行為改變輪模式對肝移植照顧者遷移應激和照顧能力的影響

顧義娟，左 瑩，卜宗慧，王小梅

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)肝移植中心，江蘇 210002

由于供肝來源的不確定性，肝移植手術通常為急診手術，肝移植受者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室（ICU）后，需面對ICU 后綜合征、排斥反應、多重感染、管道護理、移植飲食、活動等問題。研究發(fā)現(xiàn)，肝移植受者照顧者的焦慮、抑郁等負性心理發(fā)生率以及照顧負擔明顯高于正常人群[1-3]。遷移應激是個體從熟悉環(huán)境轉(zhuǎn)到陌生環(huán)境而產(chǎn)生的生理或心理紊亂，不僅影響病人及照顧者的生命健康[4-5]，對術后照護質(zhì)量和病人快速康復也有嚴重的影響。行為改變輪模式(behavior change wheel，BCW)理論分為3 個層面，內(nèi)層是COM-B 模型，即行為來源（能力、機會、動機）和核心理論，中間部分是九大干預功能，最外層代表七大政策類別。COM-B 模型認為只有當個體具備能力（capability，C）、機會（opportunity，O）及動機（motivation，M）時才能實現(xiàn)某種行為（behavior，B）的改變，其在改善病人負性情緒，促進個體健康行為方面具有良好效果[6-9]，但在照顧者中應用的研究較少。本研究為了減輕肝移植受者照顧者遷移應激水平，提高照顧能力，根據(jù)BCW 理論設計了針對肝移植照顧者的護理干預模式，并取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)樣本量計算公式N＝2[（μα＋μβ）σ/δ]2，計算樣本量＝2[(1.96＋0.84)×6.98]2/6.032＝21，按照20%的失訪率，便利抽樣選取了2019 年1 月—2020 年10 月收治的50 例肝移植受者的照顧者為研究對象。納入標準：①為病人的家庭成員且為主要照顧者，為首次照顧肝移植病人；②年齡18～60 歲；③意識清楚，具有良好的語言表達及溝通能力。排除標準：有精神疾病病史、嚴重心理或認知功能障礙；曾參加過肝移植相關知識培訓。按照病人入院先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M25 名及觀察組25 名，兩組照顧者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已通過我院醫(yī)院倫理委員會審查，獲得病人及家屬的知情同意。

表1 兩組照顧者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 按照優(yōu)質(zhì)護理服務要求，由責任護士在病人轉(zhuǎn)出ICU 前1 d 通知照顧者轉(zhuǎn)出時間，收集病人的各項信息，轉(zhuǎn)出當日與ICU 護士、醫(yī)生完成病人各項治療及護理問題的床頭、書面交接；完成轉(zhuǎn)出交接程序后，由責任護士介紹病房環(huán)境，講解肝移植術后相關檢查和治療、護理等注意事項，發(fā)放肝移植術后健康教育手冊，以便病人及照顧者參考學習，使其消除緊張情緒和陌生感，積極配合醫(yī)療、護理工作。

1.2.2 觀察組 實施基于BCW 理論的干預措施。

1.2.2.1 成立干預小組 由肝移植副主任醫(yī)師1 名、肝移植?？谱o士2 名、重癥監(jiān)護專科護士2 名、護理組長2 名、心理咨詢師和營養(yǎng)師各1 名組建多?？茀f(xié)作小組，肝移植副主任醫(yī)師負責協(xié)助納入病人及照顧者標準的建立，?？谱o士、心理咨詢師、營養(yǎng)師等具體負責查閱文獻、收集肝移植照顧者的需求，協(xié)助制定安全轉(zhuǎn)運流程，健康教育方案、護理技能培訓等，肝移植專科護士及護理組長負責責任護士的培訓、護理干預、隨訪等全過程。由護理部邀請3 名護理專家對制定的干預方案提出意見及建議，并進行整改，確立方案后組織干預小組成員進行統(tǒng)一的培訓及指導，確保標準流程的實施，組建名為“肝友之家”的微信群，作為與照顧者進行交流的平臺，病人入院后進行住院期間肝移植相關信息的推送、肝友會同伴教育小組溝通園地等。

1.2.2.2 干預方案的實施 ①動機的形成。采用動機訪談的形式，了解照顧者在肝移植受者轉(zhuǎn)出ICU 前后的心理體驗及需求。訪談提綱包括：移植后即將從ICU 轉(zhuǎn)到普通病房，您有哪些感受？您認為從ICU 轉(zhuǎn)到普通病房需要做什么準備？對于其從ICU 轉(zhuǎn)到普通病房，您的顧慮及擔憂是什么？您目前主要面對的問題是什么？遇到緊急事件時，您希望醫(yī)護人員怎樣幫助您？并用家屬遷移應激量表、家屬照顧能力評估照顧者遷移應激水平、照顧能力，根據(jù)照顧者出現(xiàn)的對病情轉(zhuǎn)歸、術后轉(zhuǎn)運、知識及技能的缺乏引起的擔心和焦慮等不良情緒，指導照顧者掃描二維碼加入“八一肝友之家”微信群，及時與其建立聯(lián)系，鼓勵照顧者表達內(nèi)心感受，根據(jù)其需求，小組成員及時告知病人恢復進程，轉(zhuǎn)出ICU 的具體時間。利用說服、激勵等干預功能，消除照顧者對肝移植受者術后恢復及轉(zhuǎn)運的不確定感，降低其遷移應激水平，通過自我激勵，最終實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，形成積極照顧病人的動機。②能力的形成。利用教育、培訓等干預功能，在肝移植受者術后轉(zhuǎn)入ICU 病情平穩(wěn)后至轉(zhuǎn)入普通病房前的過渡期進行培訓；每日下午在微信群發(fā)布肝移植后健康教育及培訓通知。培訓內(nèi)容：肝移植術后用物準備、護理要點、住院生活日程等健康教育處方，肝移植術后預防感染、正確服藥、合理飲食、管道注意事項、疼痛控制、血糖監(jiān)測、免疫抑制劑的不良反應及遇到緊急情況向醫(yī)務人員匯報的健康小視頻。培訓形式：采用微信推送結(jié)合一對一的個體化健康教育方式，由小組成員幫助照顧者評估家庭資源，對照顧者提出的困惑予以解答，使其積極適應角色轉(zhuǎn)變，提高照顧者的知識水平及照護能力。③機會的創(chuàng)造。利用環(huán)境、建模等方式，轉(zhuǎn)出ICU前1 d 帶領照顧者參觀普通病房的具體環(huán)境，介紹轉(zhuǎn)入后的具體房間、責任護士、責任醫(yī)生等。利用病人安全轉(zhuǎn)運交接流程圖，解釋肝移植病人術后轉(zhuǎn)運的過程，創(chuàng)造機會讓照顧者與同伴進行交流。并鼓勵其加入肝友會，由肝友會的志愿者對其進行訪視，分享成功經(jīng)驗及心路歷程，幫助照顧者積極尋求社會支持及獲取院外可利用資源。

1.3 評價指標

1.3.1 家屬遷移應激量表（Family Relocation Stress Scale，F(xiàn)RSS） 該量表由Hyunsoo 等[12]研制，2018 年趙靜等[13]修訂形成中文版，該量表包括17 個條目、3 個維度，從非常同意到非常不同意進行5 級評分，分數(shù)越高說明家屬遷移應激水平越高。該量表的內(nèi)容效度為0.96，Cronbach's α 系數(shù)為0.845。

1.3.2 家屬照顧能力量表（Family Caregiver Task Inventory，F(xiàn)CTI） 該量表由Clark 和Rakowski 編制，Lee 等[14]修訂中文版家屬照顧能力量表，包括25 個條目、5 個維度，“從不困難”計0 分、“困難”計1 分、“很困難”計2 分，量表總分為0～50 分，得分越高表明照顧能力越差。該量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.867。

1.4 調(diào)查方法 由調(diào)查員用標準的指導用語說明本研究的目的、意義等，在病人移植術后轉(zhuǎn)出ICU 前48 h內(nèi)（干預前），由調(diào)查員發(fā)放問卷，并指導病人及照顧者填寫問卷，完成后當場收回。轉(zhuǎn)出ICU 后48 h 內(nèi)（干預后）再次發(fā)放，完成后當場收回，回收率為100%

1.5 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。定性資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組照顧者遷移應激量表得分比較（見表2）

表2 兩組照顧者遷移應激量表得分比較（±s）單位：分

表2 兩組照顧者遷移應激量表得分比較（±s）單位：分

時間干預前人數(shù)25 25干預后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 25 25對病人病情的認識10.48±2.77 11.88±3.12—1.741 0.094 19.88±2.52 15.36±2.59 6.327＜0.001對ICU 轉(zhuǎn)出的焦慮9.00±2.84 7.88±2.37 1.776 0.088 17.88±2.57 13.28±1.51 8.262＜0.001對治療條件和病房環(huán)境的認識4.68±2.46 6.16±3.87—1.830 0.080 20.24±3.50 10.76±1.92 10.919＜0.001總分23.76±4.71 25.04±4.97—1.064 0.298 58.00±4.87 39.40±3.13 15.989＜0.001

2.2 兩組照顧者照顧能力量表得分比較（見表3）

表3 兩組照顧者照顧能力量表得分比較（±s）單位：分

表3 兩組照顧者照顧能力量表得分比較（±s）單位：分

時間干預前人數(shù)25 25干預后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 25 25適應照顧角色8.56±1.23 8.04±1.14 1.641 0.114 7.92±1.82 4.52±1.12 8.779＜0.001應變及提供協(xié)助7.56±1.21 7.92±0.92—1.333 0.195 7.56±2.27 5.28±1.21 4.296＜0.001處理個人情緒6.52±1.71 7.36±1.93—1.868 0.074 5.76±1.74 3.68±1.49 3.717 0.001調(diào)整個人生活及需求5.92±1.11 6.52±0.87—1.757 0.092 5.12±0.78 4.08±1.22 3.318 0.003評估家人及社區(qū)資源7.44±1.36 7.00±1.29 1.792 0.086 7.40±1.29 4.68±1.18 7.494＜0.001總分36.00±2.84 36.84±3.43—1.095 0.285 33.40±4.88 22.68±2.91 9.469＜0.001

3 討論

3.1 基于BCW 理論的護理干預能降低肝移植照顧者的遷移應激水平 本研究中病人從ICU 轉(zhuǎn)出后，兩組照顧者的遷移應激量表得分均有升高，但觀察組照顧者遷移應激水平低于對照組，究其原因為：①照顧者擔憂病人病情轉(zhuǎn)歸，不了解移植術后轉(zhuǎn)運流程、術后注意事項，缺乏照顧移植術后病人的知識和技能，存在擔心和焦慮情緒；②病人轉(zhuǎn)至普通病房后環(huán)境改變、醫(yī)護人員的關注度下降，照顧負擔加重[11，15]。BCW 理論是設計干預方案比較完善的理論，在改善病人的負性情緒方面具有良好的效果[16]。因此，本研究基于BCW 理論利用多?？茀f(xié)作設計干預方案，通過針對個體進行評估、指導和教育，準確掌握照顧者心理動態(tài)和內(nèi)心需求，調(diào)動照顧者的積極情緒，鼓勵其適應現(xiàn)狀和完成角色轉(zhuǎn)變，形成正確照顧病人的動機，通過交接流程圖、肝移植健康手冊等書面信息進行教育、培訓，使照顧者了解肝移植術后的轉(zhuǎn)運及護理，減輕對治療環(huán)境的陌生感；通過微信平臺、同伴教育活動為其設立榜樣，增強社會支持，減輕或消除照顧者對病人病情、病房環(huán)境以及治療的不確定性和不可預見性，降低其遷移應激水平，緩解緊張心理，為進一步提高病人家屬的照護能力奠定基礎。與周松等[4]與病人家屬充分溝通、有效健康教育可降低家屬遷移應激水平的研究結(jié)果一致。

3.2 基于BCW 理論的護理干預能提高照顧者的照顧能力 本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組照顧者的照顧能力明顯高于對照組。照顧病人不僅需要掌握相關的疾病理論知識，還需要具備處理和應對各種護理問題的操作技能[17]，本組照顧者在適應照顧角色、處理個人情緒、應變及提供協(xié)助等方面均優(yōu)于對照組。研究表明，BCW 理論模式能提高病人及家屬的自我效能[18]，在肝移植受者轉(zhuǎn)出ICU 轉(zhuǎn)入普通病房的過渡期，通過激勵、教育、培訓等方式強化照顧者護理知識和能力，避免照顧者情緒不穩(wěn)、照顧技能欠缺造成的醫(yī)患溝通不良，幫助照顧者盡快適應角色，積極調(diào)整生活狀態(tài)，以滿足病人需要。教會病人緊急事件的處置，信息化平臺的應用、同伴的幫助等，對提高照顧者自我效能，加強社會支持，促進病人術后快速康復，具有積極的意義。

4 小結(jié)

本研究通過BCW 理論設計干預措施，從能力、機會和動機3 個方面出發(fā)，以九大干預功能的作用及反作用促進了照顧者行為改變，降低了照顧者的遷移應激水平，提高了照顧能力，對增進病人健康、構(gòu)建和諧護患關系有重要意義。本研究僅對我院肝移植中心移植病人家屬的照顧現(xiàn)狀進行了研究，存在地域局限，且樣本量較小，研究結(jié)果尚有待多中心、大規(guī)模的研究進一步證實。