上消化道出血患者急性應(yīng)激障礙影響因素的病例對(duì)照研究

孫歡，于子蕎，王春梅

（1.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室，天津 300070；2.天津市第五中心醫(yī)院消化內(nèi)科，天津 300450；3.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，天津 300211）

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGIH）是消化內(nèi)科常見(jiàn)的胃腸道急腹癥之一[1]，其發(fā)病率較高，在美國(guó)，每年約有35萬(wàn)人因UGIH住院，其發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，且男性比女性更常見(jiàn)，死亡率可達(dá)到2%～10%[2]。而造成UGIH的誘因較多，疾病因素主要是：消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張和糜爛性食管炎，而非疾病因素包括飲食、日常行為習(xí)慣、個(gè)人壓力等方面[3]。往往突發(fā)性出血會(huì)給患者造成心理困擾，產(chǎn)生對(duì)疾病的恐懼體驗(yàn)，引起心理應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者遵醫(yī)行為和康復(fù)進(jìn)程[4]。急性應(yīng)激障礙（acute stress disorder，ASD）是指?jìng)€(gè)體在遭遇強(qiáng)烈的軀體或精神直接、間接損害或威脅后（應(yīng)激后）2 d至4周所表現(xiàn)出的短暫性精神障礙，若得不到改善，將會(huì)發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）[5-6]，ASD的發(fā)生也會(huì)加重患者的病情和心理負(fù)擔(dān)。目前，多數(shù)研究者聚焦于上消化道出血的病因、機(jī)制及發(fā)病后治療與護(hù)理方面的研究，而關(guān)于該人群在突發(fā)出血后的心理狀況研究卻較為罕見(jiàn)。鑒于此，本研究將對(duì)上消化道出血患者急性應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，旨在為上消化道出血患者制定急性應(yīng)激障礙的預(yù)防干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年1月—2021年2月在天津市第五中心醫(yī)院消化內(nèi)科住院的上消化道出血患者270例，通過(guò)斯坦福應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷進(jìn)行研究對(duì)象的篩選，根據(jù)診斷結(jié)果，將研究對(duì)象分為：發(fā)生急性應(yīng)激障礙組和未發(fā)生急性應(yīng)激障礙組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為上消化道出血患者。（2）年齡≥18歲。（3）通過(guò)胃鏡或其他臨床診斷檢查能夠確診的消化道出血患者。（4）取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。（2）在治療中，出現(xiàn)其它嚴(yán)重應(yīng)激性損傷。（3）存在認(rèn)知功能障礙。（4）嚴(yán)重語(yǔ)言溝通障礙。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：TJWZXYXEC-202007），并與患者簽署知情同意書(shū)。本研究共納入270例患者，男性142例，女性128例，年齡在28～75歲；文盲及小學(xué)者71例，初中者60例，高中及中專者56例，大專以上者83例；出血誘因中，非靜脈曲張性出血115例，靜脈曲張性出血155例。經(jīng)過(guò)ASD診斷評(píng)定，有144例發(fā)生ASD，126例未發(fā)生ASD。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 研究者經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在病情穩(wěn)定后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，填寫問(wèn)卷前，向患者說(shuō)明本次調(diào)查的意義和注意要點(diǎn)，并簽寫知情同意書(shū)，當(dāng)場(chǎng)填寫并收回，以確保問(wèn)卷的有效性，本次共發(fā)放300份問(wèn)卷，收回270份，有效回收率90%。

1.2.2 調(diào)查工具 （1）一般資料問(wèn)卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料和疾病資料。人口學(xué)資料如：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、主要照顧者等。疾病資料如：出血量、出血誘因、出血次數(shù)、疼痛程度、睡眠質(zhì)量等。（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[7]:該量表包括19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目，每個(gè)成分按3等級(jí)計(jì)分，累積各成分得分為PSQI總分，得分最低0分，最高21分；0～5分代表睡眠質(zhì)量很好，6～10分代表睡眠質(zhì)量還行，11～15分代表睡眠質(zhì)量一般，16～21分代表睡眠質(zhì)量很差，得分越高睡眠質(zhì)量越差。（3）疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分尺（visual analog scale，VAS）[8]：為一條長(zhǎng)為10 cm的標(biāo)尺，刻度一端的0代表“無(wú)痛”，另一端的10代表“劇烈疼痛”，患者根據(jù)自我感覺(jué)在直線上定位疼痛的程度。輕度疼痛≤3.3分，3.3＜中度疼痛≤6.6，重度疼痛＞6.6分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理雙人錄入，采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。將符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，單因素采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，對(duì)上消化道出血患者可能發(fā)生的ASD的影響因素用構(gòu)成比表示，并通過(guò)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素行條件 進(jìn)行Logistic回歸分析，并計(jì)算比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（95%confidential interval，95%CI）。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上消化道出血患者ASD現(xiàn)狀在270例患者中，SASRQ平均得分為（60.17±30.06）分；重度ASD患者有96例（35.5%），中度ASD患者有48例（17.7%），未發(fā)生ASD患者有126例（46.6%）。ASD發(fā)生率為53.3%。

2.2 一般資料比較病例組與對(duì)照組相比，性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、主要照顧者關(guān)系等方面對(duì)上消化道出血患者是否發(fā)生ASD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]Tab 1 Comparison of general data between the two groups[n（%）]

2.3 病情狀況及心理狀況資料比較病例組與對(duì)照組相比，兩組患者在出血量、出血次數(shù)、出血誘因、疼痛程度、是否伴有其他癥狀、睡眠質(zhì)量、是否恐懼等方面對(duì)上消化道出血患者是否發(fā)生ASD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疾病狀況及心理狀況資料的比較Tab 2 Comparison of disease status and psychological status between two groups

2.4 上消化道出血患者ASD影響因素的多因素分析以是否有ASD為因變量，單因素中有意義的因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：性別、年齡、文化程度、主要照顧者關(guān)系、出血誘因、疼痛程度、是否伴有其他癥狀、睡眠質(zhì)量對(duì)上消化道出血患者ASD發(fā)生有影響（P<0.05），見(jiàn)表3。根據(jù)OR值顯示：性別、文化程度、出血誘因、疼痛程度、睡眠質(zhì)量為保護(hù)因素，年齡、主要照顧者關(guān)系、是否伴有其他癥狀為危險(xiǎn)因素。

表3 上消化道出血患者ASD多因素Logistic回歸分析Tab 3 Multivariate Logistic regression analysis of ASD in patients with upper gastrointestinal bleeding

3 討論

上消化道出血嚴(yán)重威脅患者的生命，無(wú)預(yù)測(cè)性的出血，通常會(huì)導(dǎo)致患者驚恐、焦慮、煩躁、食欲減退等ASD，加重患者的病情，不利于康復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上消化道出血患者ASD患病率達(dá)到53.3%，顯著高于其他疾病的發(fā)生率[9-10]。分析原因可能是上消化道出血患者發(fā)現(xiàn)自身大吐血，并未確診的情況下，通常會(huì)把情況想的很糟糕，甚至以為得了不治之癥。過(guò)度擔(dān)心和猜疑，就會(huì)引發(fā)焦慮、情緒應(yīng)激、胃腸道紊亂等不良反應(yīng)[12]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)性別、年齡、文化程度、主要照顧者關(guān)系、出血誘因、疼痛程度、是否伴有其他癥狀、睡眠質(zhì)量對(duì)上消化道出血患者ASD發(fā)生有影響（P<0.05），女性較男性易發(fā)生ASD（OR=0.435，95%CI：0.20～0.938，P<0.05），與劉萍萍等[13]、高瑜等[14]結(jié)果一致。由于在中國(guó)傳統(tǒng)思想中，女性是家庭的后盾，當(dāng)發(fā)生出血時(shí)，女性患者思想負(fù)擔(dān)較重，易產(chǎn)生負(fù)性情緒。研究發(fā)現(xiàn)，患者越年輕，ASD發(fā)生率越高，中高齡人群是上消化道出血患者發(fā)生ASD的保護(hù)因素（OR=1.861，95%CI：1.119～3.095，P<0.05），與王倩等[15]研究結(jié)果不同?？赡苁茄芯咳巳翰煌?，疾病種類不同，本研究多為中青年，由于中青年工作壓力大，飲食不規(guī)律、熬夜、飲酒等多種因素易造成上消化道出血。出血后，軀體機(jī)能受到打擊，不能快速恢復(fù)發(fā)病前的狀態(tài)，應(yīng)對(duì)能力差。文化程度越高，獲得知識(shí)能力越強(qiáng)，當(dāng)身體遭受疾病侵襲時(shí)，患者不能樂(lè)觀接受，心理出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。主要照顧者為配偶者，其出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)愈加強(qiáng)烈，與劉萍萍等[16]報(bào)道相似，均表示配偶對(duì)患者發(fā)生ASD有緊密相關(guān)性，家屬的情緒直接影響患者面對(duì)疾病的態(tài)度，擔(dān)心給照顧者造成負(fù)擔(dān)，重大損害性疾病給患者和家屬都帶來(lái)了負(fù)面影響（經(jīng)濟(jì)、心理、身體等多方面）。

研究顯示，出血誘因和疼痛程度對(duì)患者誘發(fā)ASD有影響（OR=0.014，95%CI：0.000～0.410；OR=0.442，95%CI：0.221～0.886，P<0.05），上消化道出血誘因通常包括非靜脈性曲張和靜脈性曲張出血，而靜脈性曲張?jiān)斐傻某鲅^非靜脈性曲張出血嚴(yán)重，靜脈曲張出血死亡率在30%～50%，而非靜脈曲張出血死亡率只有10%左右[17]。不同誘因性出血引發(fā)的疼痛程度不同，伴隨其他臨床特征也均有所差異。強(qiáng)烈的疼痛和多種癥狀均加重患者軀體不適和負(fù)面情緒，有研究顯示炎癥因子能夠刺激患者體內(nèi)敏感因素，引起嚴(yán)重的不安全感，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等一系列高警覺(jué)癥狀。多項(xiàng)研究均表明，睡眠對(duì)人體的精神狀態(tài)有影響，睡眠質(zhì)量越高，越能避免ASD發(fā)生[18-20]，反之ASD發(fā)生率就越高。本研究在一定程度上為該人群的治療提供可干預(yù)的實(shí)證依據(jù)，但受時(shí)間和地理因素的限制，未能全面對(duì)上消化道出血的整個(gè)人群進(jìn)行全方位調(diào)查，樣本量少，缺乏多中心研究，并不能體現(xiàn)該人群發(fā)生ASD的整體趨勢(shì)。

綜上所述，年齡、主要照顧者關(guān)系、是否伴有其他癥狀為上消化道出血患者發(fā)生ASD的危險(xiǎn)因素。其中，是否伴有其他癥狀危險(xiǎn)性最高。醫(yī)護(hù)人員治療和護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的疾病進(jìn)展?fàn)顩r，控制相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕疾病給患者造成的心理應(yīng)激。