分。最終上述文獻(xiàn)均進(jìn)入下一步研究。見表2。

表2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 單位：分

2.4 女性糖尿病病人尿失禁各風(fēng)險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

對(duì)于以上13項(xiàng)研究中提及的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總結(jié)調(diào)查女性糖尿病尿失禁風(fēng)險(xiǎn)因素共40個(gè)，其中在3項(xiàng)研究及以上被提及的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：年齡、體質(zhì)指數(shù)、產(chǎn)次、吸煙、體育活動(dòng)、泌尿生殖手術(shù)、尿道感染史、雌激素?cái)z入、心血管疾病史、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、胰島素療法、糖尿病腎病、糖尿病微血管并發(fā)癥、糖尿病神經(jīng)病變共15項(xiàng)，見表3。其他風(fēng)險(xiǎn)因素因僅在少數(shù)研究中被提及，為避免結(jié)果偏倚，不納入統(tǒng)計(jì)分析。

表3 納入風(fēng)險(xiǎn)因素

2.5 敏感性分析

按照順序排除每項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析以評(píng)估每項(xiàng)研究對(duì)所獲得的結(jié)果的影響。敏感性分析顯示，剔除Wang等[10]的研究后，產(chǎn)次、體育活動(dòng)和泌尿生殖手術(shù)的異質(zhì)性減小。剔除Phelan等[15]的研究后，尿道感染史的異質(zhì)性減小 ，糖尿病微血管病變的異質(zhì)性明顯降低。剔除Devore等[11]的研究后體育活動(dòng)的異質(zhì)性減小。此外，在剔除Wang等[10]的研究后，結(jié)果表明體育活動(dòng)可能是女性糖尿病病人尿失禁保護(hù)因素。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析(I2=0.00%，P=0.775)。Meta結(jié)果顯示，長(zhǎng)期進(jìn)行體育活動(dòng)的女性糖尿病病人罹患尿失禁風(fēng)險(xiǎn)降低[OR=0.71,95%CI(0.64，0.80),P<0.000 1]。

3 討論

3.1 肥胖、高齡、吸煙、產(chǎn)次多的女性糖尿病病人發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)較大

本研究結(jié)果顯示，肥胖是女性糖尿病病人并發(fā)尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)因素。肥胖通常與2型糖尿病有關(guān)，由于腹內(nèi)和盆腔壓力增加易引起壓力性尿失禁[22]。長(zhǎng)期以來(lái)，控制飲食和有效鍛煉被認(rèn)為是患有尿失禁的女性保守治療中不可或缺的一部分。許多研究表明，通過(guò)鍛煉和飲食調(diào)節(jié)等生活方式干預(yù)可以預(yù)防糖尿病的發(fā)展，從而使女性尿失禁的總體患病率降低近50%[22-23]。隨著年齡增加，人體組織彈性降低、細(xì)胞萎縮、膀胱平滑肌張力降低、神經(jīng)退化、泌尿生殖器萎縮和盆底松弛均能增加尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)[24]。吸煙者往往比不吸煙者咳嗽得更劇烈、更頻繁[25]。劇烈咳嗽會(huì)引起尿道括約肌、神經(jīng)系統(tǒng)和解剖學(xué)損傷從而增加尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。研究證明，吸煙會(huì)直接干擾膠原蛋白的合成[26-27]，由于抗雌激素的作用，吸煙可能會(huì)對(duì)膠原蛋白的質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[28]。另外香煙煙霧中的主要成分尼古丁已被證明能使分離的動(dòng)物膀胱肌產(chǎn)生收縮[29-30]。分娩往往會(huì)增加骨盆底肌肉的拉力，增加對(duì)會(huì)陰部神經(jīng)的牽拉且容易造成泌尿生殖器官的損傷，導(dǎo)致產(chǎn)后的壓力性尿失禁[31]。研究顯示，有5次分娩經(jīng)歷的女性病人尿失禁發(fā)生率可達(dá)到66.67%[32]。

3.2 有尿道感染、泌尿生殖手術(shù)史、心血管疾病史、長(zhǎng)期攝入雌激素的女性糖尿病病人發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)較大

糖尿病病人尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，這可能會(huì)加劇現(xiàn)有的下尿路癥狀，包括排尿頻率增加，最終導(dǎo)致尿失禁。泌尿生殖手術(shù)易損傷盆底神經(jīng)、肌肉相關(guān)組織。子宮切除術(shù)作為最常見的婦科手術(shù)之一，研究顯示在非糖尿病人群中子宮切除的女性罹患尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)增加40%～60%[33]，而對(duì)于糖尿病及糖尿病初期女性，此風(fēng)險(xiǎn)增加至接近3倍[16]。值得注意的是心血管疾病可能與糖尿病病人尿失禁風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，可能因?yàn)榱飨虮颇蚣〉难髁繙p少導(dǎo)致膀胱功能損害[34]，而與糖尿病相關(guān)的代謝綜合征恰恰以高血壓為特征之一。雌激素?cái)z入作為糖尿病尿失禁風(fēng)險(xiǎn)因素與已發(fā)表的一些研究相悖。有研究表明，早期雌激素替代療法可以恢復(fù)糖尿病實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的尿道功能[35]，激素替代療法對(duì)尿失禁的整體益處一直受到質(zhì)疑[36]，這一方面還需要更多的研究進(jìn)一步探討。

3.3 糖尿病病程長(zhǎng)、糖化血紅蛋白高、患有糖尿病神經(jīng)病變的女性糖尿病病人發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)較大

高血糖通常會(huì)發(fā)生糖尿，從而導(dǎo)致滲透性利尿，于是女性糖尿病病人更容易多尿、尿頻[37]。研究表明，女性病人下尿路癥狀的發(fā)生率與糖尿病病程直接相關(guān)，糖尿病病程>10年，下尿路癥狀的患病率會(huì)增加至2.4倍[38]，與本研究結(jié)果相符。糖化血紅蛋白是衡量血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)[39]。不良的血糖控制可能會(huì)引起漸進(jìn)性的微血管和結(jié)締組織損傷，還可以導(dǎo)致會(huì)陰部神經(jīng)末梢功能的惡化，最終導(dǎo)致尿道括約肌功能逐漸受損，膀胱收縮力下降[40]。自主神經(jīng)病變是糖尿病的晚期并發(fā)癥，隨著時(shí)間的推移患病率會(huì)逐漸增加[41]。除了膀胱病變，糖尿病自主神經(jīng)病變還會(huì)影響胃腸、生殖和心血管系統(tǒng)。糖尿病的胃腸道后遺癥對(duì)下尿路功能影響較大。直腸神經(jīng)病變可導(dǎo)致便秘和大便嵌塞，便秘影響了近60%的糖尿病病人[42]。用力排便會(huì)加劇盆底下沉，導(dǎo)致女性直腸前突，膀胱膨出和脫垂，并增加壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)[43]。

3.4 局限性

本研究的局限性在于：①本研究納入的數(shù)據(jù)大多直接采用文獻(xiàn)中的分析數(shù)據(jù)而不是應(yīng)用病人的臨床原始數(shù)據(jù)。然而大部分風(fēng)險(xiǎn)因素的異質(zhì)性都處在合理范圍。②本研究只納入了能提供OR,RR或HR數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。③每項(xiàng)研究中的隨訪時(shí)間不同，本研究并不能區(qū)分病人是暫時(shí)性尿失禁還是長(zhǎng)期尿失禁。這也是部分異質(zhì)性產(chǎn)生的來(lái)源。④許多風(fēng)險(xiǎn)因素因只被少數(shù)研究提及而不能納入分析。⑤納入文獻(xiàn)無(wú)國(guó)內(nèi)研究，是否能應(yīng)用于國(guó)內(nèi)尚需進(jìn)一步探尋。目前，有關(guān)女性糖尿病病人尿失禁風(fēng)險(xiǎn)因素的研究依然有限，需要更多、更好的設(shè)計(jì)來(lái)進(jìn)一步調(diào)查糖尿病尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)因素。

4 小結(jié)

本研究共有11個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素被證明與女性糖尿病病人尿失禁風(fēng)險(xiǎn)緊密關(guān)聯(lián)，分別是體質(zhì)指數(shù)、年齡、產(chǎn)次、吸煙、尿道感染史、泌尿生殖手術(shù)、雌激素?cái)z入、心血管疾病史、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、糖尿病神經(jīng)病變。這些數(shù)據(jù)可以為構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型、制定女性糖尿病尿失禁病人治療策略提供相關(guān)依據(jù)。