挪威Ullevaal 模型在心血管病病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

黃海群，周 慶，柴 慧，陳婉瑩，董海燕*

1.湖州師范學(xué)院，浙江 313000；2.湖州市中心醫(yī)院

隨著生活水平的逐步提高，預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，人口老齡化現(xiàn)狀日趨嚴(yán)峻，心血管病的患病率持續(xù)上升。歐洲國(guó)家的高血壓患病率為總?cè)丝诘?0%～45%[1]，我國(guó)心血管?。–VD）的患病率處于持續(xù)上升階段，推算CVD 現(xiàn)患人數(shù)2.9 億例，預(yù)計(jì)到2030 年，中國(guó)人口將達(dá)到14.6 億例，≥65 歲的老年人占14%[2]。即使心血管危險(xiǎn)因素水平保持不變，2010 年—2030 年僅人口增長(zhǎng)和老齡化就會(huì)使CVD 事件（心絞痛、心肌梗死、心臟性猝死和腦卒中）的發(fā)生率預(yù)計(jì)上升50%以上[3]。2016 年我國(guó)CVD 死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病，農(nóng)村、城市CVD 死亡占全部死因的比例分別為45.50%和43.16%，每5 例死亡病人中就有2 例死于CVD[4]。CVD 的高患病率及高死亡率使醫(yī)療負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，因此，如何提高CVD 病人的預(yù)后是當(dāng)前CVD治療的重大挑戰(zhàn)。研究表明，心臟康復(fù)（CR）可使CVD 病人猝死率降低37%，心源性死亡率降低26%～31%，全因死亡率降低15%～28%[5]。心臟康復(fù)的有益作用已得到充分證明，目前，心臟康復(fù)在CVD 的預(yù)治指南中為Ⅰa 類(lèi)推薦[6-7]。然而，盡管心臟康復(fù)對(duì)病人和醫(yī)療系統(tǒng)都有重大的益處[8]，但目前心臟康復(fù)仍未得到充分應(yīng)用，因此對(duì)心臟康復(fù)的研究是當(dāng)前治療CVD 的熱點(diǎn)。挪威Ullevaal模型（Norwegian Ullevaal model）是一種以動(dòng)機(jī)音樂(lè)為指導(dǎo)的、基于小組的高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練模型，2008 年首次被挪威Ullevaal 大學(xué)的研究者提出并運(yùn)用于慢性心力衰竭(CHF)病人中的心臟康復(fù)模型[9]。隨后挪威Ullevval 模型逐漸被應(yīng)用于CVD 病人中，并證明其有利于CVD 病人的心臟康復(fù)[10-11]?，F(xiàn)將挪威Ullevaal 模型的內(nèi)容及其在CVD 病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為促進(jìn)挪威Ullevval模型在我國(guó)的推廣應(yīng)用提供參考，為提高CVD 病人的心臟康復(fù)提供依據(jù)。

1 挪威Ullevval 模型的內(nèi)容

1.1 音樂(lè) 2008 年，挪威Ullevaal 大學(xué)的研究者在Johannesson 等[12]提出的瑞典Friskis 和Svettis 訓(xùn)練模型的基礎(chǔ)上提出一種以動(dòng)機(jī)音樂(lè)為指導(dǎo)的、基于小組的高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練模型，即挪威Ullevaal 模型。該模型的概念是基于音樂(lè)、快樂(lè)運(yùn)動(dòng)與積極的指導(dǎo)。音樂(lè)旋律優(yōu)美，變化多端，具有強(qiáng)烈的節(jié)奏，為了使運(yùn)動(dòng)更愉快，在模型中添加音樂(lè)是必不可少的。將音樂(lè)納入模型中的一個(gè)重要目的是心理上增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)和提高病人的信心，音樂(lè)可以使病人保持積極的情緒，音樂(lè)具有的激勵(lì)性可以激勵(lì)他們堅(jiān)持進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，進(jìn)而提高病人的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)[13-15]。Karageorghis 等[16]研究認(rèn)為，空間同步音樂(lè)節(jié)奏可以減少運(yùn)動(dòng)感知力，增加運(yùn)動(dòng)耐力，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間。2020 年，Terry 等[17]研究者對(duì)139 個(gè)研究進(jìn)行了Meta 分析，以量化音樂(lè)在鍛煉和運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域中的聆聽(tīng)效果，該Meta 分析的研究結(jié)果支持在各種體育活動(dòng)中聆聽(tīng)音樂(lè)，以促進(jìn)更積極的情感效果，增強(qiáng)身體機(jī)能，減少感知的勞累并提高生理機(jī)能。在挪威Ullevaal 模型中選擇具有穩(wěn)定節(jié)奏和“樂(lè)觀(guān)”感覺(jué)的音樂(lè)，音樂(lè)的節(jié)拍在52～160，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度動(dòng)態(tài)變化，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越高，音樂(lè)節(jié)奏越快，節(jié)奏成分對(duì)有強(qiáng)度的練習(xí)很重要，有節(jié)奏感的音樂(lè)能使病人更容易跟隨強(qiáng)度訓(xùn)練，有利于鼓勵(lì)病人在中高強(qiáng)度的間歇訓(xùn)練內(nèi)進(jìn)行最佳的運(yùn)動(dòng)鍛煉。在50 min的高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練期間，音樂(lè)的節(jié)拍動(dòng)態(tài)變化，不同的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，音樂(lè)節(jié)拍也隨之不同，重復(fù)次數(shù)（每次運(yùn)動(dòng)）取決于病人的運(yùn)動(dòng)耐受能力。

1.2 運(yùn)動(dòng) 音樂(lè)的節(jié)拍和運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度是挪威Ullevaal模型中的重要組成部分，這與普通的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形成了鮮明的對(duì)比。運(yùn)動(dòng)主要包括肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)、靈活性運(yùn)動(dòng)和耐力/健身運(yùn)動(dòng)3 種不同的類(lèi)型。為病人設(shè)計(jì)基于小組的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)樵谛〗M中的病人年齡、運(yùn)動(dòng)水平和經(jīng)驗(yàn)等各具差異，重要的是在音樂(lè)節(jié)拍中使病人能夠在不同強(qiáng)度目標(biāo)期間達(dá)到最佳的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是根據(jù)個(gè)人情況設(shè)定的，病人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)估可使用便攜式心率（HR）監(jiān)測(cè)器與Borg 量表。為了確定病人的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，在訓(xùn)練前2 周評(píng)估病人的心率，并定期根據(jù)物理治療師的要求或應(yīng)病人的要求使用便攜式心率監(jiān)測(cè)器及Borg 量表在高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。在心臟康復(fù)中，強(qiáng)烈推薦在高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練之前通過(guò)對(duì)病人的運(yùn)動(dòng)水平進(jìn)行測(cè)試評(píng)估，對(duì)訓(xùn)練測(cè)試進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，以確定訓(xùn)練期間的監(jiān)督和監(jiān)測(cè)水平，鼓勵(lì)病人根據(jù)基線(xiàn)運(yùn)動(dòng)測(cè)試結(jié)果和健康狀況在個(gè)體化水平上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[18-19]。

挪威Ullevaal 模型中有3 個(gè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度目標(biāo)：①運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為個(gè)體50%～70% 的峰值心率或感知用力（RPE）在熱身期間為10～14，為心臟低強(qiáng)度訓(xùn)練；②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加即心臟中強(qiáng)度訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)70%～85%的峰值心率或RPE 為14～16；③心臟高強(qiáng)度訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為85%～90%的峰值心率或在3～4 min 的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)間歇期間RPE 為16～18。心臟低強(qiáng)度訓(xùn)練包括熱身、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、靈活性和肌肉力量練習(xí)以及降溫運(yùn)動(dòng)，熱身和降溫運(yùn)動(dòng)部分的目的是減少運(yùn)動(dòng)引起的心血管并發(fā)癥和肌肉骨骼損傷的風(fēng)險(xiǎn)[20]。靈活性練習(xí)的目的是減少在日常活動(dòng)中受傷、關(guān)節(jié)僵硬和無(wú)法執(zhí)行簡(jiǎn)單任務(wù)的可能性，同時(shí)通過(guò)全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。肌肉力量練習(xí)即大肌肉群的運(yùn)動(dòng)，包括腹部和背部肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。心臟中等強(qiáng)度訓(xùn)練隨著音樂(lè)中節(jié)拍的增加，逐漸增加強(qiáng)度，例如側(cè)步、膝蓋抬起、跑步等運(yùn)動(dòng)，中強(qiáng)度訓(xùn)練的目的是逐步增加到高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。心臟高強(qiáng)度訓(xùn)練，如爬樓梯、跑步速度的變化等，在這一目標(biāo)中，以歡快的音樂(lè)激勵(lì)病人尤為重要，所有的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)都涉及大肌肉群的連續(xù)節(jié)律運(yùn)動(dòng)。挪威Ullevaal 模型中的音樂(lè)節(jié)拍與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度見(jiàn)圖1。

圖1 挪威Ullevaal 模型

1.3 健康教育 心臟康復(fù)包括健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與心理支持3 種核心方式[21]。健康教育無(wú)論是單獨(dú)進(jìn)行還是作為心臟康復(fù)計(jì)劃的一個(gè)組成部分，都已經(jīng)被證明可以改善病人的心理健康，提高病人的心臟康復(fù)知識(shí)掌握程度，補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的心理社會(huì)益處[22-24]。根據(jù)現(xiàn)行的CVD 預(yù)防及康復(fù)指南[6]指導(dǎo)，在挪威Ullevaal 模型中，每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后進(jìn)行小組健康教育會(huì)議。會(huì)議的主題內(nèi)容除對(duì)病人問(wèn)題的解答之外，還包括進(jìn)行飲食、堅(jiān)持藥物和運(yùn)動(dòng)、性活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)生理學(xué)等方面的知識(shí)指導(dǎo)。心臟康復(fù)除運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練外，還必須注重生活方式、體育或活動(dòng)習(xí)慣，指導(dǎo)病人培養(yǎng)自己的積極生活方式對(duì)病人的心臟康復(fù)具有重要的臨床意義。在挪威Ullevaal 模型中，每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行15～30 min 的小組健康教育會(huì)議。

2 挪威Ullevval 模型的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 挪威Ullevaal 模型在CVD 病人中的應(yīng)用 目前，挪威Ullevaal 模型在CVD 中主要應(yīng)用于充血性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病，如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征或接受瓣膜手術(shù)的病人。Nilsson 等[9]應(yīng)用挪威Ullevval 模型對(duì)4 名CHF 小組成員進(jìn)行每周2 次、為期16 周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻力訓(xùn)練、靈活性練習(xí)和平衡活動(dòng)。在2017 年與2020年，Papathanasiou 等[25-26]分別對(duì)75 例和120 例充血性心力衰竭病人實(shí)施基于挪威Ullevval 模型的心臟康復(fù)隨機(jī)對(duì)照干預(yù)，每組5～8 人，每周進(jìn)行2 次、為期12 周。有研究者開(kāi)始關(guān)注挪威Ullevaal 模型的心臟康復(fù)方案是否能在康復(fù)計(jì)劃實(shí)施結(jié)束后的15 個(gè)月里保持或改善病人的心臟康復(fù)效果，共有133 例冠狀動(dòng)脈病人參加了挪威Ullevaal 模型的每周2 次、為期12 周的心臟康復(fù)計(jì)劃，每組12～20 人。在基線(xiàn)時(shí)、康復(fù)計(jì)劃實(shí)施結(jié)束時(shí)以及15 個(gè)月后，對(duì)病人進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試，并對(duì)體質(zhì)指數(shù)、血壓、自我報(bào)告的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查[11]。2019 年，研究者將挪威Ullevaal 模型作為一個(gè)每周進(jìn)行2 次、持續(xù)12 周的標(biāo)準(zhǔn)心臟康復(fù)方案應(yīng)用在心臟康復(fù)保健中心的273 例病人當(dāng)中[10]，每組包括12～20 例病人，主要針對(duì)的是接受PCI 或CABG 治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人或接受瓣膜手術(shù)的病人，共有87% 的病人堅(jiān)持完成了該方案的訓(xùn)練。

2.2 挪威Ullevaal 模型在其他疾病中的應(yīng)用 近年來(lái)，隨著挪威Ullevaal 模型的應(yīng)用推廣，研究者開(kāi)始探索其在其他疾病病人中的應(yīng)用效果。終末期腎病的血

液透析病人心肺功能和健康相關(guān)的生活質(zhì)量（HRQoL）明顯降低，2019 年，研究者將挪威Ullevaal模型應(yīng)用于20 例腎病終末期的血液透析病人中[27]。病人每周進(jìn)行2 次運(yùn)動(dòng)干預(yù)，在透析開(kāi)始前1 h 進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)45 min，共16～22 周。通過(guò)不良事件報(bào)告評(píng)估應(yīng)用挪威Ullevaal 模型的安全性，通過(guò)峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）的變化、6 min 步行距離（6MWT）和HRQoL 問(wèn)卷評(píng)價(jià)其效果。2020 年，Sunde 等[28]對(duì)89 名出院老年人進(jìn)行基于挪威Ullevaal模型的單盲平行分組的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，45 名參與者被隨機(jī)分配到干預(yù)組，44 名被分配到對(duì)照組。兩組病人都接受了家庭鍛煉計(jì)劃的指導(dǎo)，并被鼓勵(lì)按照世界衛(wèi)生組織對(duì)老年人進(jìn)行體育鍛煉的建議進(jìn)行鍛煉。干預(yù)小組每周進(jìn)行2 次由理療師領(lǐng)導(dǎo)的基于小組的高強(qiáng)度多成分運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，每組2～10 人，為期4 個(gè)月，主要評(píng)價(jià)其對(duì)老年人的身體功能與HRQoL 的影響。然而，目前在我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)于挪威Ullevaal 模型的應(yīng)用報(bào)道，因此，未來(lái)的研究有必要將挪威Ullevaal 模型引進(jìn)我國(guó)的心臟康復(fù)研究中。

3 挪威Ullevaal 模型的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

3.1 挪威Ullevaal 模型對(duì)VO2peak的影響 攝氧量是評(píng)價(jià)有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最為客觀(guān)的指標(biāo)，挪威Ullevaal 模型的目標(biāo)之一是提高運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的攝氧量。既往研究顯示，最大攝氧量和無(wú)氧閾值存在相關(guān)性（P＜0.05）[29]，但極量強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)測(cè)試并不適用于全體人群，尤其對(duì)于冠心病病人常難以準(zhǔn)確測(cè)量其最大攝氧量，臨床應(yīng)用時(shí)更多的是選擇VO2peak對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)[30]。VO2peak作為衡量病人心肺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是死亡等嚴(yán)重心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[31]。有研究顯示，1 mL/（kg·min）的VO2peak差異與臨床結(jié)局相關(guān)，使CVD 病人的全因死亡率降低15%左右[32]。有研究表明，挪威Ullevaal 模型可以改善CVD 病人的用氧能力，使病人的VO2peak明顯改善[9，11]。Papathanasiou 等[26]的研究結(jié)果也證明了挪威Ullevaal 模型對(duì)改善心力衰竭病人的VO2peak有顯著效果（P＜0.001）。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，挪威Ullevaal 模型的康復(fù)計(jì)劃對(duì)病人有長(zhǎng)期療效，干預(yù)實(shí)施結(jié)束15 個(gè)月后，VO2peak從基線(xiàn)[（31.9±7.6）mL/（kg·min）]到康復(fù)計(jì)劃實(shí)施結(jié)束[（35.9±8.6）mL/（kg·min）]，VO2peak有顯著改善（P＜0.001），在15 個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中VO2peak有進(jìn)一步的改善（P＜0.05）[10]。

3.2 挪威Ullevaal 模型對(duì)HRQoL 的影響 HRQoL被認(rèn)為是設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)各種健康干預(yù)措施的一個(gè)關(guān)鍵方面[33]，保持或改善CVD 病人的HRQoL 是參與心臟康復(fù)的保健專(zhuān)業(yè)人員面臨的主要挑戰(zhàn)和目的之一[34]。挪威Ullevaal 模型在CVD 病人中應(yīng)用的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為VO2peak與HRQoL。然而，6MWT 已被廣泛用于估計(jì)慢性心肺疾病病人的有氧能力以及評(píng)估各種康復(fù)干預(yù)措施的效果[35]，與其他試驗(yàn)相比，6MWT 更能代表日常生活活動(dòng)能力（ADL），并且是在許多臨床條件下發(fā)病率和死亡率的一個(gè)預(yù)測(cè)因素[36]。研究顯示，挪威Ullevaal 模型可以改善CVD 病人的有氧能力，增加病人的6MWT，且生活質(zhì)量評(píng)分在所有領(lǐng)域均顯著增強(qiáng)（P＜0.001）[9-11]。Papathanasiou 等[26]的研究結(jié)果表明，干預(yù)組病人的6MWT 基線(xiàn)時(shí)為（440.58±39.79）m，至干預(yù)結(jié)束后為（513.38±37.73）m，采用明尼蘇達(dá)生活心力衰竭問(wèn)卷對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，基線(xiàn)得分（36.88±5.19）分，干預(yù)后為（29.80±5.37）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。Papathanasiou 等[25]的研究也證實(shí)了該效果。Sunde 等[28]的研究顯示，從基線(xiàn)到4 個(gè)月后，干預(yù)組6 MWT、生活質(zhì)量評(píng)分、平衡、握力、體質(zhì)指數(shù)等均顯著改善（P＜0.05）。

3.3 挪威Ullevaal 模型應(yīng)用的安全性 CVD 病人進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)具有較大的安全風(fēng)險(xiǎn)，特別是在缺乏專(zhuān)業(yè)的、訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督下風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增大。挪威Ullevaal 模型的應(yīng)用需要具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)且認(rèn)真負(fù)責(zé)的物理治療師或醫(yī)護(hù)人員，他們需要在運(yùn)動(dòng)期間和運(yùn)動(dòng)后觀(guān)察所有病人的反應(yīng)，給予個(gè)體化的反饋指導(dǎo)，保障病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中的安全，并且使病人積極、愉快地完成康復(fù)訓(xùn)練。多項(xiàng)應(yīng)用挪威Ullevaal 模型的研究[9-11，26-28]在專(zhuān)業(yè)物理治療師或醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，研究結(jié)果表明無(wú)不良事件發(fā)生的報(bào)告。由此可見(jiàn)，挪威Ullevaal 模型的應(yīng)用是安全和有效的，對(duì)病人的心肺健康和生活質(zhì)量方面有顯著的改善意義。

4 小結(jié)

在CVD 病人的心臟康復(fù)中引入一種以動(dòng)機(jī)音樂(lè)為指導(dǎo)的、基于小組的高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練模型即挪威Ullevaal 模型，旨在改善CVD 病人的心肺功能及提高其生活質(zhì)量。挪威Ullevaal 模型的應(yīng)用不僅需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)且認(rèn)真負(fù)責(zé)的物理治療師或醫(yī)護(hù)人員，還需要具備對(duì)音樂(lè)節(jié)拍的理解、選擇適合音樂(lè)的人員對(duì)病人進(jìn)行心臟康復(fù)干預(yù)。目前，挪威Ullevaal 模型的應(yīng)用主要集中在國(guó)外，且隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究甚少，我國(guó)尚未檢索到相關(guān)的應(yīng)用研究，后續(xù)可將該模型引入我國(guó)CVD 病人的心臟康復(fù)計(jì)劃方案中，進(jìn)一步驗(yàn)證該模型在我國(guó)CVD 病人中的效果，有利于推進(jìn)我國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展。