NNN-鏈接在腦卒中后吞咽功能受損病人護(hù)理中的應(yīng)用效果

李媛媛，楊 輝，曹慧麗，李琳波，何興月

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

NANDA-NOC-NIC 鏈接（NNN-鏈接）是美國護(hù)理學(xué)會（ANA）認(rèn)可的12 種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言中應(yīng)用最廣泛的語言[1]，其整合護(hù)理問題、結(jié)局、措施形成完整的理論框架[2]。NNN-鏈接已應(yīng)用于糖尿病[3]、慢性阻塞性肺疾病（COPD）[4]、心臟病[5]、尿失禁[6]、骨科疾病[7]等病人中，表明它能夠規(guī)范臨床護(hù)理程序，提高護(hù)理質(zhì)量，幫助病人實現(xiàn)最優(yōu)結(jié)局。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，腦卒中現(xiàn)已成為全球第2 位致死疾病[8]，是中國成年人群中致死、致殘的第一大病因[9]。而吞咽受損是腦卒中病人最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為51%～78%[10]，可以引發(fā)誤吸、嗆咳甚至吸入性肺炎等，嚴(yán)重威脅腦卒中病人的預(yù)后和生存質(zhì)量[11]。護(hù)士作為腦卒中病人最直接的照顧者，對其進(jìn)行早期吞咽功能的篩查評估、積極干預(yù)能夠協(xié)助病人改善吞咽功能，有利于疾病康復(fù)[12]。目前，關(guān)于腦卒中后吞咽功能受損的研究集中于安全進(jìn)食和分級護(hù)理[13-14]，對護(hù)士護(hù)理能力的研究相對較少。因此，本研究旨在探索NNN-鏈接提高護(hù)士護(hù)理腦卒中后吞咽功能受損病人的能力，以期培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維，提高護(hù)理能力，進(jìn)而改善病人吞咽功能，促進(jìn)病人早期康復(fù)。

1 對象與方法

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予對照組干預(yù)的護(hù)理人員接受科室常規(guī)培訓(xùn)教育，對病人實施病房常規(guī)護(hù)理措施。護(hù)士根據(jù)病人吞咽受損的程度進(jìn)行安全進(jìn)食指導(dǎo)，包括進(jìn)食環(huán)境的準(zhǔn)備，擺放安全吞咽的體位， 適宜的進(jìn)食量及食物性狀， 嚴(yán)格控制進(jìn)食速度、一口量的大小等。對病人實施口腔護(hù)理，保持口腔清潔。輔助病人針對性進(jìn)行口腔周圍肌肉訓(xùn)練、腭咽閉合訓(xùn)練、頸部放松訓(xùn)練、呼吸和咳嗽訓(xùn)練等，訓(xùn)練時間視病人病情而定，一般為10～20 min。指導(dǎo)陪護(hù)人員有效去除病人咽部殘留物、預(yù)防誤吸的對策、發(fā)生誤吸的識別和緊急處理辦法。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實施“吞咽受損”NNN-鏈接的護(hù)理方案。

1.2.2.1 護(hù)理診斷 鏈接的護(hù)理結(jié)局為“吞咽狀態(tài)”，結(jié)合臨床實際情況增加洼田飲水試驗等級二者共同作為結(jié)局指標(biāo)評價。

1.2.2.2 護(hù)理結(jié)局 參考《護(hù)理措施分類》（第5 版）和《護(hù)理診斷、結(jié)局與措施》（第2 版），結(jié)合預(yù)設(shè)的結(jié)局目標(biāo)，確定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施13 條，涉及5 個領(lǐng)域、9 個類別。主要的護(hù)理措施包括聯(lián)合康復(fù)師每周至少3 次吞咽治療；指導(dǎo)病人進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練；可以經(jīng)口進(jìn)食的病人，改良食物性狀，降低吞咽難度；腸道管喂的病人，遵循臨床操作技術(shù)規(guī)范進(jìn)行護(hù)理；及時進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰預(yù)防誤吸；注重心理護(hù)理，對病人進(jìn)行正向情緒支持，減輕焦慮。

1.2.2.3 干預(yù)實施 為了保證研究結(jié)果的有效性和可靠性，干預(yù)組護(hù)士統(tǒng)一接受為期1 個月共計4 次、每次2 h 的NNN-鏈接護(hù)理專家的培訓(xùn)指導(dǎo)，內(nèi)容包括NNN-鏈接的基本知識、臨床應(yīng)用流程以及干預(yù)方案的實施步驟，其中關(guān)鍵是干預(yù)過程中護(hù)理結(jié)局的準(zhǔn)確測評及合理選擇護(hù)理措施。培訓(xùn)結(jié)束后予以考核，成績合格者進(jìn)入干預(yù)方案的實施階段。①入院評估：入院當(dāng)天，護(hù)士根據(jù)護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，評估有“吞咽受損”護(hù)理診斷的腦卒中病人。②使用“吞咽受損”診斷鏈接的結(jié)局指標(biāo)，評價入院時病人的健康狀態(tài)，即干預(yù)前護(hù)理結(jié)局評分。③住院期間，護(hù)士在“吞咽狀態(tài)”結(jié)局所鏈接的護(hù)理措施中選擇適合病人的措施，于每周二、周四、周六下午在床旁進(jìn)行干預(yù)，每次20～30 min。④出院前1 d，測量干預(yù)后的護(hù)理結(jié)局評分，評價護(hù)理效果。

1.3 評價指標(biāo) ①護(hù)士腦卒中后吞咽功能受損相關(guān)知識的考卷得分。培訓(xùn)后分別對兩組護(hù)士進(jìn)行考核，知識考卷包括：選擇題10 道，每道3 分；填空題10 道，共15空，每空2分；簡答題4道，每道10分，總分為100分，得分越高，表明護(hù)士知識掌握程度越好。②病人吞咽功能改善狀況。干預(yù)前后分別行洼田飲水試驗評價病人吞咽功能及改善狀況。治愈：吞咽受損消失，洼田飲水試驗評定I 級；顯效：吞咽受損明顯改善，洼田飲水試驗評定提高2 個級別；有效：吞咽受損改善，洼田飲水試驗提高1 個級別；無效：吞咽功能未改善，洼田飲水試驗評定無變化?？傆行剩剑ㄖ斡@效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③“吞咽狀態(tài)”護(hù)理結(jié)局?！巴萄薁顟B(tài)”護(hù)理結(jié)局量表[17]經(jīng)課題組修訂，干預(yù)前后使用量表共16 個指標(biāo)進(jìn)行評價，每個指標(biāo)按Likert 5 級評分法，1～5 分分別表示極度受損、重度受損、中度受損、輕度受損和沒有受損。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.961，分半信度為0.918，效度為0.94。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較行t檢驗；等級資料用例數(shù)及百分比（%）表示，兩組比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 ①病人情況：研究過程中，干預(yù)組1 例病情惡化，1 例中途退出而脫落；對照組1 例自動離院而脫落。最終干預(yù)組57 例，對照組58 例完成研究。干預(yù)組：男38 例，女19 例；年齡43～86（65.23±11.79）歲；腦梗死54 例，腦出血3 例。對照組：男37 例，女21 例；年齡45～87（66.71±9.72）歲；腦梗死48 例，腦出血10 例，兩組病人的性別、年齡、病程、卒中類型、合并癥等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。②護(hù)士情況：干預(yù)組護(hù)士年齡25～41（32.16±5.22）歲；學(xué)歷為碩士研究生2 人，本科6 人。對照組護(hù)士年齡27～40（31.75±4.27）歲；學(xué)歷為碩士研究生1 人，本科7 人。兩組護(hù)士年齡、學(xué)歷等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組護(hù)士腦卒中后吞咽功能受損相關(guān)知識得分比較（見表1）

表1 兩組護(hù)士腦卒中后吞咽功能受損相關(guān)知識得分比較（x）單位：分

2.3 兩組病人吞咽功能改善效果比較（見表2）

表2 干預(yù)后兩組病人吞咽功能改善效果比較

2.4 兩組病人干預(yù)前后吞咽狀態(tài)護(hù)理結(jié)局量表得分比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后吞咽狀態(tài)護(hù)理結(jié)局量表得分比較（x±s）單位：分

3 討論

3.1 NNN-鏈接的應(yīng)用能夠提高護(hù)士護(hù)理腦卒中后吞咽功能受損病人的能力 本研究中干預(yù)組護(hù)士疾病相關(guān)知識考卷得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這表明經(jīng)過專門的培訓(xùn)后護(hù)士對疾病知識的掌握程度提高。有學(xué)者在西班牙的一家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為病人制訂個性化護(hù)理計劃，指出護(hù)士在工作能力、知識以及總體滿意度等方面取得了良好的效果[18]，與本研究結(jié)果相符。護(hù)士對病人的疾病相關(guān)知識有所了解，能夠與病人分享和解釋這些知識的能力對改善病人結(jié)局及提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要[19]。國內(nèi)外對于評價教育培訓(xùn)的效果尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀、有效的評估工具，此次研究使用自制的知識問卷直觀反映兩組護(hù)士的知識掌握情況，同時也可以體現(xiàn)出教育實踐的效果。通過考核量化護(hù)士知識掌握水平，使護(hù)士意識到知識的重要性，以便在病人住院期間，積極合理運用醫(yī)院的健康資源，主動學(xué)習(xí)掌握疾病相關(guān)的知識與技能，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

目前，護(hù)士已接受了較多的培訓(xùn)，然而在準(zhǔn)確陳述護(hù)理診斷和選擇適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施方面仍存在一些不足。本研究應(yīng)用NNN-鏈接幫助護(hù)士正確使用護(hù)理診斷，為制定全面系統(tǒng)的護(hù)理計劃提供參考，培養(yǎng)了護(hù)士的臨床思維，有助于提高護(hù)士的護(hù)理能力。Gencbas等[6]對居住在5 家養(yǎng)老院中的62 例尿失禁老年婦女開展了一項隨機(jī)對照試驗，共使用44 條NNN-鏈接對其進(jìn)行護(hù)理，得出NNN-鏈接的使用提高了護(hù)理過程中的有效決策和批判性思維，這與本研究結(jié)論一致。研究指出，基于NNN-鏈接的干預(yù)提高了護(hù)士對護(hù)理診斷的使用頻率，正確制定和個性化定義特征方面的技能，護(hù)理文書書寫質(zhì)量提高，護(hù)士工作成就感增強(qiáng)[20-22]。NNN-鏈接的培訓(xùn)應(yīng)側(cè)重于對病人的體征、癥狀和護(hù)理診斷病因的識別，注重提高診斷推理的準(zhǔn)確性[23]。同時，護(hù)理診斷的定義特征和風(fēng)險因素都包括在培訓(xùn)中，以幫助護(hù)士選擇適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，確定短期、中期和長期結(jié)果。這是由于NNN 系統(tǒng)的3 個組成部分都是相互關(guān)聯(lián)的，不恰當(dāng)?shù)厥褂闷渲幸徊?，可能?dǎo)致整個系統(tǒng)的使用不準(zhǔn)確。其次，使用標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語言，明確并測量病人的結(jié)局轉(zhuǎn)歸、評價護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和效益、量化護(hù)理服務(wù)的貢獻(xiàn)，使護(hù)理專業(yè)在參與多學(xué)科協(xié)作中能夠清晰發(fā)表其獨有的觀點。

3.2 “吞咽功能受損”的NNN-鏈接可以改善腦卒中后吞咽受損病人的吞咽功能 吞咽是人體最基本的生理反射，腦卒中后吞咽功能受損的發(fā)生率高、危害嚴(yán)重。研究表明，吞咽功能受損使腦卒中病人面臨更高的腦卒中相關(guān)性肺炎、殘疾和死亡的風(fēng)險[24]。本研究吞咽功能評價采用洼田飲水試驗等級和“吞咽狀態(tài)”結(jié)局量表。干預(yù)后經(jīng)洼田飲水試驗評估，兩組病人的吞咽功能均有改善，干預(yù)組吞咽功能改善總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時，干預(yù)后兩組病人“吞咽狀態(tài)”護(hù)理結(jié)局量表評分均有所提升，干預(yù)組得分的漲幅大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示NNN-鏈接可以改善病人的吞咽功能，促進(jìn)病人康復(fù)。高繼先[25]選取300 例住院腦卒中偏癱病人，按照入院順序分為兩組，對照組予以常規(guī)護(hù)理，觀察組以NNN-鏈接為指導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后觀察組“吞咽狀態(tài)”結(jié)局量表得分高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出現(xiàn)這種差異的原因可能是由于該研究側(cè)重于對病人肢體功能的干預(yù)，注重運動功能的康復(fù)，加強(qiáng)預(yù)防跌倒的宣教，對“吞咽狀態(tài)”未給予足夠重視。

本研究重點干預(yù)病人吞咽功能，結(jié)合病人實際情況和需求制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施，包括針對性吞咽治療和肌肉訓(xùn)練、有效的呼吸道管理、多渠道營養(yǎng)支持以及心理護(hù)理，病人吞咽狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。研究指出，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組能力較強(qiáng)，大多數(shù)病人經(jīng)科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練即可促進(jìn)功能改善，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的這一特質(zhì)為腦卒中病人吞咽功能的好轉(zhuǎn)提供了可能[26]。本研究通過系統(tǒng)、規(guī)范的NNN-鏈接的康復(fù)護(hù)理促進(jìn)了病人吞咽功能的改善，但其改善的根本原因與病人的腦梗部位、病情輕重、治療方式以及護(hù)理模式之間的關(guān)系尚不明確，有待進(jìn)一步開展大樣本、多中心的研究進(jìn)行驗證。

4 小結(jié)

NNN-鏈接提高了護(hù)士的知識掌握程度，培養(yǎng)了護(hù)士的臨床批判性思維，增強(qiáng)了護(hù)士護(hù)理腦卒中后吞咽功能受損病人的吞咽能力。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言的使用可以促進(jìn)護(hù)理學(xué)科文化的廣泛傳播和病人護(hù)理質(zhì)量的顯著提高，進(jìn)一步改善護(hù)士和其他衛(wèi)生專業(yè)人員之間的溝通。此外，護(hù)士護(hù)理能力提高有利于協(xié)助病人改善吞咽功能，積極促進(jìn)病人康復(fù)。