妊娠合并結腸癌伴卵巢轉移1例臨床分析及文獻復習

楊永俠，于向陽，王靚，劉笑梅

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617；2.天津市南開醫(yī)院婦科，天津 300110）

妊娠期及產(chǎn)后1年內(nèi)確診的結腸癌，稱為妊娠合并結腸癌。妊娠期合并惡性腫瘤情況很少見，其發(fā)病率約為1/1 000，妊娠合并結腸癌更為少見[1]。由于妊娠狀態(tài)下胃腸道、內(nèi)分泌、免疫學及血容量等均發(fā)生相應的改變，此時結腸癌癥狀往往會被其特殊生理變化所掩蓋。大多數(shù)結腸癌早期癥狀多不典型，易與妊娠期特有的胃腸道癥狀相混淆，使得早期診斷更加困難，常因錯失最佳治療時機而導致母兒不良結局[2]?，F(xiàn)將天津市南開醫(yī)院1例妊娠合并結腸癌伴卵巢轉移患者臨床特點、診治過程及預后進行分析，再結合相關文獻復習，旨在提高對此類疾病的認識，以便引起患者及家屬的重視，也讓臨床醫(yī)生在臨床工作中做到早診斷、早治療，改善不良結局。

1 臨床資料

患者為已婚女性，33歲。自訴孕16周開始無明顯誘因出現(xiàn)間斷性腹痛、腹脹，二便正常。2018年12月17日因“孕23周，不規(guī)律下腹墜痛加重1 d”于外院住院治療，予靜脈硫酸鎂解痙、保胎對癥治療，治療后腹痛有所好轉出院。2018年12月22日再次出現(xiàn)腹痛，伴高熱，體溫達38.8℃，外院治療，于2018年12月25日收入我院。

入院體格檢查：體溫：39.2℃，脈搏：154次/min，血壓：156/96 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率：28次/min。腹部膨隆、未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹韌，左下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，膽囊Murphy征（-），麥氏點無壓痛及反跳痛，肝濁音界存在，腹部叩診鼓音，移動濁音（-）。腸鳴音未聞及，無氣過水聲，無血管雜音，胎心：200次/min，雙下肢無水腫。PV：已婚外陰，大小陰唇水腫，陰道暢，宮頸光滑，無舉疼，子宮增大如孕6+月大小，左側有壓痛。

輔助檢查：婦科B超（2018年12月10日外院）提示：左側降結腸腸壁節(jié)段性增厚，其前后方周圍條片狀低回聲，考慮周圍滲出黏連，周圍腸系膜水腫增厚。MRI（2018年12月22日外院）提示：右附件區(qū)囊實性腫物，大小約14.8 cm×7.0 cm×17.0 cm，考慮惡性。降結腸局部管壁明顯不規(guī)則增厚，周圍脂肪層模糊，伴鄰近實性腫塊，考慮惡性，左側結腸旁溝囊實性腫物，考慮轉移，網(wǎng)膜增厚。右側腎孟積水擴張。CT平掃+強化（2018年12月25日我院）見圖1，提示：雙膈下可見游離氣體影，不除外腸穿孔。

圖1 患者CT平掃+增強掃描

初步診斷：（1）宮內(nèi)孕24周孕1產(chǎn)0。（2）腹痛原因待查：盆腔腫物破裂？消化道穿孔。（3）盆腔腫物性質(zhì)待查：右卵巢惡性腫瘤？（4）右側腎盂積水。

治療：入院當日行B超導向下左側腹腔積液穿刺，抽出5 mL膿液，化驗常規(guī)提示見大量白細胞和沉渣。立即由我科聯(lián)合外科行急癥剖腹探查術。術中探查可見腹腔內(nèi)大量黃褐色混濁帶糞臭味液體；子宮妊娠如孕6個月大小，表面光滑、完整，無破裂及出血；右側卵巢囊實性腫物，直徑約15 cm×15 cm，局部破潰；左側降結腸腫物，環(huán)腔生長，侵出漿膜，可見結腸穿孔，與左側附件及腹壁關系密切；盆腔可觸及多發(fā)質(zhì)地堅硬結節(jié)，近端結腸擴張，內(nèi)存干便，余臟器未見明顯病變?？紤]降結腸惡性腫瘤，結腸穿孔，彌漫性腹膜炎，右側卵巢巨大腫物伴破裂，行右側附件切除+左半結腸切除+橫結腸造口術。術后予以抗感染、鎮(zhèn)靜止痛、糾正低蛋白血癥及改善貧血等治療，予口服中藥湯劑補腎益氣安胎。術后病理（圖2）診斷：（左半結腸）中低分化腺癌，部分黏液腺癌，淋巴結、大網(wǎng)膜可見癌組織，卵巢可見轉移癌組織。

圖2 患者術后病理（400×）

預后：患者術后兩周再次入院行中期引產(chǎn)術，術后患者轉回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)予化學藥物治療（具體治療方案不詳），半年后電話回訪患者于術后5個月死亡。

2 討論

妊娠合并惡性腫瘤最常見的為宮頸及乳腺惡性腫瘤、惡性黑色素瘤和淋巴瘤，發(fā)生在胃腸道惡性腫瘤較為少見，據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)病率約為0.002%～0.100%[3]。該病預后較差，患者生存期均未超過5年[4]。本研究中患者術后5個月死亡。結合相關文獻復習，分析可能導致其不良結局原因。

妊娠期合并結腸癌的發(fā)病機制，據(jù)推測可能由于胎盤生長因子，妊娠期的免疫抑制狀態(tài)以及其他生理過程相互作用下誘發(fā)的[5]。妊娠期女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理性改變，導致性激素水平旺盛，因此會刺激胃腸道腫瘤細胞的增殖，加速癌變[6]。其次，妊娠期免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)的變化，免疫功能受到抑制，血液循環(huán)加快，兩者相互作用下使得妊娠期女性比非妊娠期更容易誘發(fā)癌細胞的癌變[7]。

妊娠期最明顯的是消化系統(tǒng)生理性改變，這些生理改變會引起妊娠期癥狀，如胃腸不適、惡心、嘔吐、腹脹等。隨著胎兒的發(fā)育，子宮不斷增大，鄰近器官也會受到影響，如膀胱、乙狀結腸、直腸等會被增大的子宮壓迫，進而出現(xiàn)排便習慣改變、腹脹不適等癥狀。結腸癌的常見臨床癥狀也表現(xiàn)為胃腸不適、腹脹、嘔吐、排便習慣改變、黑便等。兩者的臨床癥狀相似，故妊娠合并結腸癌時，很難通過臨床經(jīng)驗鑒別，這也是導致誤診的重要原因。

CT、MRI輔助檢查可有助于了解病灶侵犯深度、與周圍組織關系及是否遠處轉移等情況。結腸鏡檢查對惡性結腸癌診斷率高，鏡下活檢更能確診疾病。但在妊娠期CT檢查謹慎使用，目前MRI對胎兒的安全性仍存在爭議[8]，結腸鏡目前是妊娠期的相對禁忌證。正是妊娠期存在的這些限制，使得結腸癌的早期診斷困難。

本研究中患者早在孕22周時已經(jīng)發(fā)生間斷性腹痛、腹脹等臨床癥狀，但由于經(jīng)驗不足，未能及時準確診治，來我院就診時不僅結腸穿孔，還伴卵巢轉移，病情已經(jīng)非常危重，進而導致不良結局。

綜上所述，妊娠合并結腸癌的臨床表現(xiàn)特異性不明顯，早期診斷困難。建議女性孕前期做全面檢查，尤其既往有結腸炎、結腸息肉或惡性腫瘤家族史女性需行內(nèi)鏡、影像學檢查，排除復發(fā)或已存在誘發(fā)結腸癌的病因。其次，若孕期發(fā)現(xiàn)存在誘發(fā)結腸癌的疾病時，建議患者除常規(guī)產(chǎn)檢外，需要定期復查CEA。若孕期確診患結腸惡性腫瘤，應在外科配合下，盡早治療，治療方案應根據(jù)患者的孕周、疾病分期、個人的意愿等進行，遵循個體化治療原則。