維持性血液透析病人疲勞、睡眠質(zhì)量及健康相關(guān)生活質(zhì)量現(xiàn)狀

夏 菁，陳海燕，楊 琴，余 寧

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038

隨著人口老齡化的進(jìn)展，慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率逐漸上升，已逐漸成為全球性公共衛(wèi)生問題之一，估計(jì)全球患病率為11.7%～15.1%，全球因終末期腎病需行腎替代治療的病人平均每百萬人口達(dá)4.902～7.083 人[1-2]。近年來，因CKD而行維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的病人亦逐漸增多。MHD 可顯著改善病人腎功能及生活質(zhì)量，延長病人生存時(shí)間[3]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）具有許多優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、易于穿刺、血流量充分及較低的感染率等，是MHD 理想的血管通道[4-5]。但MHD 病人普遍存在一系列合并癥，如睡眠障礙（尤其是失眠癥）是接受MHD 治療病人的常見問題[6-7]。研究報(bào)道，接受血液透析的病人失眠癥發(fā)生率高達(dá)85%[8]，還有其他常見的癥狀，如瘙癢、不安腿綜合征（Willis-Ekbom ?。┑?。MHD 病人瘙癢發(fā)生率超過60%，其中20%～40%的病人為中度至重度瘙癢[9]。而不安腿綜合征在透析病人中的患病率為12%～25%[10]。全身性瘙癢、不安腿綜合征與睡眠質(zhì)量差、抑郁、生活質(zhì)量下降、感染風(fēng)險(xiǎn)增加和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[11-13]。目前，在MHD 病人中睡眠障礙在很大程度上未得到充分的診斷和治療，可能會(huì)對(duì)病人造成嚴(yán)重后果[14]。在有睡眠障礙的病人中，有51%～77%的病人存在白天嗜睡、精神不振等癥狀[13，15]。同時(shí)，大量研究亦提示，疲勞是MHD 治療病人的常見癥狀，發(fā)生率為60%～97%[16]。并且這種疲勞隨著時(shí)間的推移逐漸加劇，且在年齡較高的病人、婦女和血紅蛋白水平低的病人中發(fā)生率明顯增加[17]。睡眠障礙、疲勞及終末期腎病等并發(fā)癥，導(dǎo)致MHD 病人健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQoL）受到嚴(yán)重影響[18]。而HRQoL 得分低是影響透析病人死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[19-20]。接受MHD 治療的病人健康狀況復(fù)雜，需要較高的自我護(hù)理能力。本研究調(diào)查了接受MHD 治療的病人在兩年隨訪期睡眠質(zhì)量、疲勞、心理健康和HRQoL 的變化情況，并探討了睡眠質(zhì)量、疲勞和心理健康對(duì)兩年后HRQoL 的預(yù)測效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年1 月—2018 年1 月在我院經(jīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行MHD 的76 例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20 歲；②經(jīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行MHD 治療且處于透析治療開始階段；③身體狀況穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究開始前6 個(gè)月內(nèi)有消化道或其他部位出血事件；②正在接受抗凝治療（抗血小板或法華林）；③疾病終末期或存在危及生命的其他疾??；④孕婦；⑤惡性高血壓；⑥血小板計(jì)數(shù)低或凝血功能異常；⑦罹患嚴(yán)重的心血管疾??；⑧先天性血管畸形。本研究獲得了我院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 慢性病治療功能評(píng)估-疲勞量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue Scale，F(xiàn)ACIT-Fatigue） 該量表包含13 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均采用李克特5 點(diǎn)計(jì)分，總分為0～52 分，≤43 分表示存在疲勞[21-22]。

1.2.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS） 該量表包括2 個(gè)分量表，共14 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均為李克特4 點(diǎn)計(jì)分，分別評(píng)估抑郁及焦慮情況。每個(gè)分量表根據(jù)具體得分進(jìn)行分級(jí)，0～7 分為非病例，8～10 分為可疑病例，11～21 分為明確病例[23]。

1.2.3 瑞典烏普薩拉大學(xué)睡眠調(diào)查表（Uppsala Sleep Inventory，USI） 采用USI 對(duì)睡眠變量、睡眠干擾因素、白天癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)或心理健康，如睡眠時(shí)間、入眠時(shí)間、夜間覺醒次數(shù)、夜間睡眠時(shí)間和白天嗜睡，以及關(guān)于年齡、性別和就業(yè)情況等項(xiàng)目。項(xiàng)目評(píng)分采用改良李克特5 點(diǎn)計(jì)分，選項(xiàng)包括從不（每月少于1 次，計(jì)1 分）、很少（每周少于1 次，但每月不少于1 次，計(jì)2 分）、有時(shí)（每周1～2 d，計(jì)3 分）、通常（每周3～5 d，計(jì)4 分）、經(jīng)常（每天或幾乎每天，計(jì)5 分）。計(jì)算睡眠充足指數(shù)（睡眠充足指數(shù)＝夜間睡眠時(shí)間/預(yù)期睡眠時(shí)間×100），睡眠充足指數(shù)低于80 被認(rèn)為是睡眠不足[24]。

1.2.4 瑞典健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查表（Swedish Health-Related Quality of Life Questionnaire，SWED-Qual） 該量表由61 個(gè)項(xiàng)目組成，包括11 個(gè)多項(xiàng)目分量表和2 個(gè)單項(xiàng)目分量表，代表HRQoL 的7 個(gè)方面，即身體功能、角色功能、情緒健康、疼痛、睡眠、家庭功能和一般健康。SWED-Qual 采用的是李克特4 點(diǎn)計(jì)分及李克特5點(diǎn)計(jì)分，每個(gè)分量表的總分為0～100 分，得分越高表示健康相關(guān)生活質(zhì)量狀況越好[25]。

1.3 調(diào)查方法 所有納入病人均知情同意，且完成相關(guān)問卷和書面信息的學(xué)習(xí)。由我科護(hù)理人員隨訪參與本研究的病人，共隨訪24 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]進(jìn)行描述性分析。隨訪組內(nèi)配對(duì)樣本差值的比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元逐步回歸分析探討睡眠質(zhì)量，模型沒有出現(xiàn)多重共線性問題，殘差散點(diǎn)圖和預(yù)測值未出現(xiàn)同方差性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 基線調(diào)查的76 例病人中，男47 例，女29 例；年齡為52（45，64）歲，47 例男性病人年齡為54（45，64）歲，29 例女性病人年齡為49（45，63）歲。共50 例病人完成2 年隨訪，且均仍在接受MHD 治療，其中男31 例，女19 例。26 例脫落病人的年齡為55（50，63）歲。脫落病人與完成隨訪病人的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 疲勞得分 50 例完成隨訪的病人中，35 例病人疲勞評(píng)分下降，2 例病人疲勞評(píng)分無變化，13 例病人疲勞評(píng)分增加。31 例病人的疲勞基線評(píng)分為≤43 分，提示存在疲勞。50 例病人疲勞基線評(píng)分為34.0(26.0，37.5)分，兩年隨訪結(jié)束時(shí)疲勞評(píng)分為35.0(28.5，38.5)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.15）。未完成2 年隨訪的26 例病人的疲勞基線得分為31.0(25.5，39.5)分。

2.3 焦慮和抑郁情況 從基線水平到兩年隨訪結(jié)束，37 例病人報(bào)告焦慮水平下降，其余病人未訴明顯變化；22 例報(bào)告抑郁癥狀減輕，20 例報(bào)告抑郁癥狀加重，8 例報(bào)告無變化?；€調(diào)查時(shí)，40 例病人存在抑郁癥狀，42 例病人存在焦慮癥狀；兩年隨訪結(jié)束時(shí)，有抑郁癥狀的病人38 例，有焦慮癥狀的病人41 例。見表1。

表1 基線調(diào)查與兩年隨訪結(jié)束時(shí)病人焦慮與抑郁情況比較單位：例

2.4 睡眠質(zhì)量 基線調(diào)查時(shí)，睡眠充足指數(shù)為86.8±14.5，兩年隨訪結(jié)束時(shí)為86.8±15.7，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.514）。完成隨訪的50 例病人，基線睡眠質(zhì)量得分（3.0±1.5）分，隨訪結(jié)束時(shí)（3.6±1.7）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.072）?；€與兩年隨訪結(jié)束時(shí)的上床時(shí)間、入睡時(shí)間、夜間睡眠持續(xù)時(shí)間和早晨最后覺醒時(shí)間比較見表2。睡眠質(zhì)量影響因素分析見表3。

表2 隨訪組睡眠質(zhì)量評(píng)估[M(P25,P75)]

表3 隨訪兩年睡眠質(zhì)量的線性回歸分析結(jié)果(n＝50)

2.5 睡眠障礙因素 在兩年的隨訪中，病人的睡眠障礙因素改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。不寧腿綜合征（r＝0.462，P＜0.018）、睡眠開始時(shí)瘙癢（r＝0.551，P＜0.011）與夜間覺醒顯著相關(guān)。

表4 基線與兩年隨訪結(jié)束時(shí)病人睡眠障礙因素比較[M(P25,P75)]單位：分

2.6 白天癥狀 采用USI 進(jìn)行評(píng)分，在基線水平和兩年隨訪結(jié)束時(shí)，白天癥狀（嗜睡、身心倦怠和疲勞等）出現(xiàn)頻率較高，50 例病人中有27 例出現(xiàn)了2 個(gè)或2 個(gè)以上的癥狀。50 例完成隨訪的病人中，隨訪結(jié)束時(shí)白天嗜睡[2(1，3)分]較基線[3(2，4)分]明顯下降（P＝0.032）；身心倦怠[3(2，3)分]較基線水平[3(2，4)分]亦明顯下降（P＝0.036）。但在兩年隨訪時(shí)這兩項(xiàng)評(píng)分仍然處于較高水平。

2.7 HRQoL 與基線水平相比，兩年隨訪結(jié)束時(shí)病人報(bào)告的疼痛較少，情緒健康改善，家庭功能提高（見表5）。女性自我評(píng)估的一般健康狀況[(50.2±13.4)分]明顯優(yōu)于男性[（41.9±12.2）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?；貧w分析模型表明，兩年隨訪時(shí)的HRQoL 不能用基線水平睡眠變量、白天癥狀、睡眠干擾因素或心理健康來預(yù)測。

表5 基線與兩年隨訪結(jié)束時(shí)病人HRQoL 總分比較(±s)單位：分

表5 基線與兩年隨訪結(jié)束時(shí)病人HRQoL 總分比較(±s)單位：分

變量生理功能對(duì)身體健康的滿意度疼痛由于身體健康而導(dǎo)致的角色限制軀體日常生活活動(dòng)能力心理日常生活活動(dòng)能力整體情緒健康情緒健康（積極影響）情緒健康（消極影響）認(rèn)知睡眠一般健康（單項(xiàng)目）總體健康狀況對(duì)家庭生活的滿意度（單項(xiàng)目）家庭生活總體滿意度婚姻功能性功能基線水平(n＝76)30.2±10.3 34.7±11.5 45.8±13.3兩年隨訪(n＝50)28.4±9.8 35.1±10.2 58.8±14.2 P 0.73 0.11 0.04 32.7±10.9 45.7±14.2 48.4±13.7 32.8±11.4 56.3±15.3 56.8±14.3 39.6±10.3 52.8±14.2 42.1±11.7 53.8±15.4 26.8±8.6 30.8±11.1 27.2±10.1 33.7±10.1 43.8±15.1 42.5±14.3 22.4±9.7 62.8±17.4 62.5±15.4 52.2±14.4 51.6±13.5 43.3±12.5 98.6±18.5 27.7±9.4 27.1±9.6 44.9±13.2 0.58 0.31 0.18＜0.01 0.92 0.56 0.08 0.12 0.76＜0.01 0.15 0.28 0.10

3 討論

本研究中，雖然病人自我報(bào)告的睡眠潛伏期較短，睡眠時(shí)間亦可接受，但一部分病人仍有嚴(yán)重的白天癥狀。這可能是由于病人對(duì)睡眠和休息的需求增加，但更可能是由于在接受透析的病人中，普遍存在睡眠碎片化的情況[15]，需要進(jìn)一步調(diào)查尿毒癥是否是導(dǎo)致病人睡眠碎片化的原因，且有研究結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量與透析的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。

本研究回歸模型表明，腿抽搐（例如不寧腿綜合征）可預(yù)測睡眠質(zhì)量。不寧腿綜合征是一種常見的睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙[27]，是尿毒癥病人的常見問題。其可能與尿毒癥毒素水平和/或透析本身有關(guān)。本研究也顯示，夜間覺醒與不寧腿綜合征具有相關(guān)性。此外，本研究結(jié)果表明，接受透析治療的病人兩年后更常見的是由于瘙癢、惡心和干咳引起的睡眠障礙。需要進(jìn)一步研究來評(píng)估這些問題是否與透析不足有關(guān)。USI 結(jié)果顯示，透析病人在兩年后出現(xiàn)更早的睡眠時(shí)間和更短的睡眠潛伏期，這可能表明睡眠更分散。雖然睡眠充足指數(shù)表明睡眠充足，但由于未評(píng)估睡眠碎片化，因此睡眠充足指數(shù)可能被高估。

疲勞是另一個(gè)常見的問題。雖然大多數(shù)病人報(bào)告兩年后疲勞評(píng)分下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而，這種疲勞的臨床原因和影響尚不清楚。之前的研究表明，疲勞也受到尿毒癥以外的因素影響，可能包括社會(huì)人口、心理/行為和透析相關(guān)因素等[28-29]。

HRQoL 是評(píng)價(jià)健康干預(yù)和治療可持續(xù)性的一個(gè)重要方面。目前的研究結(jié)果尚未能提示任何基線水平因素可預(yù)測兩年后的HRQoL。然而，在兩年隨訪時(shí)，病人報(bào)告的疼痛減少，情緒改善，對(duì)家庭生活的滿意度較基線水平更高。以前的研究表明，自我報(bào)告的HRQoL 在很大程度上受到心理社會(huì)變量的影響，包括焦慮和抑郁癥狀等[30-31]。在接受MHD 治療的病人中，1/3 的感知相關(guān)生活質(zhì)量可以用癥狀負(fù)擔(dān)來解釋[32]。雖然大多數(shù)接受MHD 治療的病人都能很好地適應(yīng)治療，但有些病人可能很難進(jìn)行心理調(diào)整，對(duì)于這種心理問題目前可能診斷仍然不足。據(jù)報(bào)道，生理異常也與HRQoL 有關(guān)，例如血紅蛋白正?；梢愿纳艸RQoL[33]?？偟膩碚f，心理健康問題、疲勞和睡眠障礙等危險(xiǎn)因素影響HRQoL 的評(píng)分。

因此，對(duì)于接受MHD 治療的病人，MHD 可改善病人部分HRQoL 評(píng)分，但對(duì)睡眠及HRQoL 整體改善效果欠佳。兩年隨訪時(shí)的HRQoL 尚不能用基線水平的睡眠變量、白天癥狀、睡眠干擾因素或心理健康等來預(yù)測。