基于智能手機(jī)APP 的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案在糖尿病前期病人中的應(yīng)用

韓 豆，王曉云

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西省人民醫(yī)院

糖尿病前期（prediabetic state）是一種血糖高于正常但低于糖尿病診斷閾值的狀態(tài)[1]，其中包括空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）、糖耐量減低（impaired glucose tolerance，IGT）以及兩者的混合狀態(tài)；IFG 指空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）在6.1～6.9 mmol/L，且不伴有IGT；IGT 為FPG＜7 mmol/L 且2 h 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）血糖濃度在7.8～11.1 mmol/L[2]。最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)人群糖調(diào)節(jié)受損（IGR）的患病率為35.7%[3]。糖尿病前期本身不是一種疾病，而是一種高危狀態(tài)，最終進(jìn)展為2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是74%[4]。運(yùn)動(dòng)可以改善糖尿病病人血糖控制[5]?！爸袊?guó)2 型糖尿病防治指南”[6]指出，IGR 人群可以通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)來(lái)防止糖尿病的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)是糖尿病前期管理的重要組成部分，也是預(yù)防糖尿病的主要支柱之一[7]。以往傳統(tǒng)的面對(duì)面運(yùn)動(dòng)干預(yù)不僅消耗大量的人力、物力，而且還會(huì)受到時(shí)間、地點(diǎn)的限制，使大多IGR人群不能得到專業(yè)的指導(dǎo)，有一定的局限性。隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展以及智能手機(jī)的普及，以智能手機(jī)APP 作為媒介的干預(yù)具有方便、經(jīng)濟(jì)、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，減少了傳統(tǒng)干預(yù)方式帶來(lái)的人力、時(shí)間和交通障礙，但仍然存在病人依從性差、難以堅(jiān)持等問(wèn)題。計(jì)劃行為理論（Theory of Planned Behavior，TPB）是一種應(yīng)用于健康行為領(lǐng)域的常用理論[8]，此理論能夠增強(qiáng)病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而影響其行為、態(tài)度、主觀行為規(guī)范和感知行為控制，從而解決病人不能長(zhǎng)期遵醫(yī)的行為。本研究結(jié)合計(jì)劃行為理論和智能手機(jī)APP 的特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)督，更好地促進(jìn)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2020 年6 月—9 月在太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院體檢中心或內(nèi)分泌門診診斷為糖尿病前期的120 例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織1999 年推薦的糖尿病前期人群診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡為18～65 歲，具有一定學(xué)習(xí)能力，使用智能手機(jī)，會(huì)操作微信；簽署知情同意書(shū)，自愿參加本研究，可定期隨訪，合作性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為糖尿病病人；存在精神疾病、溝通障礙和運(yùn)動(dòng)障礙；患有心、肝、腎等重要臟器疾病者；有嚴(yán)重的急慢性疾病者不能參加本研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將120 例研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各60 例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 發(fā)放糖尿病前期相關(guān)知識(shí)手冊(cè)及紙質(zhì)版運(yùn)動(dòng)日志，建立微信群，對(duì)病人進(jìn)行管理，定期在群里發(fā)送糖尿病前期知識(shí)、運(yùn)動(dòng)治療等內(nèi)容，每?jī)芍苓M(jìn)行電話隨訪1 次，了解病人的健康情況以及近期的運(yùn)動(dòng)情況，并告知其有問(wèn)題時(shí)及時(shí)來(lái)院就診，12 周結(jié)束時(shí)查看紙質(zhì)版運(yùn)動(dòng)日志。

1.2.2 試驗(yàn)組 首先由指導(dǎo)教師、研究者、康復(fù)醫(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士(具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn))組成運(yùn)動(dòng)干預(yù)小組。指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)各醫(yī)生、護(hù)士之間的協(xié)調(diào)工作；研究者主要負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的制定、實(shí)施以及資料的收集與分析；康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)在網(wǎng)上對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的監(jiān)督以及運(yùn)動(dòng)過(guò)程疑難問(wèn)題的解答；糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)課題的協(xié)調(diào)工作，并與研究者共同參與健康教育、運(yùn)動(dòng)干預(yù)以及隨訪工作。干預(yù)方案由課題組成員討論后形成，培訓(xùn)以視頻形式發(fā)送給病人，主要內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)的規(guī)范性、安全性和依從性培訓(xùn)。干預(yù)小組制定基于計(jì)劃行為理論的智能手機(jī)APP 的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案來(lái)促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.1 態(tài)度方面 研究者與病人初次見(jiàn)面時(shí)，發(fā)放彈力繩（美國(guó)Go Fit），向病人講解糖尿病前期的相關(guān)知識(shí)（如糖尿病前期是發(fā)展為糖尿病的一種危險(xiǎn)狀態(tài)，如果不加以控制，最終會(huì)進(jìn)展為糖尿病），并告知病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠預(yù)防糖尿病的發(fā)生，使病人了解糖尿病前期狀態(tài)以及運(yùn)動(dòng)對(duì)IGR 人群的影響，增強(qiáng)其對(duì)IGR 階段以及運(yùn)動(dòng)干預(yù)的認(rèn)識(shí)和態(tài)度。

1.2.2.2 主觀行為規(guī)范方面 研究人員會(huì)定期對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪，使病人感受到醫(yī)務(wù)人員對(duì)其的關(guān)心；向病人講解運(yùn)動(dòng)干預(yù)在糖尿病前期人群中的重要性以及運(yùn)動(dòng)干預(yù)的益處，鼓勵(lì)其和朋友、家人一起進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，使其感受到朋友、家人的支持，促進(jìn)病人的主觀規(guī)范。

1.2.2.3 知覺(jué)行為控制方面 定期在微信群中發(fā)送有關(guān)糖尿病前期知識(shí)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的指導(dǎo)內(nèi)容，告知其運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的注意事項(xiàng)，使其明確自我運(yùn)動(dòng)、自我管理的內(nèi)容，提高病人的自信心。

1.2.2.4 行為意向方面 對(duì)按時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的病人給予鼓勵(lì)，并鼓勵(lì)病人在微信群中發(fā)送自己運(yùn)動(dòng)的相關(guān)視頻，以便干預(yù)小組成員能對(duì)動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行及時(shí)的指導(dǎo)和強(qiáng)化干預(yù)。

1.2.2.5 行為方面 本研究共干預(yù)12 周，每周進(jìn)行3 次，每次持續(xù)60 min。包括準(zhǔn)備活動(dòng)5 min、主體活動(dòng)50 min（進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)，先進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)再進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)）、放松活動(dòng)5 min。①準(zhǔn)備活動(dòng)：簡(jiǎn)單的熱身運(yùn)動(dòng)，包括頭部運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、正側(cè)壓腿練習(xí)、原地踏步4 個(gè)動(dòng)作。②主體活動(dòng)：先進(jìn)行指定強(qiáng)度下的35 min 的有氧運(yùn)動(dòng)，如健步走、快跑、游泳等運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率，心率范圍＝（220—年齡）×（60%～80%）；再進(jìn)行15 min 的抗阻運(yùn)動(dòng)，使用彈力繩以病人60%～70%的單次最大負(fù)荷進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，主要練習(xí)上肢肌群和腿部肌群，動(dòng)作為站立下蹲、雙臂上舉，進(jìn)行3 組，每組10～15 次，組間休息1 min。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：病人根據(jù)自己的時(shí)間來(lái)調(diào)整自己的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，在餐后1 h 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：由低等強(qiáng)度逐漸過(guò)渡到中等強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)1～2 周進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，逐漸增加到中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，3～12 周進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以用“談話測(cè)試”來(lái)衡量，如果運(yùn)動(dòng)過(guò)程中可以唱歌或者吹口哨，證明是低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；如果一個(gè)人在活動(dòng)中可以說(shuō)話，但不能唱歌，此時(shí)的強(qiáng)度為中等強(qiáng)度；高強(qiáng)度的體力活動(dòng)，需要停止運(yùn)動(dòng)才能說(shuō)話。③放松活動(dòng)：活動(dòng)內(nèi)容同準(zhǔn)備活動(dòng)內(nèi)容。

1.2.2.6 智能手機(jī)APP 打卡 研究對(duì)象完成運(yùn)動(dòng)后，在智能手機(jī)APP 上進(jìn)行打卡，打卡內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目并保存打卡，之后病人可以在智能手機(jī)APP“我的”上找到運(yùn)動(dòng)打卡記錄，確定自己是否打卡以及自己的運(yùn)動(dòng)情況。鼓勵(lì)病人在微信群中發(fā)送自己運(yùn)動(dòng)的相關(guān)視頻，以便干預(yù)小組成員及時(shí)指導(dǎo)和強(qiáng)化干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①一般資料：內(nèi)容包括研究對(duì)象的性別、年齡、身高、體重、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療支付方式、糖尿病家族史等。②運(yùn)動(dòng)自我效能:采用運(yùn)動(dòng)自我效能問(wèn)卷測(cè)評(píng)，該問(wèn)卷包括6 個(gè)維度、18 個(gè)條目，每個(gè)條目的分值為1～5 分，總分為18～90 分，“根本沒(méi)信心”計(jì)1 分，“不太有信心”計(jì)2 分，“有些信心”計(jì)3 分，“很有信心”計(jì)4 分，“極有信心”計(jì)5 分，總分越高，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)效能越好。該問(wèn)卷的內(nèi)部一致性為0.80～0.82[9-10]。③糖代謝：兩組干預(yù)前、干預(yù)6 周后、干預(yù)12 周后的FPG、餐后2 h 血糖（2 hPG）；干預(yù)前、干預(yù)12 周后糖化血紅蛋白（HbA1c）。④脂代謝：干預(yù)前、干預(yù)12 周后的三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）。

1.4 倫理原則 本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。為保證公平性，研究結(jié)束后，征得病人同意后對(duì)照組會(huì)下載智能手機(jī)APP 并教會(huì)病人如何使用，并通過(guò)微信群對(duì)病人進(jìn)行管理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25,P75）]進(jìn)行描述，無(wú)序分類資料采用χ2檢驗(yàn)，有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)；各指標(biāo)在兩組間不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究期間，試驗(yàn)組失訪2 例，聯(lián)系方式變更1 例，出現(xiàn)意外情況1 例，最終納入58 例；對(duì)照組失訪5 例，主動(dòng)放棄2 例，出現(xiàn)意外3 例，最終納入55 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后2 hPG、FPG 值比較（見(jiàn)表2、表3）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)2 hPG 比較 單位：mmol/L

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)FPG 比較 單位：mmol/L

2.3 兩組干預(yù)前后HbA1c、TG、TC 比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組干預(yù)前后HbA1c、TG 和TC 比較

2.4 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)自我效能總分比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)自我效能總分比較[M（P25，P75）]單位：分

3 討論

3.1 基于計(jì)劃行為理論的智能手機(jī)APP 的運(yùn)動(dòng)干預(yù)的可行性和推廣性較好 基于計(jì)劃行為理論的智能手機(jī)APP 對(duì)IGR 人群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，效果顯著，表明干預(yù)方式在IGR 人群中的可行性和推廣性較好。第一，將計(jì)劃行為理論運(yùn)用于IGR 人群的運(yùn)動(dòng)干預(yù)中，理論與實(shí)踐相結(jié)合，理論指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐體現(xiàn)理論，提高IGR 人群對(duì)糖尿病前期的認(rèn)識(shí)?；诮】敌拍罾碚摰母深A(yù)措施也被證明是有效的[11]。有研究對(duì)IGR 人群進(jìn)行基于社會(huì)認(rèn)知理論的16 周運(yùn)動(dòng)干預(yù)后病人的FPG、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體重和舒張壓降低，表明基于理論的干預(yù)的有效性[12]。第二，運(yùn)用智能手機(jī)APP 的干預(yù)可增加病人的運(yùn)動(dòng)量，Verwey 等[13]研究驗(yàn)證了這一點(diǎn)。基于手機(jī)APP 的研究在飲食管理方面產(chǎn)生良好的效果[14]。李菁等[15]對(duì)IGR 人群的調(diào)查顯示，人們?cè)敢饨邮芫W(wǎng)絡(luò)健康干預(yù)，對(duì)基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)的可接受性強(qiáng)。一項(xiàng)對(duì)上海某社區(qū)的IGR 人群運(yùn)用微信對(duì)其進(jìn)行干預(yù)的結(jié)果表明，微信干預(yù)具有有效、可行、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)[16]。本研究使用的APP 具有監(jiān)測(cè)病人的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)以及本次運(yùn)動(dòng)所消耗熱量的功能，病人可以在打卡記錄中看到相關(guān)信息，研究者可以在后臺(tái)看到相關(guān)信息，從而起到督促病人運(yùn)動(dòng)的作用。第三，在一些特殊時(shí)期，所有人員需要減少外出活動(dòng)，基于計(jì)劃行為理論的智能手機(jī)APP 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式在這一特殊時(shí)期顯得尤為重要，病人可以和指導(dǎo)者線上互動(dòng)并得到監(jiān)督和支持，減少交叉感染的概率，同時(shí)達(dá)到了優(yōu)于傳統(tǒng)干預(yù)的形式和效果。

3.2 基于計(jì)劃行為理論的智能手機(jī)APP 的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效改善糖代謝水平 基于計(jì)劃行為理論的智能手機(jī)APP 的干預(yù)后，IGR 人群的糖脂代謝均出現(xiàn)不同程度的變化。干預(yù)12 周后，試驗(yàn)組FPG、2 hPG、HbA1c與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明此種干預(yù)方式可改善糖代謝水平。12 個(gè)月抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)IGR 人群糖代謝影響的研究結(jié)果顯示，IGR 人群的空腹血糖有所改善[17]。一項(xiàng)有關(guān)運(yùn)動(dòng)的Meta 分析結(jié)果表明基于短期的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，血糖得到控制[18]，均與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組干預(yù)6 周后FPG、2 hPG 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于前幾周的運(yùn)動(dòng)不足以改善血糖。麻曉君等[19]研究運(yùn)動(dòng)對(duì)IGR 人群血脂的影響，對(duì)IGR 病人進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)6 個(gè)月后，TG 和TC 有所改善，而本研究12 周干預(yù)后試驗(yàn)組TG、TC 與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于干預(yù)時(shí)間較短。

3.3 基于計(jì)劃行為理論的智能手機(jī)APP 的運(yùn)動(dòng)干預(yù)能提高病人的運(yùn)動(dòng)自我效能 研究結(jié)果顯示，基于計(jì)劃行為理論的智能手機(jī)APP 干預(yù)能夠增強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)自信心，使病人的行為有所改善，提高了病人運(yùn)動(dòng)依從性。第一，此運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)，結(jié)合了有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，有氧運(yùn)動(dòng)具有靈活、種類繁多等優(yōu)點(diǎn)，不僅可以改善血糖、血脂，還能改善心肺功能[20]；抗阻運(yùn)動(dòng)可有效防止肌肉體積、肌肉力量的減小，從而增加胰島素受體數(shù)量及敏感性[21]。第二，從運(yùn)動(dòng)時(shí)間、地點(diǎn)的選擇上，是由病人自行選擇運(yùn)動(dòng)時(shí)間、地點(diǎn)，完成后在手機(jī)APP 上進(jìn)行打卡，IGR 人群可以通過(guò)手機(jī)APP 查看自己的運(yùn)動(dòng)記錄，研究人員可在后臺(tái)統(tǒng)計(jì)病人的情況后反饋給病人，從而起到督促的作用，提高病人的運(yùn)動(dòng)依從性。第三，從運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上分析，“中國(guó)2 型糖尿病防治指南”中規(guī)定每周至少進(jìn)行150 min 的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)[6]。本研究在剛開(kāi)始的1～2 周進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，之后幾周進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)的原則，并不斷堅(jiān)持。

4 小結(jié)

本研究采用基于計(jì)劃行為理論的智能手機(jī)APP的干預(yù)方式，有利于改善IGR 人群的FPG、2 hPG、HbA1c，增強(qiáng)IGR 人群的運(yùn)動(dòng)效能，在延緩糖尿病方面有一定的效果。因此，對(duì)于IGR 人群來(lái)說(shuō)，可以采用基于網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，延緩或預(yù)防糖尿病的發(fā)生。這一干預(yù)方案可以給護(hù)理人員對(duì)IGR 人群的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，使更多的IGR 人群獲益。本研究存在一定的局限性，如樣本量較小、干預(yù)時(shí)間較短、單中心的干預(yù)、未進(jìn)行長(zhǎng)期調(diào)查等，之后的研究可以擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的研究等。