基于量化評估策略下的身體約束干預在重癥監(jiān)護病房意識障礙病人中的應用

徐 妍，王美琪，贠艷紅

赤峰學院附屬醫(yī)院，內蒙古 024000

身體約束是利用物理或機械設備（材料或工具）限制病人活動、預防非計劃拔管等風險事件的一項保護性措施[1]。但身體約束也是有違醫(yī)學倫理、誘發(fā)病人應激性心理傷害、增加約束相關并發(fā)癥的主要原因[2]。“身體約束縮減行動”已成為各國重癥監(jiān)護病房（ICU）管理指南[3-4]的重要內容。國外已有規(guī)范醫(yī)護人員約束行為、促進最小約束化的相關指南和法律[5]，我國目前尚無規(guī)范化的身體約束評估工具，臨床多根據經驗性評估進行身體約束管理。約束決策輪及等級評估[6]、干擾治療計劃[7]是指導ICU 身體約束管理的主要理論基礎。本研究以此為背景，通過構建ICU 病人身體約束評估量表，探討基于量化評估策略下的身體約束干預對護士身體約束行為及病人身體約束縮減行動效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為隨機對照試驗研究，采用樣本估算公式：n1＝n2＝2×（p—）×（q—）(Zα＋Zβ)2/(p1－p2)2，Zα＝1.96，Zβ＝1.28；p1為預調查身體約束率71%，p2為干預組預計身體約束率51%。p—為p1、p2的均值0.61，q—為（1—p1）、（1—p2）的均值0.39。考慮到真實參數與估算之間的偏差，增加15%～20%富余量，以增加統計推斷的可靠性。共納入2019 年3 月—2020年7 月收治的ICU 意識障礙病人193 例。納入標準：均符合相關疾病診斷標準，且病情危重需入住ICU 治療者；年齡＞18 歲；留置管道1 種及以上，且留置時間＞24 h 者；意識模糊、伴有躁動或意識清醒但不配合治療者；情緒不穩(wěn)定者。排除標準：既往有精神疾病史者；有自殺傾向者。采用分層隨機法分為干預組97 例、對照組96 例。兩組病人一般資料比較見表1。同期選擇干預組、對照組ICU 護士各63 人為調查對象，兩組護士性別、年齡、文化程度、職稱、ICU 工作年限等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，病人或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組ICU 意識障礙病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 參照臨床護理規(guī)范《約束護理單》[8]，給予病人基于個人經驗的身體約束適用性評估管理干預。①綜合觀察病人意識水平、病情嚴重程度、軀體受限范圍、皮膚狀況，結合自身臨床經驗和相關知識，對認為需要實施約束病人進行身體約束。②約束前向病人及家屬解釋身體約束的目的與方法、可能出現的約束相關并發(fā)癥及注意事項，提醒病人及家屬不要擅自解除約束，并簽署身體約束知情同意書。③為病人選擇適宜的約束工具，檢查約束松緊度（約束度內側與皮膚間有1 指或2 指間隙）。④約束期間每2 h 放松1 次（每次5 min），觀察約束部位血液循環(huán)情況，如出現紅腫、破潰，及時更換約束部位。如出現呼吸困難、面色發(fā)紺等癥狀，立即解除約束限制。

1.2.2 干預組

1.2.2.1 身體約束管理干預 采用基于量化評估策略的身體約束管理干預。①組建身體約束干預小組：包括主治醫(yī)師2 名、護士長1 名、?？谱o士10 名。根據Hurlock-Chorostecki 等[6]約束決策輪、中華護理學會《T/CNAS04—2019 住院患者身體約束護理》[9]、Vance[7]干擾治療計劃等理論要求，查詢國內外知名數據庫（如知網、萬方、維普、PubMed 等），搜集經循證醫(yī)學支持的ICU 身體約束證據，采用德爾菲法編制ICU病人身體約束評估量表，包括攻擊風險（鎮(zhèn)靜-躁動程度、溝通理解能力、疼痛、攻擊行為）、跌倒墜床風險（活動能力、特殊藥物數量）、管道危險度（管道高危程度、管道數目）3 個維度共8 個條目，每個條目賦值0～3 分，總分0～24分。根據評分結果給予不約束（總分＜14分）、選擇性替代性措施（總分14～19 分）、使用身體約束（總分＞19 分）。量表通過預調查，經檢驗Cronbach's α系數為0.892。見表2。

表2 ICU 病人身體約束評估量表

1.2.2.2 護士身體約束知識及技能培訓 組織ICU ?？谱o士進行身體約束管理專項培訓，以ICU 病人身體約束評估量表為基礎，內容涵蓋身體約束相關理論、約束評估3 個維度（攻擊風險、跌倒墜床風險、管道危險程度）相關評估工具、約束相關并發(fā)癥的預防等。培訓方式采用專題講座、案例演示、情景模擬等方法，培訓時間共10 個學時。培訓結束后組織理論及操作技能考試（滿分100 分），考評合格后（理論成績、操作技能成績＞90 分）方可參與ICU 意識障礙病人身體約束管理。

1.2.2.3 病人身體約束管理 ①病人狀態(tài)趨于穩(wěn)定后，使用ICU 病人身體約束評估量表進行評估，根據評估結果決定不約束、選擇替代措施、使用身體約束；②加強約束干預動態(tài)評估，不約束者24 h 評估1 次，選擇性替代約束者8 h 評估1 次，使用身體約束者2 h 評估1 次；③將每次評估結果詳細記錄在評估量表中，評估護士簽名（量表懸掛于病人床尾），交接班時反復交代確認。

1.2.2.4 質量控制 ①制作統一的ICU 病人身體約束評估量表，包括評估標準、評估時間、評估結果、是否約束、責任人等，并制成紙質版與電子版，要求?？谱o士同時輸入，以構建ICU 病人身體約束信息追蹤系統及數據庫。②利用微信公眾號、晨會（情景模擬）、每月常規(guī)業(yè)務學習等形式，加強對ICU ?？谱o士身體約束知識及行為培訓。利用科普小冊子、護士講解等形式，對病人及家屬進行身體約束教育，重點關注過度約束的危險、約束不及時可能存在的潛在風險。③強化醫(yī)生、護士和病人三方溝通，提高約束醫(yī)囑正確執(zhí)行率，減少身體約束相關并發(fā)癥。

1.3 觀察指標 ①護士身體約束知識、約束行為：參照夏春紅等[13-14]文獻資料編制ICU 護士身體約束知識調查問卷、ICU 護士身體約束行為調查問卷，約束知識包括身體約束適用性知識（4 個條目）、身體約束護理知識（6 個條目）、身體約束影響知識（6 個條目）3 個維度共16 個條目，每個條目采用“是”“否”“不確定”回答，“否”“不確定”計分0 分，“是”計1 分。身體約束行為包括身體約束評估行為（4 個條目）、身體約束護理行為（9 個條目）、身體約束解除行為（2 個條目）3 個維度共15 條目，每個條目采用1～5 分評分。分值越高，身體約束知識、身體行為越好。護士身體約束知識、約束行為量表經3 名統計學專家3 次校正，經預調查檢驗Cronbach's α 系數分別為0.865，0.953。②約束情況：包括身體約束率、約束時間、非計劃拔管、約束相關并發(fā)癥。約束相關并發(fā)癥包括約束部位皮膚受損、肢體腫脹、肢體未處于功能位等。③病人家屬滿意度：參照陳巧玲等[15]文獻資料編制ICU 病人身體約束家屬滿意度調查問卷，包括約束必要性評估、約束計劃合理性、履行知情同意情況、約束工具選擇、約束技巧與應用、約束期間觀察、解除約束時機把握、約束并發(fā)癥、約束期間心理護理、約束期間人文關懷等10 項，每項評分1～10 分，滿分100 分。分為非常滿意（總分＞85 分）、滿意（總分60～85 分）、不滿意（總分＜60 分）。量表Cronbach's α 系數為0.935，本研究中Cronbach's α 系數為0.921。

1.4 統計學方法 數據分析使用SPSS 20.0 軟件，定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗；定性資料用頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士身體約束知識比較 管理前，兩組ICU護士身體約束適用性、護理、影響知識等評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；管理后，兩組ICU 護士身體約束適應性知識評分均高于同組管理前（P＜0.05），干預組ICU 護士身體約束適應性、護理、影響知識維度得分及總分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ICU 護士身體約束干預前后身體約束知識評分比較（x±s）單位：分

2.2 兩組護士身體約束行為比較 管理前，兩組ICU護士身體約束評估行為、護理行為、解除行為、總分評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；管理后，兩組ICU 護士身體約束評估行為護理行為、解除行為、總分評分高于同組管理前（P＜0.05），且干預組ICU 護士身體約束評估行為、約束護理行為、約束解除行為、身體約束行為總分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組ICU 護士身體約束干預前后身體約束行為評分比較（x±s）單位：分

2.3 兩組病人約束情況比較 干預組ICU 意識障礙病人身體約束率、約束相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，約束時間短于對照組（P＜0.05）。兩組ICU 意識障礙病人非計劃拔管率比較（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組ICU 意識障礙病人身體約束相關情況比較

2.4 兩組病人家屬滿意度比較 干預組家屬滿意度為93.81%（91/97），高于對照組83.33%（80/96），差異有統計學意義（χ2＝5.248，P＜0.05）。

3 討論

3.1 建立ICU 身體約束量化評估方案的重要性 我國ICU 病人身體約束率約為50%[16]，ICU 意識障礙病人身體約束率高達70%以上[17]。身體約束是預防病人非計劃性拔管、跌倒或墜床、自我傷害等危險事件的有效措施，但過度約束也會對病人生理、心理、社會等產生負面影響[18]。也有文獻報道，身體約束為非計劃性拔管的危險因素，約有40%的非計劃拔管率源于身體約束病人，身體約束甚至有導致病人死亡的風險[19-20]。在經過大量循證護理實踐的基礎上，不同指南均提出“身體約束縮減行動”[21-22]。而且“身體約束縮減行動”之規(guī)范化身體約束管理，在緩解病人身體約束痛苦體驗的同時，也不會增加非計劃拔管發(fā)生率[23-24]。

3.2 基于量化評估策略的身體約束干預能夠規(guī)范護士身體約束行為 我國臨床護理規(guī)范《約束護理單》《T/CNAS04—2019 住院患者身體約束護理》中，多為一些非量化的身體約束管理制度、流程，難以有效指導護士進行身體約束管理。護士多根據自身知識與臨床經驗進行評估判斷，存在較大的主觀性。同時因護理資源的相對匱乏、身體約束知識儲備不足，為避免非計劃拔管風險事件的發(fā)生，常會過度使用身體約束[25]。鎮(zhèn)靜-躁動程度、疼痛是判斷ICU 病人攻擊行為的有效指標，高危管道（如動脈置管、氣管插管）、特殊藥物（如抗心律失常藥物）的使用是增加ICU 病人跌倒墜床風險的主要因素[26]。采用循證醫(yī)學、德爾菲法構建一個涵蓋攻擊風險、跌倒墜床風險、管理風險的ICU 病人身體約束評估量表，有助于對護士進行身體約束管理專業(yè)培訓、流程化管理、信息化追蹤，能夠提高護士身體約束知識水平，規(guī)范其身體約束行為。本研究結果顯示，干預組護士身體約束知識（約束適應性、約束護理知識、約束影響知識）、身體約束行為（評估行為、護理行為、解除行為）評分均高于對照組，許妮娜等[23]、Farina-Lopez 等[27]也有類似的文獻報道。

3.3 基于量化評估策略的身體評估能夠降低身體約束率及相關并發(fā)癥發(fā)生 ICU 病人身體約束評估量表8 個條目選擇原則為“預防非計劃拔管、跌倒與墜床、傷害行為”，根據量化評估分值確定約束等級，最直接的效果是保證護士實施身體約束的“可操作性”。量表條目相對較少，評估時間短（2～4 min），量化指標的界定可彌補低年資護士臨床經驗的不足，保證實施身體約束的準確性。動態(tài)評估也是暢通護患關系、調整約束等級、處理約束部位皮膚異常情況的重要措施。崔念奇等[28]研究認為，護患身體約束的垂直溝通也能建立良好的治療性關系，可預防病人躁動及侵略性行為。余明迪等[29]研究報道，基于量化評估策略的身體約束干預能夠降低ICU 病人（110 例）身體約束率，縮短約束時間，防控非計劃拔管風險。本研究結果也支持這一觀點，這也是干預組病人家屬滿意度高于對照組的主要原因。

4 小結

本研究結果表明，基于量化評估策略的身體約束干預應用于ICU 意識障礙病人中，能夠提高護士身體約束知識水平，規(guī)范其身體約束行為，對于降低病人身體約束率、減少身體約束相關并發(fā)癥、維系良好的護患關系，有著積極的應用價值。需要指出的是，本研究的ICU 病人身體約束評估量表主要基于病人安全目標角度制定，尚未納入護士身體約束行為。護士是病人“身體約束縮減行動”的直接實施者，如何從護士身體約束行為、病人身體約束安全兩方面綜合考量，完善ICU病人身體約束評估方案，仍是一個需要繼續(xù)探討的課題。