上后牙缺失患者上頜竇竇口及毗鄰結(jié)構(gòu)與竇黏膜關(guān)系的CBCT研究

白洋，王永蘭，周健，張姍姍

（1天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔科，天津 300052；2天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，天津 300070）

上頜竇提升為上頜后牙缺失骨量不足患者的種植治療創(chuàng)造了條件，但同時(shí)也存在著諸多風(fēng)險(xiǎn)，如：上頜竇黏膜穿孔或撕裂、出血、感染、血腫、水腫、上頜竇炎等。有學(xué)者認(rèn)為上頜竇提升術(shù)后并發(fā)癥一般發(fā)生在先前存在上頜竇黏膜病變或解剖結(jié)構(gòu)異常的患者中[1-2]。近年來的研究顯示，上頜竇竇口及毗鄰結(jié)構(gòu)解剖變異易導(dǎo)致上頜竇黏膜病變[3-4]。但該區(qū)域的解剖數(shù)據(jù)主要來源于尸體解剖和常規(guī)CT影像學(xué)分析，存在病例數(shù)量少或解剖結(jié)構(gòu)顯示不清晰、輻射量大等缺點(diǎn)。錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）是評(píng)估顱頜面區(qū)硬組織的一種影像學(xué)方法，除口腔組織結(jié)構(gòu)外，還可以用于觀察患者鼻腔、副鼻竇及氣道情況[5-6]。并且CBCT相對(duì)螺旋CT具有直線測量更準(zhǔn)確，受金屬影響小，輻射劑量小，對(duì)軟組織的測量有與硬組織相同的準(zhǔn)確度等優(yōu)點(diǎn)[7]，能更清晰顯示局部解剖結(jié)構(gòu)。故本研究通過CBCT三維影像對(duì)上頜竇竇口及毗鄰結(jié)構(gòu)（上頜竇竇口含氣直徑、鉤突角度、鼻中隔缺牙側(cè)偏曲、剩余牙槽嵴高度）和上頜竇黏膜厚度（MT）進(jìn)行觀察、測量。初步探討這些解剖結(jié)構(gòu)對(duì)上頜竇黏膜的影響，以期為上頜竇提升術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后判斷提供形態(tài)學(xué)依據(jù)，減少并發(fā)癥。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2013年1月—2019年3月就診于天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科因上頜后牙缺失，欲行種植治療的患者的CBCT影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上頜第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙中至少有一顆牙缺失。（2）CBCT影像清晰能完整的顯示上頜竇區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及缺牙區(qū)牙槽嵴。（3）剩余牙槽嵴高度小于10 mm。（4）無上頜竇及鼻腔手術(shù)史。（5）CBCT影像顯示無上頜竇腫物及急性上頜竇炎（上頜竇穿刺引流術(shù)除外）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上頜竇或鼻腔畸形患者。（2）有拔牙創(chuàng)尚未愈合的患者。（3）存在急性上頜竇炎患者。（4）已經(jīng)進(jìn)行過上頜竇提升術(shù)或上頜后牙區(qū)種植手術(shù)的患者。（5）CBCT影像顯示有上頜竇囊腫或其他明顯的上頜竇腫物患者。依據(jù)患者病歷資料及回訪，記錄患者基本資料（年齡、性別、職業(yè)等）、鼻-鼻竇病史（急性鼻炎、鼻腔-鼻竇手術(shù)史等）。最終納入本研究的患者共168例（200側(cè)上頜竇），其中男性82例，女性86例，年齡22～83歲，平均年齡52.5歲；其中上頜竇黏膜增厚（MT>2 mm）者90側(cè)占比45%；鼻中隔缺牙側(cè)偏曲者40側(cè)占比20%。本研究方案通過天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，并簽署知情同意（批準(zhǔn)號(hào)：TMUSHhMEC2014015）。

1.2 研究方法

1.2.1 圖像采集 采用CBCT（德國KaVo3D exam）對(duì)患者口腔頜面部進(jìn)行掃描。掃描范圍：160 mm×130 mm，體素0.25 mm3；掃描條件：120 kv，5 mA；曝光時(shí)間：7 s。受檢者取端坐位，兩眼平視前方，下頜托固定下頜，頭顱矢狀面與地面垂直，身體放松，上下頜牙列咬合關(guān)系為牙尖交錯(cuò)，聽眥線與地面平行。CBCT機(jī)球管360°旋轉(zhuǎn)獲取掃描數(shù)據(jù)。

1.2.2 測量參數(shù) 應(yīng)用3D-Invivo5 dental軟件，在連續(xù)的冠狀位圖像中選擇上頜竇口開始出現(xiàn)至結(jié)束的正中層面為標(biāo)準(zhǔn)層面，對(duì)上頜竇竇口直徑、鉤突角度、中鼻道寬度、鼻中隔缺牙側(cè)偏曲進(jìn)行觀察和測量。每個(gè)觀察測量指標(biāo)均由作者和一名牙周科醫(yī)師分別進(jìn)行，測量結(jié)果取二者的平均值。兩周后復(fù)核并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)（Kappa=0.85）。

a．上頜竇黏膜厚度：在CBCT缺牙區(qū)中點(diǎn)矢狀位圖像上測上頜竇黏膜最高處到上頜竇底骨板的距離（圖1）。b．上頜竇竇口直徑：鉤突鼻腔外側(cè)壁附著點(diǎn)為起點(diǎn)至眶內(nèi)壁的距離，垂直于鉤突長軸測量竇口含氣通道直徑（圖2）。c．鉤突角度：鉤突長軸與雞冠、腭骨鼻嵴連線的夾角（鉤突長軸是指鉤突鼻腔外側(cè)壁起始處到鉤突最凸點(diǎn)的連線，圖3）。d．中鼻道寬度：垂直于鉤突長軸測量鉤突長軸中點(diǎn)至中鼻甲距離，測量含氣通道寬度（圖2）。e.牙槽嵴高度：CBCT矢狀位圖像缺牙區(qū)預(yù)計(jì)種植位點(diǎn)處測量上頜竇底骨板到牙槽骨嵴頂?shù)木嚯x（圖1）。f.觀察上頜竇竇口是否阻塞，圖4示上頜竇竇口阻塞。g.觀察鼻中隔是否向缺牙側(cè)彎曲，圖5示鼻中隔缺牙側(cè)偏曲，鼻中隔正常（圖3）。

圖1 冠狀位剩余牙槽嵴高度、上頜竇黏膜厚度測量方法Fig 1 Measurement of residual alveolar ridge height and maxillary sinus mucosa thickness in coronal position

圖2 冠狀位竇口直徑、中鼻道寬度、鉤突長軸測量方法Fig 2 Measurement of sinus ostia diameter,middle nasal meatuswidth and long axis of uncinate process in coronal position

圖3 冠狀位鉤突角度測量方法Fig 3 Measurement of uncinate process angle in coronal position

圖4 上頜竇竇口阻塞Fig 4 Maxillary sinus ostia obstruction

圖5 鼻中隔缺牙側(cè)偏曲Fig 5 The deviation of the nasal septum towards the lateral of the missing tooth

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件包整理和分析數(shù)據(jù)，包括鼻中隔缺牙側(cè)偏曲（鼻中隔缺牙側(cè)偏曲記分=1，否則記分=2），性別（女記分=1，男記分=2）；以上頜竇黏膜厚度為因變量，上頜竇竇口含氣直徑、鉤突角度、鼻中隔缺牙側(cè)偏曲、中鼻道直徑、剩余牙槽嵴高度、性別、年齡等影響因素為自變量，建立線性相關(guān)及多元回歸模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)以上7個(gè)可能影響上頜竇黏膜厚度的因素進(jìn)行線性相關(guān)分析，其中上頜竇竇口含氣直徑、性別、鼻中隔缺牙側(cè)偏曲、剩余牙槽嵴高度與上頜竇黏膜厚度相關(guān)（均P＜0.05），且相關(guān)系數(shù)均在0.1以上，竇口含氣通道對(duì)上頜竇黏膜厚度相關(guān)性最大；鉤突角度、中鼻道直徑、年齡差異無相關(guān)性（均P＞0.05）（表1）。

表1 影響上頜竇黏膜厚度的線性相關(guān)性分析結(jié)果Tab 1 Linear correlation analysis of the maxillary sinus mucosa thickness

以上頜竇黏膜厚度為因變量，線性相關(guān)分析時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)變量為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，用逐步法，入選變量的概率為0.05，剔除變量的概率為0.1。共有3個(gè)因素（竇口含氣直徑、鼻中隔缺牙側(cè)偏曲、剩余牙槽嵴高度）進(jìn)入回歸方程，性別因素被剔除（R=0.348，F(xiàn)=8.81，P=0.00），其回歸系數(shù)顯著性檢驗(yàn)概率均小于0.01，這3個(gè)因素均與上頜竇黏膜厚度呈負(fù)相關(guān)，即上頜竇竇口含氣直徑、剩余牙槽骨越小，上頜竇黏膜越易增厚，鼻中隔缺牙側(cè)偏曲者上頜竇黏膜易增厚，影響因素的重要性由大到小依次為：上頜竇竇口含氣直徑、鼻中隔缺牙側(cè)偏曲、剩余牙槽骨高度（表2）。

表2 影響上頜竇黏膜厚度的多元線性回歸分析結(jié)果Tab 2 Multiple linear regression analysis of maxillary sinus mucosa thickness

3 討論

上頜竇提升術(shù)使上頜竇黏膜被抬高，局部細(xì)胞產(chǎn)生炎性反應(yīng)，發(fā)生暫時(shí)的生理性上頜竇炎。這些炎癥反應(yīng)通過上頜竇黏膜表面的纖毛由各個(gè)方向集中向竇口運(yùn)動(dòng)，使上頜竇內(nèi)的分泌物經(jīng)竇口排向鼻腔[8-10]。孔凡武[11]認(rèn)為竇口鼻道復(fù)合體解剖變異與鼻竇炎的發(fā)生及臨床表現(xiàn)相關(guān)。上頜竇提升后竇口引流不暢，會(huì)影響術(shù)后黏膜的生理性炎性反應(yīng)的恢復(fù)。Lin等[12]也認(rèn)為許多上頜竇疾病和上頜竇提升術(shù)后并發(fā)癥與上頜竇黏液引流通道不暢有關(guān)。本研究結(jié)果顯示：上頜竇竇口含氣通道直徑越小，竇黏膜越易增厚，與Bertrand等[13]的研究結(jié)果一致。

本研究顯示，鼻中隔缺牙側(cè)偏曲影響上頜竇黏膜厚度。這可能是因?yàn)楸侵懈舻钠鷫浩缺羌?，?dǎo)致鼻道變窄使氣體交換受阻，進(jìn)而使鼻及鼻竇黏膜發(fā)生病變[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道，鼻中隔偏曲窄側(cè)鼻竇炎的發(fā)生率較寬側(cè)高，鼻中隔高位偏曲與慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生密切相關(guān)[15]。提示在上頜竇提升術(shù)前應(yīng)對(duì)此結(jié)構(gòu)給予關(guān)注。

本研究還顯示剩余牙槽骨高度越低，上頜竇黏膜越易增厚。上頜竇炎一般由細(xì)菌感染或過敏性刺激導(dǎo)致[16]。上頜牙及牙槽骨的血液供應(yīng)來源于上牙槽動(dòng)脈前后支，其旁系血管分支可與分布于鼻腔的血管相吻合形成相互交通的血管網(wǎng)絡(luò)，因此根尖感染區(qū)及炎性牙周組織中的微生物可以通過這些交通的血管及淋巴管傳播到上頜竇黏膜[17-18]。上頜竇炎癥也可直接通過支持組織傳播，根尖距離上頜竇越近感染風(fēng)險(xiǎn)越大[19]。Erkan等[20]研究發(fā)現(xiàn)：重度牙周炎會(huì)增加上頜竇黏膜增厚的危險(xiǎn)性。

筆者認(rèn)為，若發(fā)現(xiàn)患者上頜竇黏膜異常，應(yīng)積極詢問有無鼻-鼻竇炎病史，并評(píng)價(jià)患者上頜竇解剖有無異常。對(duì)上頜竇提升術(shù)前上頜竇的評(píng)估應(yīng)該做到如下幾條：（1）上頜竇黏膜正常，但存在鼻-鼻竇炎臨床癥狀時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診。（2）同時(shí)存在上頜竇黏膜增厚和鼻-鼻竇炎臨產(chǎn)癥狀者應(yīng)轉(zhuǎn)診耳鼻喉科治療，待炎癥穩(wěn)定后再評(píng)估是否行上頜竇提升術(shù)。（3）患者無鼻-鼻竇炎臨床癥狀但存在上頜竇黏膜增厚和竇口阻塞、鼻中隔向缺牙側(cè)偏曲時(shí)也建議耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診。（4）在剩余牙槽嵴高度過低時(shí)，需嚴(yán)格評(píng)估上頜竇黏膜狀態(tài)及OMC區(qū)的解剖變異。總的目標(biāo)是減輕鼻-鼻竇相關(guān)癥狀，消除病灶及潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，在上頜竇提升術(shù)前恢復(fù)竇黏膜健康。

綜上所述，本試驗(yàn)得出的結(jié)論有助于術(shù)者合理掌握上頜提升術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)，進(jìn)而保證手術(shù)預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥。