綜合護(hù)理干預(yù)在PCI 術(shù)后急性心肌梗死病人中的應(yīng)用

王怡華，張 晨，譚麗鑫

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院,上海 200092；2.崇明區(qū)長(zhǎng)興人民醫(yī)院

急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的基礎(chǔ)上，斑塊破裂出血、血栓形成或冠狀動(dòng)脈痙攣等原因使冠狀動(dòng)脈急性阻塞而發(fā)生心肌壞死，常并發(fā)惡性心律失常、心源性休克和心力衰竭等嚴(yán)重情況，致死率高[1]。對(duì)于該類(lèi)病人，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前臨床上常規(guī)采用的治療方式之一，雖然該方式可有效延緩病情的進(jìn)展，迅速減輕病人臨床癥狀，但由于急性心肌梗死的病情復(fù)雜，介入治療只是整個(gè)治療過(guò)程的一部分，如果病人術(shù)后未能?chē)?yán)格按醫(yī)囑要求用藥，致使各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)不符合要求，即會(huì)增加疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，使病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重，從而影響病人的預(yù)后及生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還可危及生命[2]。院內(nèi)常規(guī)護(hù)理內(nèi)容僅包含PCI 介入治療前后健康宣教以及一般生命體征監(jiān)測(cè)等，宣教內(nèi)容過(guò)于單一，且無(wú)針對(duì)性，使病人遵醫(yī)服藥行為的依從性不高[3]。對(duì)此，需要早期給予具有針對(duì)性、全程的護(hù)理計(jì)劃，希望能夠幫助病人提高遵醫(yī)服藥行為及生存質(zhì)量。綜合護(hù)理干預(yù)是指護(hù)理人員根據(jù)病人的實(shí)際病情，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的護(hù)理知識(shí)技能，選取合適的護(hù)理策略，按需護(hù)理，并制定與之匹配的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理路徑[4]。隨著護(hù)理學(xué)科的不斷探索進(jìn)步和護(hù)理理念的更迭轉(zhuǎn)變，綜合護(hù)理被更多地運(yùn)用于各專(zhuān)科護(hù)理工作中，也取得了較好的效果。本研究對(duì)PCI 術(shù)后的急性心肌梗死病人開(kāi)展早期綜合護(hù)理干預(yù)，觀察對(duì)病人服藥依從性、生活質(zhì)量和病人滿(mǎn)意度的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月—2020 年6 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室收治的68 例急性心肌梗死PCI 術(shù)后病人，所有病人均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≤75 歲，有認(rèn)知溝通能力，可順利電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)；具備小學(xué)及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)任或曾有醫(yī)療工作經(jīng)歷者；合并其他器質(zhì)性病變或惡性腫瘤病人；認(rèn)知功能障礙者。將納入病人隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各34 例。對(duì)照組：男29 例，女5 例；年齡46～75(57.3±6.8)歲；文化程度:中專(zhuān)及以下14 例，專(zhuān)科或本科20 例。試驗(yàn)組：男30 例，女4 例；年齡44～76(57.1±6.9)歲；文化程度:中專(zhuān)及以下15 例，專(zhuān)科或本科18 例，碩士1 例。兩組病人一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組發(fā)病7 d 內(nèi)均在急診完成PCI，并遵醫(yī)囑完成抗栓、降脂等治療。

1.2.1.1 對(duì)照組 按急性心肌梗死PCI 術(shù)后在護(hù)理常規(guī)給予病人基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、飲食宣教等相關(guān)護(hù)理措施。

1.2.1.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)試驗(yàn)組病人進(jìn)行綜合護(hù)理，根據(jù)綜合護(hù)理理念制定護(hù)理計(jì)劃，并落實(shí)護(hù)理措施。①制定計(jì)劃：在病人住院期間，指定護(hù)理人員對(duì)每位病人的基礎(chǔ)生命體征及各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并做好相應(yīng)記錄，根據(jù)病人的病情特征和相應(yīng)的體質(zhì)特點(diǎn)，護(hù)理小組討論制定科學(xué)、合理、可行的護(hù)理計(jì)劃。②健康宣教：制作通俗易懂的健康宣傳資料，發(fā)放給病人的同時(shí)給予耐心講解，主要內(nèi)容包括急性心肌梗死的致病原因、發(fā)病誘因、臨床癥狀，該疾病目前治療方法、治療口服藥物的類(lèi)型和特點(diǎn)、用藥效果、服藥時(shí)間等，并在每天巡視過(guò)程中向病人講解重點(diǎn)，解答病人對(duì)疾病相關(guān)的疑惑，幫助病人提高他們對(duì)自身疾病危害性的關(guān)注度。每月提供交流平臺(tái)，進(jìn)行有關(guān)案例分享，護(hù)理人員講解不遵醫(yī)囑、擅自停藥而造成危害的事例，讓病人了解堅(jiān)持用藥的重要性。③心理護(hù)理：指定護(hù)理人員定期與病人進(jìn)行互動(dòng)，維系穩(wěn)定護(hù)患關(guān)系，幫助病人控制激動(dòng)、焦躁情緒，保持平和心態(tài)。④飲食護(hù)理：住院期間給予低脂、低鹽、易消化飲食，并告知病人清淡飲食重要性，為病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，建立健康食譜[6]。PCI 術(shù)后的病人需長(zhǎng)期服用抗血栓藥物，易引起出血情況，指導(dǎo)病人日常生活中觀察黏膜出血方法。⑤排便護(hù)理：教會(huì)病人觀察糞便的顏色、性質(zhì)及質(zhì)量，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免排便時(shí)用力憋氣而增加心肌耗氧量。⑥電話(huà)隨訪(fǎng)：每周定期由專(zhuān)人對(duì)出院病人進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，了解病人居家健康管理情況，包括有無(wú)遵醫(yī)囑服藥、藥物使用后有無(wú)不良反應(yīng)、飲食、運(yùn)動(dòng)及休息情況，并及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持服藥。隨訪(fǎng)護(hù)士記錄病人提出的相關(guān)疑問(wèn)，及時(shí)解答疑慮，給予相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)建議并進(jìn)行后續(xù)干預(yù)[7]。⑦門(mén)診復(fù)診：出院前告知病人門(mén)診復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn)，做好登記，提醒復(fù)診流程[8]。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①采用生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（SF-36）對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。SF-36 量表包含一般健康狀況（GH）、精力（VT）、健康變化（HT）、精神健康（MH）、軀體疼痛（BP）、生理機(jī)能（PF）、情感職能（RE）、生理職能（RP）和社會(huì)功能（SF）9 個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分值越高，說(shuō)明病人的生活質(zhì)量就越好[9]。②使用Morisky量表評(píng)價(jià)病人遵醫(yī)服藥行為依從性，量表總分8 分，≤4 分為不依從，5～7 分為部分依從，8 分為完全依從[10]，本研究將部分依從及完全依從計(jì)為依從。并將最后得分換算為百分制。③比較兩組干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。④采用醫(yī)院住院病人護(hù)理滿(mǎn)意度問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括診療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量3 個(gè)維度，均有非常滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意及不滿(mǎn)意3 個(gè)選項(xiàng)，將非常滿(mǎn)意與一般滿(mǎn)意視為對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意。在病人行PCI 術(shù)前及治療后3 個(gè)月填寫(xiě)量表，專(zhuān)人向病人進(jìn)行量表解釋?zhuān)捎媒y(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，病人自行完成量表填寫(xiě)。對(duì)于老年病人或不便填寫(xiě)病人，由直接照護(hù)者根據(jù)病人實(shí)際情況代為填寫(xiě)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人服藥依從性得分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人服藥依從性得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人服藥依從性得分比較（±s） 單位：分

注：t＝2.705，P＜0.01。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)34 34 Morisky 得分84.09±15.00 73.35±16.77

2.2 兩組病人干預(yù)前后LDL-C 比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后LDL-C比較（±s） 單位：mmol/L

表2 兩組病人干預(yù)前后LDL-C比較（±s） 單位：mmol/L

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)34 34干預(yù)前4.35±1.91 4.09±1.58 0.63＞0.05干預(yù)后2.53±1.38 2.38±0.80 0.55＞0.05

2.3 兩組病人護(hù)理滿(mǎn)意度比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人護(hù)理滿(mǎn)意度比較單位：例（%）

2.4 干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后SF-36 總分及各維度得分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后SF-36 總分及各維度得分比較（±s）單位：分

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)34 34干預(yù)后34 34總分67.46±9.98 66.81±9.12 0.29＞0.05 75.94±5.00 67.34±6.52 5.56＜0.05 GH 59.26±8.62 55.88±6.90 1.79＞0.05 64.12±10.11 58.68±8.38 2.41＜0.05 VT 71.47±7.23 71.76±7.25—0.16＞0.05 74.11±7.63 70.00±6.63 2.37＜0.05 HT 28.68±20.53 23.53±22.14 0.99＞0.05 41.18±27.44 27.20±21.64 2.33＞0.05 MH 75.41±7.38 75.18±7.68 0.13＞0.05 80.82±7.15 74.35±7.86 3.54＜0.05時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P BP 84.06±8.86 83.94±8.13 0.06＞0.05 88.65±5.54 84.00±8.94 2.57＜0.05 PF 65.59±15.99 70.15±13.29—1.28＞0.05 76.00±12.49 69.85±12.03 2.37＜0.05 RE 77.45±29.27 83.33±23.57—0.91＞0.05 91.18±18.91 80.39±24.78 2.01＜0.05 RP 54.41±33.97 57.35±36.69—0.34＞0.05 76.47±23.79 59.56±32.58 2.44＜0.05 SF 84.93±15.00 86.03±16.79—0.29＞0.05 90.07±14.36 81.99±16.05 2.19＜0.05

3 討論

PCI 術(shù)后病人恢復(fù)速度較快，贏得了病人的支持和認(rèn)可[11]。但單靠介入治療無(wú)法阻止或逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理進(jìn)程[12]，病人術(shù)后抽煙、喝酒等不良生活習(xí)慣、血脂指標(biāo)異常、用藥依從性差等問(wèn)題仍是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素[13]。急性心肌梗死病人出院居家后堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥對(duì)于該類(lèi)病人的預(yù)后影響巨大。有研究表明，術(shù)后疾病危險(xiǎn)因素未得到有效控制，1 年內(nèi)再入院率仍高達(dá)20%[14]。因此，規(guī)范急性心肌梗死PCI 術(shù)后病人遵醫(yī)服藥行為及提高自我健康管理理念仍是醫(yī)護(hù)人員努力方向。

綜合護(hù)理干預(yù)不僅包括病人在醫(yī)院期間的疾病護(hù)理工作，還包括病人出院后居家的健康管理。根據(jù)病人不同的情況，護(hù)理人員科學(xué)、規(guī)范地制定了一系列病人能夠執(zhí)行的護(hù)理措施，包括心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)，飲食護(hù)理、排便護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和電話(huà)微信咨詢(xún)服務(wù)，以提高病人生活質(zhì)量為目的，真正實(shí)現(xiàn)“以人為本”，引導(dǎo)病人培養(yǎng)健康、良好的生活方式，掌握遵醫(yī)服藥的重要性，加強(qiáng)對(duì)自身病情的了解以及樹(shù)立自身健康管理意識(shí)[15-16]。

本次研究方案彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理缺乏個(gè)性化的劣勢(shì)，在病人的治療恢復(fù)過(guò)程中早期介入綜合護(hù)理模式。研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組遵醫(yī)服藥的依從性和生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，但兩組病人LDL-C 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示綜合護(hù)理干預(yù)可以幫助PCI 術(shù)后病人提高遵醫(yī)服藥行為及生活質(zhì)量，亦能增加病人對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可和接受度。分析原因可能為：出院居家隨訪(fǎng)使護(hù)理人員可及時(shí)了解病人進(jìn)一步的恢復(fù)情況，并給予針對(duì)性指導(dǎo)意見(jiàn)，幫助病人提高疾病健康管理意識(shí)，樹(shù)立疾病恢復(fù)信心[17-18]。

有研究顯示，病人年齡、教育水平、服藥期間是否有不良反應(yīng)等多種因素均會(huì)影響病人的遵醫(yī)行為，合理有效的用藥指導(dǎo)可提高病人的服藥依從性與安全性，護(hù)理人員需教會(huì)病人如何正確用藥，并向病人科普科學(xué)用藥的重要性，分析病人用藥隨意、不依從的原因，針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)[19]，可在一定程度上減少病人對(duì)于長(zhǎng)期服藥的抗拒心理，提高病人的遵醫(yī)行為，提高病人對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可[20-25]；飲食指導(dǎo)減少了由于隨意飲食對(duì)疾病恢復(fù)的影響，排便護(hù)理可避免病人因用力排便而導(dǎo)致心血管意外事件的發(fā)生，提高了病人的生活質(zhì)量。

綜合護(hù)理干預(yù)是根據(jù)不同病人的實(shí)際情況，“因人而異，因地制宜”地對(duì)急性心肌梗死PCI 術(shù)后病人針對(duì)性地給予具有個(gè)性化的綜合護(hù)理服務(wù)[26]，既能提高病人的遵醫(yī)服藥行為，又能改善其生活質(zhì)量。