早期積極心理干預(yù)對(duì)分化型甲狀腺癌131I治療病人負(fù)性情緒和癌因性疲乏的影響

秦曉紅，楊素云，李忻蓉，辛笛諾，施冰梓

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

目前，全球甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加，據(jù)2020年統(tǒng)計(jì)，全球甲狀腺癌的病例達(dá)58.6 萬例，發(fā)病率居第9 位[1]。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC)占所有甲狀腺癌的95%以上[2]。DTC 標(biāo)準(zhǔn)管理包括手術(shù)切除治療＋放射性碘治療＋促甲狀腺激素抑制治療[3]。由于大多DTC 細(xì)胞保留鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體（Na＋/I—symporter，NIS）的表達(dá)，具有攝碘能力。因此，放射性131I 在清除殘留甲狀腺癌灶以及阻止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶等方面發(fā)揮重要作用[4]。然而，短期的131I 治療導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降[5-7]。這可能與癌癥應(yīng)激、手術(shù)并發(fā)癥（頸部疼痛、交流受阻、低鈣血癥等）、激素中斷(疲乏、食欲下降、便秘、液體潴留和抑郁等)、治療副作用(頸部腫脹或疼痛、涎腺炎、惡心、嘔吐等）有關(guān)[8]，其中最主要的是癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）、抑郁和焦慮[9-12]。目前，臨床重點(diǎn)關(guān)注131I 治療期間病人癥狀的管理[13-15]，而對(duì)于住院前（激素中斷期）病人負(fù)性情緒和癥狀的研究較少，同時(shí)忽視了131I治療病人積極功能的探索。積極心理干預(yù)（positive psychological intervention，PPI）是基于積極功能的研究，旨在增加積極情緒、認(rèn)知和行為[16]。本研究通過對(duì)DTC 術(shù)后131I 治療病人住院前激素中斷期和住院服碘治療期進(jìn)行積極心理干預(yù)，探索其對(duì)病人抑郁、焦慮、CRF 的影響，從而為核醫(yī)學(xué)科131I 治療病人心理干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為單盲類試驗(yàn)研究。采用便利抽樣法選取2020 年9 月—2021 年1 月在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科分化型甲狀腺癌術(shù)后擬行131I 治療的病人80 例。根據(jù)兩樣本均數(shù)比較樣本量的計(jì)算公式：N1＝N2＝2[σ(tα/2＋tβ)/(μ1－μ2)]2，?、耦愬e(cuò)誤概率雙側(cè)α＝0.05，Ⅱ類錯(cuò)誤概率β＝0.10，查表得t0.05/2＝1.96，t0.1＝1.282，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果顯示，樣本量需要最大的為焦慮量表：μ1－μ2＝3.65—1.73＝1.92，σ＝2.48，帶入公式分別算出樣本量為35，考慮在研究過程中10%～20% 的失訪率，確定最低樣本量為N1＝N2＝42。由于實(shí)際收集數(shù)據(jù)情況，最終確定樣本量為80 例，即N1=N2＝40 例。按照就診時(shí)間和131I 治療臨床路徑以周為單位進(jìn)行分組。為了防止沾染分別把每月第1周和第3 周的病人分為對(duì)照組，第2 周和第4 周的病人分為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲；②甲狀腺切除術(shù)后病理診斷為DTC[17]；③符合131I 治療的標(biāo)準(zhǔn)，且參與131I 臨床路徑治療；④無語言溝通障礙、能書寫表達(dá)，可以配合研究；⑤自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不知曉病情的病人；②認(rèn)知、功能障礙或精神疾病病史的病人；③合并軀體嚴(yán)重的心肺腦疾病病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間存在嚴(yán)重治療副反應(yīng)不能配合的病人；②治療期間自愿中斷治療的病人。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組從預(yù)約住院到出院對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括131I 治療知識(shí)和流程宣教、病人用藥指導(dǎo)、輻射防護(hù)指導(dǎo)以及常見不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法、復(fù)查和隨訪等。干預(yù)組究采用的早期積極心理干預(yù)方案是在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，參考牛津大學(xué)臨床心理學(xué)編制的《積極心理治療：臨床醫(yī)師手冊(cè)》[18]為方法學(xué)依據(jù)形成干預(yù)草案，通過臨床病人訪談、臨床核醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員訪談，結(jié)合心理學(xué)、核醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的專家咨詢進(jìn)行方案修訂，修訂后的方案進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，對(duì)干預(yù)組存在的問題進(jìn)行修改后形成了最終的干預(yù)方案。積極心理干預(yù)方案分兩個(gè)階段。第一階段是積極的生活體驗(yàn)（住院前激素中斷期），第1 次干預(yù)是在核醫(yī)學(xué)科評(píng)估室以面對(duì)面?zhèn)€體形式進(jìn)行干預(yù)；第2 次和第3 次干預(yù)是病人住院前激素中斷、低碘飲食期以微信和電話的形式進(jìn)行干預(yù)。第二階段是積極的治療體驗(yàn)（住院服碘治療期），第4 次干預(yù)是在入院時(shí)核醫(yī)學(xué)科評(píng)估室以面對(duì)面?zhèn)€體形式進(jìn)行干預(yù)；第5 次～第7 次干預(yù)是服碘隔離期在核醫(yī)學(xué)科病房以現(xiàn)場連線團(tuán)體方式進(jìn)行干預(yù)；第8 次干預(yù)是出院時(shí)與病人保持2 m 以上距離進(jìn)行面對(duì)面?zhèn)€體形式進(jìn)行干預(yù)。具體干預(yù)內(nèi)容見表1。

表1 積極心理學(xué)干預(yù)方案

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①病人健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）：該量表用于評(píng)估抑郁癥狀，由情感和軀體抑郁兩個(gè)維度。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分（分值0～3 分)，數(shù)值越高表示抑郁程度越高。中文版量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.79[19]。②廣泛性焦慮量表（GAD-7）：該量表是由Spitzer 等編制的用于評(píng)估焦慮癥狀。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分（分值0～3 分)，分?jǐn)?shù)越高說明焦慮程度越嚴(yán)重[20]，該量表中文版Cronbach's α系數(shù)為0.88[21]。③癌因性疲乏量表（Cancer Fatigue Scale， CFS）：該量表由Okuyama 等編制用來評(píng)價(jià)癌癥病人疲乏程度的自評(píng)量表，包含軀體疲乏、情感疲乏及認(rèn)知疲乏3 個(gè)維度。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分越高代表疲乏程度越嚴(yán)重，該量表中文版Cronbach's α 系數(shù)為0.88[22]。評(píng)分≥18 分可判定存在癌因性疲乏。④方案可行性和可接受性：可行性通過完成積極心理干預(yù)次數(shù)以及最后數(shù)據(jù)收集的病人比例來衡量。可接受性通過病人對(duì)每個(gè)積極心理干預(yù)練習(xí)完成的容易程度和有用程度的評(píng)分來衡量，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分越高代表越容易和越有用。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，兩組比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。多組別差異比較采用廣義線性混合模型分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 研究中1 例病人因碘療副反應(yīng)自愿退出，3 例病人因1 個(gè)月后失訪未填寫量表。共80 例病人完成本研究。兩組研究對(duì)象一般資料比較見表2。

表2 兩組研究對(duì)象一般資料比較

2.2 方案可行性和可接受性比較 總體而言，方案是可行和可接受的。干預(yù)組42 例病人中有40 例病人完成了資料收集。退出的原因與干預(yù)內(nèi)容無關(guān)。干預(yù)組病人平均完成積極心理干預(yù)練習(xí)7 次（87.5%）。病人對(duì)積極心理干預(yù)練習(xí)完成的容易程度評(píng)分為（3.6±1.2）分，有用程度評(píng)分為（3.2±1.3）分。

2.3 兩組病人抑郁、焦慮水平比較 本研究調(diào)查顯示，在131I 治療前有52.50% 的病人存在抑郁，有38.75%的病人存在焦慮。干預(yù)前兩組抑郁、焦慮水平得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩者具有可比性。干預(yù)結(jié)束時(shí)、干預(yù)后1個(gè)月兩組病人PHQ總分、情感抑郁維度、GAD-7總分分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而軀體抑郁得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。廣義線性混合模型結(jié)果顯示，兩組研究對(duì)象的PHQ 總分、情感抑郁、GAD-7 總分差異在時(shí)間效應(yīng)方面分組效應(yīng)以及交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組研究對(duì)象抑郁、焦慮不同時(shí)段的比較[M(P25，P75)]單位：分

表4 兩組病人抑郁、焦慮水平廣義線性混合模型分析

2.4 兩組病人癌因性疲乏水平比較 干預(yù)前82.5%的病人有在癌因性疲乏。干預(yù)結(jié)束時(shí)兩組總疲乏、情感疲乏得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而軀體疲乏和認(rèn)知疲乏得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后1 個(gè)月兩組研究對(duì)象的情感疲乏得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而總疲乏、軀體疲乏和認(rèn)知疲乏得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。兩組情感疲乏得分在時(shí)間效應(yīng)、分組效應(yīng)以及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），總疲乏、軀體疲乏和認(rèn)知疲乏得分在時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表5 兩組癌因性疲乏水平不同時(shí)段比較[M(P25，P75)]單位：分

表6 兩組癌因性疲乏水平廣義線性混合模型分析

3 討論

3.1 早期積極心理干預(yù)對(duì)病人抑郁、焦慮的影響 Agasi-Idenburg 等[23]證明抑郁、焦慮和癌因性疲乏為一個(gè)癥狀群。由于癥狀之間的相互作用，癥狀群可能會(huì)惡化病人的預(yù)后。同時(shí)，當(dāng)病人的抑郁、焦慮和癌因性疲乏有所改善時(shí)，病人其他方面的問題也可能有所改善。抑郁和焦慮是DTC 術(shù)后131I 治療病人最常見的不良情緒癥狀。本研究調(diào)查顯示，在131I 治療前有52.50%的病人存在抑郁，有38.75%的病人存在焦慮。這一結(jié)果略低于國內(nèi)宗書[24]所調(diào)查的甲狀腺癌131I 治療病人57.4%的抑郁發(fā)生率以及國內(nèi)夏歡等[25]調(diào)查的40.9%焦慮發(fā)生率。這可能與所選病例的年齡、文化程度等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，通過早期積極心理干預(yù)可以緩減DTC 術(shù)后131I 治療病人總抑郁、情感抑郁和焦慮水平。目前有關(guān)積極心理干預(yù)緩減臨床病人抑郁和焦慮的有效性已被論證[26-27]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)早期積極心理干預(yù)對(duì)病人的軀體抑郁的改善效果不顯著。分析原因可能與131I 治療相關(guān)癥狀導(dǎo)致住院期間病人的食欲、睡眠改變以及軀體乏力有關(guān)。

3.2 早期積極心理干預(yù)對(duì)病人癌因性疲乏的影響 癌因性疲乏是有關(guān)癌癥或癌癥治療引起的軀體、情感或認(rèn)知的一種痛苦、持續(xù)和主觀的疲勞感，且影響日常生活質(zhì)量[28]。在DTC 術(shù)后131I 治療的病人中極為常見，其中激素中斷是導(dǎo)致DTC 病人疲乏的主要原因。在本研究中，癌因性疲乏的發(fā)生率為82.50%。Karen 等[29]Meta 分析表明，心理干預(yù)（如正念減壓療法、認(rèn)知行為療法等）對(duì)減少癌癥治療期間和之后的癌因性疲乏是有效的。而Corbett 等[30]發(fā)現(xiàn)有關(guān)心理干預(yù)（如心理教育、正念、認(rèn)知或行為治療等）對(duì)癌因性疲乏的有效性需要進(jìn)一步去驗(yàn)證。相關(guān)研究表明，性格優(yōu)勢(shì)（如熱情、毅力和希望等）、積極情緒與病人疲乏程度呈負(fù)相關(guān)[31-32]，本研究結(jié)果表明早期積極心理干預(yù)能有效緩減DTC 病人的情感疲乏以及短期緩減病人的總疲乏。雖然對(duì)軀體疲乏、認(rèn)知疲乏的改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)后，干預(yù)組評(píng)分低于對(duì)照組?？傊?，早期積極心理干預(yù)可能是病人抵抗疲乏的保護(hù)因素。此外，隨著時(shí)間的推移總疲乏、情感疲乏、軀體疲乏、認(rèn)知疲乏降低。分析原因：131I 治療期短期的激素中斷導(dǎo)致瞬態(tài)甲狀腺功能減退是病人疲乏的最主要的誘因。而干預(yù)后1 個(gè)月隨著持續(xù)激素替代治療，血液檢測(cè)顯示甲狀腺功能恢復(fù)正常，有效緩減了病人的疲乏癥狀，從而導(dǎo)致兩組病人的疲乏顯著降低。

4 小結(jié)

早期積極心理干預(yù)可能是DTC 術(shù)后131I 治療病人負(fù)性情緒和癌因性疲乏的輔助選擇。但由于本研究的樣本量小，無法對(duì)協(xié)變量如年齡、性別和治療特征等進(jìn)行具體分析。且本研究只對(duì)1 個(gè)月復(fù)查的病人進(jìn)行隨訪，遠(yuǎn)期效果不明確。未來有待進(jìn)一步深入去研究。