運動想象療法聯(lián)合視覺反饋訓(xùn)練在腦卒中偏癱病人早期康復(fù)中的應(yīng)用

付 晨，李 薇，劉曉萱

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點[1]。腦卒中主要是指腦血管系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能障礙。大多數(shù)肢體功能障礙會導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生，如肩痛、吞咽障礙、壓瘡、肌肉攣縮、失用綜合征等，是由病人肢體擺放不當(dāng)所致，一定程度上影響病人的生活質(zhì)量。目前，改善病人偏癱肢體運動功能的康復(fù)護(hù)理方法中應(yīng)用較為廣泛的主要有功能性電刺激、神經(jīng)促通技術(shù)、平衡功能訓(xùn)練、下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練及日常生活活動能力訓(xùn)練等。然而這些療法多數(shù)要求病人行高強(qiáng)度訓(xùn)練，治療過程必須有治療師參與，并對病人進(jìn)行一對一的訓(xùn)練。這種高強(qiáng)度、長時間的訓(xùn)練使多數(shù)病人很難完成，從而影響病人肢體功能恢復(fù)。而運動想象療法是指為了提高運動功能而進(jìn)行的反復(fù)運動想象，沒有任何運動輸出，根據(jù)運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運動功能的目的[2]。同時運動想象療法不依賴于病人的殘存能力，又與病人的主動運動相關(guān)，成本較低，操作方便，安全有效，可提高病人的主觀能動性。視覺反饋訓(xùn)練基于鏡像神經(jīng)元(mirror neurons)的理論的康復(fù)療法[3-4]，鏡像神經(jīng)元是一類特殊的神經(jīng)元，在人類執(zhí)行某種動作時或當(dāng)觀察到其他同類執(zhí)行某種動作(如言語刺激)時被激活。分布于不同腦區(qū)的所有鏡像神經(jīng)元構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)。在神經(jīng)機(jī)制層面，視覺反饋訓(xùn)練通過鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活來促使大腦發(fā)生可塑性改變和功能重組，進(jìn)而促進(jìn)運動功能恢復(fù)。同時，目前改善腦卒中偏癱病人運動功能的康復(fù)護(hù)理新觀點為早期、綜合、全程。腦卒中病人在治療初期常優(yōu)先考慮救生和溶栓治療，而常常忽略康復(fù)訓(xùn)練[5]。有研究指出，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生[6]，從而降低致殘率，并能夠有效改善腦卒中病人肢體運動功能，提高其生活能力，因此康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早開始[7]。本研究將運動想象療法與視覺反饋訓(xùn)練作為一個整體，兩者相互影響，相互作用，運動想象療法是優(yōu)化康復(fù)的基礎(chǔ)，視覺反饋訓(xùn)練在此基礎(chǔ)上達(dá)到偏癱肢體康復(fù)的實際作用，旨在評估兩種方法聯(lián)合作用對腦卒中偏癱病人早期肢體運動功能恢復(fù)的優(yōu)化效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用連續(xù)定點方法，選取2017年8月—2019 年8 月在我院住院的160 例首發(fā)腦卒中偏癱病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 年全國第4 屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)頭顱CT 或MRI進(jìn)行確認(rèn)；②處于疾病穩(wěn)定期，病人意識清楚，無認(rèn)知功能、吞咽功能障礙；③存在肢體功能障礙；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分8～25 分，運動想象問卷（KVIQ）積分＞25 分；⑤家屬能夠協(xié)助病人進(jìn)行鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙、認(rèn)知障礙、老年癡呆癥病人；②先天肢體功能障礙；③重度營養(yǎng)不良；④嚴(yán)重心、肝、腎疾病病人；⑤納入后因腦卒中進(jìn)展無法配合的病人。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人及其家屬知情同意并簽署知情同意書。將160 例病人按統(tǒng)計軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表分為對照組（n＝80）和干預(yù)組(n＝80)，兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、偏癱部位、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較單位：例（%）

1.2 干預(yù)方法 對照組病人入院后進(jìn)行常規(guī)的腦卒中藥物治療、心理護(hù)理、預(yù)防性康復(fù)護(hù)理（正確體位，定時翻身，預(yù)防肌肉異常痙攣、關(guān)節(jié)僵直、壓瘡等）及常規(guī)的康復(fù)鍛煉。干預(yù)組病人在對照組的基礎(chǔ)上，由護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科康復(fù)小組對病人進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，由病房護(hù)士長、主管護(hù)士、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、心理科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生等組建腦卒中康復(fù)小組，護(hù)士長為組長。從腦卒中起病到起病后3 個月內(nèi)的康復(fù)即為早期康復(fù)。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的康復(fù)時間為：只要生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h 后即可開始[8-9]。本研究干預(yù)時間參照WHO 推薦時間，病人病情平穩(wěn)后進(jìn)行干預(yù)治療。經(jīng)查閱及參考近年來有關(guān)早期康復(fù)鍛煉、運動想象療法及視頻反饋訓(xùn)練等相關(guān)資料，并結(jié)合腦卒中病人實際臨床情況及條件，腦卒中康復(fù)小組通過頭腦風(fēng)暴法制訂針對腦卒中偏癱病人的優(yōu)化康復(fù)方案，共分為基礎(chǔ)支持、整體評估和優(yōu)化干預(yù)3 部分。

1.2.1 基礎(chǔ)支持 ①心理護(hù)理：腦卒中發(fā)病急、病情重，病人因突然不能自理，會應(yīng)激性地表現(xiàn)出對疾病的恐懼、緊張、焦慮情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動關(guān)心病人、尊重病人，溝通時態(tài)度溫柔可親，操作時動作輕柔，做好溫情護(hù)理，發(fā)現(xiàn)病人的進(jìn)步多予肯定表揚，鼓勵病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②皮膚管理：因腦卒中偏癱肢體神經(jīng)感知不靈敏、活動受限，易造成偏癱肢體出現(xiàn)壓瘡，加強(qiáng)病人的皮膚護(hù)理，保持床單位清潔，堅持定時翻身，使偏癱肢體處于功能位，受壓部位予康惠爾、

氣墊床、減壓墊等保護(hù)；每周通過防范壓瘡表進(jìn)行記錄，密切關(guān)注病人皮膚受壓情況，減輕病人不必要的痛苦。③健康教育：護(hù)士需用通俗易懂的語言認(rèn)真全面地給病人及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及轉(zhuǎn)歸等相關(guān)知識，并借助視頻、動畫、圖示、方言等方法加強(qiáng)理解，使病人掌握要點，不定時強(qiáng)化反饋，由淺入深、循序漸進(jìn)，不斷增強(qiáng)病人及家屬的信心，正確疾病的認(rèn)知對疾病的治療及偏癱肢體的恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用。④安全宣教：偏癱病人由于運動功能障礙平衡能力差，肢體活動不靈活，而易發(fā)生跌倒或墜床。首先在病人入院時進(jìn)行預(yù)防跌倒（或/和墜床）評估記錄，對于高危病人應(yīng)重點交班，加強(qiáng)巡視，床頭放置警示標(biāo)志，護(hù)士與家屬、陪同人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)安全意識，做到專人陪伴、雙側(cè)床擋保護(hù)、病人觸手可及呼叫器。在進(jìn)行鍛煉期間，保證光線充足、寬敞明亮，減少不必要的障礙物，地面干凈干燥。良好的安全保障是腦卒中偏癱病人康復(fù)過程中至關(guān)重要的因素。

1.2.2 整體評估 在基礎(chǔ)支持的前提下，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生通過NHISS 評分[10]及臨床指標(biāo)確定病人病情平穩(wěn)；40%的腦卒中病人運動想象會出現(xiàn)不同程度的下降，產(chǎn)生混亂的運動想象，康復(fù)科醫(yī)生需通過KVIQ[11]進(jìn)行運動想象能力的測評。同時保持充足的營養(yǎng)對偏癱病人肢體功能恢復(fù)也非常重要，當(dāng)腦卒中病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，容易降低機(jī)體的免疫力、增加多重感染的概率等，影響偏癱肢體功能的改善情況，從而影響腦卒中病人的預(yù)后。營養(yǎng)科醫(yī)生采用營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查表（NRS-2002）[12]進(jìn)行營養(yǎng)評估，NRS-2002 調(diào)查內(nèi)容基于近期體重減少量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和食物攝入情況、疾病嚴(yán)重程度3 個變量來評估，年齡作為一個獨立因素，高于70 歲則評分加1 分。當(dāng)NRS-2002 總評分≥3 分時即存在營養(yǎng)風(fēng)險，建議進(jìn)行評估，決定是否給予和給予何種營養(yǎng)支持。當(dāng)病人病情平穩(wěn)，NIHSS 評分為8～25 分、KVIQ 積分＞25 分，病人無營養(yǎng)風(fēng)險或給予營養(yǎng)支持能夠滿足機(jī)體需要，則在早期盡快開始優(yōu)化干預(yù)。

1.2.3 優(yōu)化干預(yù) 即在常規(guī)康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上，早期在運動想象療法和視覺反饋訓(xùn)練共同作用下進(jìn)行整體的干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練來達(dá)到優(yōu)化康復(fù)的效果，實現(xiàn)更快地恢復(fù)偏癱肢體的功能，以提高病人的生活質(zhì)量。通過制作二維碼小程序，安排專業(yè)模特示范以及用親切通俗的語言講解，配以音樂、文字、圖片、動畫、視頻錄像等形式，病人、家屬或陪同人員通過識別二維碼即可進(jìn)入腦卒中偏癱病人優(yōu)化康復(fù)鍛煉專區(qū)——運動想象療法、視頻反饋訓(xùn)練。

1.2.3.1 運動想象療法 結(jié)合國內(nèi)臨床實際和腦卒中偏癱病人的特點，本次組成的腦卒中康復(fù)專家小組對引導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行修訂，形成本次運動引導(dǎo)想象[13]。①引導(dǎo)語：均為標(biāo)準(zhǔn)普通話，語速緩慢、語調(diào)溫和，音量控制在40 dB（以病人舒適為主）。②時間控制：在胡永新等[14]的研究中每次訓(xùn)練持續(xù)時間為20 min，李橋軍[15]的研究持續(xù)10～15 min。本次運動想象療法整個過程共10 min，每天定時訓(xùn)練，每天1 次，每周6 次，周一至周六訓(xùn)練，周日休息調(diào)整狀態(tài)。由于腦卒中后病人存在一定的致殘情況，考慮病人的病情、年齡和注意力，持續(xù)治療的時間不宜過長，否則適得其反。③想象內(nèi)容：將輕音樂導(dǎo)入與畫面感引導(dǎo)相結(jié)合，增加病人畫面記憶感，提高想象運動的效果，此項小程序制作完成后經(jīng)過專家組測試、臨床預(yù)實驗和反復(fù)修訂調(diào)整，最后具體制定內(nèi)容見表2。

表2 運動想象療法內(nèi)容

以上運動想象內(nèi)容進(jìn)行分階段訓(xùn)練：前期，病人剛開始做運動想象療法時，先由護(hù)士引導(dǎo)病人進(jìn)行運動想象，讓病人熟悉運動想象療法的過程，使其能順利進(jìn)入到該療法的康復(fù)訓(xùn)練中。中期，病人基本熟悉運動想象療法的實施過程，在護(hù)士簡單引導(dǎo)下，由病人聽錄音進(jìn)行運動想象訓(xùn)練。后期，即出院后的延續(xù)訓(xùn)練，這時病人已經(jīng)非常熟悉該療法的實施，可以直接掃描二維碼識別小程序進(jìn)行運動想象。護(hù)士再次向病人及家屬說明該療法實施的要求和注意事項，保證病人出院后在家能順利進(jìn)行自我訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)每次訓(xùn)練后要做好記錄。

1.2.3.2 視頻反饋訓(xùn)練 為貼近腦卒中偏癱病人的臨床實際特點，選取年齡為65 歲的未出現(xiàn)腦卒中、無肢體功能障礙的老年男性進(jìn)行專業(yè)動作培訓(xùn)后錄制視頻，所有動作均由同一模特演示，視頻中的訓(xùn)練動作、動作時間等內(nèi)容經(jīng)過專家組初篩、討論調(diào)整、預(yù)試驗、臨床應(yīng)用等過程，具有較強(qiáng)的可行性、有效性、專業(yè)性。病人的視頻反饋訓(xùn)練在運動想象療法之后進(jìn)行，全程共30 min，每天1 次，每周6 次，周一至周六定時鍛煉，周日休息，居家鍛煉時需家屬陪同以保證病人安全。具體內(nèi)容見表3。

表3 視覺反饋訓(xùn)練內(nèi)容

1.3 評價指標(biāo) 腦卒中康復(fù)小組經(jīng)討論確定統(tǒng)一且具權(quán)威性的用于評估病人康復(fù)情況的評價指標(biāo)，包括Barthel 評分[16]、Fugl-Meyer 運動功能評定法（FMA）[17]、Berg 平衡量表[18]。主管護(hù)士經(jīng)專業(yè)評估培訓(xùn)后在病人入院、出院當(dāng)天采用上述量表進(jìn)行評估。出院4 周及出院8 周后病人于門診定期復(fù)查時由康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行評估及下一步指導(dǎo)，每次全程評估時間控制在15～20 min，所有評估內(nèi)容及相關(guān)資料均錄入卒中康復(fù)小組資料庫中，小組人員嚴(yán)格執(zhí)行病人保密制度，確保信息的安全性。

1.3.1 Barthel 指數(shù)評分 該評分是康復(fù)醫(yī)學(xué)界最常用的測評腦卒中病人日常生活能力的量表。內(nèi)容包含10 個項目：排便、排尿、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、運動、穿衣、洗澡及上下樓梯。每次測量用5～10 min，總分100 分。40 分以下表示大部分日常生活需要人照料或完全需要照料，41～60 分表示需要極大幫助完成日?；顒樱?1～99 分表示能獨立完成部分，但仍需要幫助；100 分表示能夠獨立完成各項日常活動。通過比較日常生活能力得分判斷病人早期生活自理情況，進(jìn)而間接說明恢復(fù)情況。

1.3.2 肢體功能評估 FMA 由運動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度及疼痛4 部分組成。主要用于測評癱瘓肢體的運動功能，總分100 分，分值越高，表示癱瘓肢體的功能越理想。Ⅰ級：＜50 分，表示運動障礙嚴(yán)重；Ⅱ級：50～84 分，表示運動障礙明顯；Ⅲ級：85～95 分，表示中度運動障礙；Ⅳ級：96～99 分，表示輕度運動障礙。該方法在進(jìn)行評定時不僅用時短，而且結(jié)果解釋確切，內(nèi)容詳盡，與病人日常生活的活動功能關(guān)系密切，能夠直觀反映病人的異常運動模式變化，在康復(fù)訓(xùn)練治療中應(yīng)用廣泛[17]。

1.3.3 Berg 平衡量表(Berg Balance Scales，BBS) 包括站起、坐下、獨立站立、起立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身1 周、雙足交替踏臺階、單腿站立等14 個項目，每項0～4 分，共56 分，得分越高表示平衡功能越好[18]。Weng 等[19]將BBS 應(yīng)用于中國人群進(jìn)行測試，越證明其Cronbach's α 系數(shù)為0.864，折半信度系數(shù)為0.915。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料用例數(shù)、百分比（%）描述，兩組比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，組內(nèi)比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后Barthel 指數(shù)比較（見表4）

表4 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后Barthel指數(shù)評分比較(±s)單位：分

表4 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后Barthel指數(shù)評分比較(±s)單位：分

注：F 時間＝1 150.347，P＜0.001；F 組間＝107.279，P＜0.001；F 交互＝49.031，P＜0.001。

組別干預(yù)組對照組t 值P例數(shù)80 80入院35.18±6.02 33.18±5.67 2.193＞0.05出院時48.88±6.93 42.06±5.78 6.660＜0.001出院4 周63.63±8.49 50.94±5.52 10.754＜0.001出院8 周77.94±10.36 60.31±5.76 12.790＜0.001

2.2 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后BBS 評分比較（見表5）

表5 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后BBS評分比較(±s)單位：分

表5 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后BBS評分比較(±s)單位：分

注：F 時間＝1 654.542，P＜0.001；F 組間＝173.781，P＜0.001；F 交互＝112.456，P＜0.001。

組別干預(yù)組對照組t 值P例數(shù)80 80入院16.61±2.45 15.15±2.18 1.506＞0.05出院時23.75±3.40 17.91±2.53 12.329＜0.001出院4 周29.68±4.15 21.74±3.04 13.801＜0.001出院8 周36.45±3.42 25.78±3.69 14.479＜0.001

2.3 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后上肢、下肢、整體FMA評分比較（見表6）

表6 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后上肢、下肢、整體FMA 比較(±s)單位：分

表6 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后上肢、下肢、整體FMA 比較(±s)單位：分

注：上肢，F(xiàn) 時間＝2 122.253，P＜0.001；F 組間＝65.504，P＜0.001；F 交互＝115.781，P＜0.001；下肢，F(xiàn) 時間＝546.679，P＜0.001；F 組間＝81.809，P＜0.001；F 交互＝21.710，P＜0.001；整體，F(xiàn) 時間＝1 691.742，P＜0.001；F 組間＝75.026，P＜0.001；F 交互＝88.650，P＜0.001。

部位上肢例數(shù)80 80下肢80 80整體組別干預(yù)組對照組t 值P干預(yù)組對照組t 值P干預(yù)組對照組t 值P 80 80入院34.60±4.11 36.74±4.25—3.249＞0.05 14.68±1.37 13.21±1.56 1.843＞0.05 50.81±4.96 49.81±5.50 1.546＞0.05出院時43.63±5.18 38.51±4.52 6.680＜0.001 16.58±1.59 14.48±1.59 7.825＜0.001 60.06±6.24 52.99±5.93 7.214＜0.001出院4 周51.05±5.93 43.14±4.95 9.036＜0.001 18.54±2.06 15.74±1.71 8.977＜0.001 69.34±7.46 58.85±6.38 9.124＜0.001出院8 周58.66±6.60 48.04±5.82 10.906＜0.001 21.04±2.79 17.53±1.71 9.186＜0.001 79.76±8.88 65.46±7.22 11.047＜0.001

3 討論

3.1 早期運用運動想象療法聯(lián)合視頻反饋訓(xùn)練顯著提高了腦卒中偏癱病人的日常生活能力，從而降低患肢致殘率 近年來，相關(guān)文獻(xiàn)報道，運動想象療法可促進(jìn)腦卒中運動功能的改善[20]。通過想象，能夠改善運動技巧形成過程中的協(xié)調(diào)模式，并給予肌肉額外的技能練習(xí)機(jī)會，從而有助于學(xué)會或完成活動[21]。這是基于腦卒中偏癱形成的不完全性癱瘓，若要產(chǎn)生隨意動作，也必須先有運動意念，然后才有肌肉收縮和肢體運動，康復(fù)的作用之一是反復(fù)強(qiáng)化這一從腦至肌群的正常運動模式，運動意念更有助于促進(jìn)這一正常運動反射弧的形成。早期應(yīng)用運動想象可以增強(qiáng)感覺信息的輸入，促進(jìn)潛伏通路及休眠突觸的活化，加速缺血半暗帶的再灌注及腦血流的改善，降低受損神經(jīng)功能的殘損程度，配合其他治療可提高康復(fù)效果，降低腦卒中的致殘率[22]。也有國外學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，基于鏡像神經(jīng)元的視覺反饋訓(xùn)練，有助于提高病人的日常生活能力和改善上肢功能、改良Ashworth 評分，從而證實鏡像神經(jīng)元在腦卒中后功能恢復(fù)方面的有效性[23]。越來越多的學(xué)者將鏡像療法結(jié)合其他療法(如運動想象訓(xùn)練、活動分析法)運用于臨床，證明鏡像治療結(jié)合其他療法不僅有利于改善腦卒中偏癱病人的上肢功能和日常生活能力，恢復(fù)其日常生活活動能力。而通過比較鏡像療法與常規(guī)作業(yè)訓(xùn)練對老年腦卒中病人偏癱肢體功能恢復(fù)的療效，也證實了在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和針灸治療的基礎(chǔ)上，鏡像療法比常規(guī)作業(yè)訓(xùn)練更能改善老年腦卒中病人的偏癱肢體功能和生活活動能力。但將兩者聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中偏癱病人的早期干預(yù)的研究目前還很少。本研究結(jié)果顯示，運動想象療法聯(lián)合視頻反饋訓(xùn)練方法在病人出院時、出院后4 周、出院后8 周的Barthel 指數(shù)均高于對照組，且呈上升趨勢，說明該研究有效改善了腦卒中偏癱病人的日常生活能力。

3.2 早期運用運動想象療法聯(lián)合視頻反饋訓(xùn)練有效增強(qiáng)了病人活動時的平衡能力，減少跌倒風(fēng)險 平衡能力是維持人體姿勢的基本能力，人體要保持平衡需要視覺、前庭系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、神經(jīng)中樞等的完好和相互作用。腦卒中病人因腦組織損傷經(jīng)常伴有多種感覺、神經(jīng)整合能力的喪失，易造成平衡能力的下降。有研究表明，運動想象療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對于平衡功能的恢復(fù)效果優(yōu)于單純進(jìn)行常規(guī)康復(fù)[24]。同時研究表明，視覺反饋平衡訓(xùn)練組腦卒中偏癱病人的穩(wěn)定度指數(shù)、前/后穩(wěn)定指數(shù)、中間/旁側(cè)穩(wěn)定指數(shù)均顯著高于常規(guī)康復(fù)組[25]。本研究在腦卒中偏癱病人早期進(jìn)行運動想象療法與視覺反饋訓(xùn)練相結(jié)合，結(jié)果顯示，病人在出院時、出院4 周及出院8 周后BBS 評分、FMA 評分都明顯高于對照組。有研究證實，平衡能力與下肢運動功能呈正相關(guān)，下肢運動功能恢復(fù)越好，平衡能力越高[26]。平衡能力的下降是造成跌倒的重要原因，與跌倒間存在著顯著聯(lián)系[27]。本研究兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用能夠有效提高腦卒中偏癱病人平衡能力的恢復(fù)效果，從而在一定程度上減少跌倒的風(fēng)險。

3.3 早期運用運動想象療法聯(lián)合視覺反饋訓(xùn)練對腦卒中偏癱病人的康復(fù)治療有明顯優(yōu)勢 運動想象療法具有治療成本低、不需要特殊的場地和設(shè)備、能積極調(diào)動病人主觀能動性等特點，逐漸受病人青睞，成為目前腦卒中康復(fù)研究的熱點。同時有研究表明，相對于傳統(tǒng)康復(fù)治療，視覺反饋訓(xùn)練其獨有的治療特點：①能超早期介入軟癱期；②對患側(cè)肢體的要求不高；③更好地調(diào)動病人的積極性、主動性，節(jié)省醫(yī)療資源；④符合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的要求[28]。本研究打破傳統(tǒng)腦卒中傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式，將運動想象療法與視頻反饋訓(xùn)練相結(jié)合，視覺反饋訓(xùn)練在運動想象療法之后進(jìn)行，通過運動想象療法促進(jìn)病人運動意念的形成并不斷加強(qiáng)，進(jìn)一步增強(qiáng)視覺反饋訓(xùn)練的效果，優(yōu)化干預(yù)使康復(fù)效果達(dá)到最佳，二者相輔相成。同時改變了單一、枯燥的被動式康復(fù)節(jié)奏，通過視頻反饋訓(xùn)練將康復(fù)鍛煉內(nèi)容可視化、自主化，鍛煉動作形象化、鍛煉形式多樣化，可以在視覺上直觀地提高病人主動訓(xùn)練的興趣；通過運動想象中適當(dāng)引入音樂，刺激想象，形象生動的動圖、簡單直接的畫面感以及有層次、有系統(tǒng)的理論知識模型為基礎(chǔ)對病人進(jìn)行偏癱患肢的早期功能鍛煉，病人患肢平衡能力、日常活動功能的恢復(fù)較前有明顯的提高，不僅增加了老年病人對早期功能鍛煉的敏感性和認(rèn)知性，同時更有利于提高病人自我健康管理水平，充分調(diào)動病人參與康復(fù)訓(xùn)練的主觀能動性，進(jìn)一步實現(xiàn)腦卒中康復(fù)目標(biāo)即綜合協(xié)調(diào)應(yīng)用各種方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使其殘存功能得以最大限度發(fā)揮，提高生存質(zhì)量，重返社會和家庭，對臨床的康復(fù)治療具有一定的指導(dǎo)意義。

4 小結(jié)

本研究重視把握早期康復(fù)時機(jī)的重要性，在病情平穩(wěn)后即對腦卒中偏癱病人實施運動想象療法和視頻反饋訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示，不僅提高病人患肢綜合功能水平，側(cè)面激勵病人主動參與鍛煉的積極性，而且一定程度上對預(yù)防跌倒墜床、預(yù)防下肢靜脈血栓、壓瘡等不良事件的發(fā)生起到防控作用，從而有效改善病人整體生活質(zhì)量。同時，在研究過程中也存在一些不足之處：在腦卒中康復(fù)治療中對于視覺反饋訓(xùn)練的研究仍偏少，對于具體的操作流程、適用時間等方面無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，會因個人條件等因素影響結(jié)果的偏差；同時，視頻反饋訓(xùn)練中的動作考慮到為緩沖早期病人的適應(yīng)能力，所以本研究設(shè)計的康復(fù)動作相對基礎(chǔ)，對于后期康復(fù)訓(xùn)練的難度升級還需進(jìn)一步研究。