三維超聲測量子宮內(nèi)膜容積及血流對(duì)黃體功能不全性不孕癥價(jià)值

肖咸英 何冠南 彭 卉

四川省婦幼保健院(成都，610000)

子宮內(nèi)膜容受性是子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，而黃體功能不全會(huì)使子宮內(nèi)膜容受性下降，影響受精卵的種植和早期發(fā)育，造成不孕癥[1-2]。從子宮內(nèi)膜容受性角度分析不孕癥是臨床研究熱點(diǎn)[3-4]。子宮內(nèi)膜活檢是檢測子宮內(nèi)膜容受性的金標(biāo)準(zhǔn)，但因有創(chuàng)操作，存在月經(jīng)紊亂、子宮內(nèi)膜變薄、子宮內(nèi)膜黏連等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受限[5]。經(jīng)陰道超聲可觀察子宮內(nèi)膜周期性變化，而三維超聲能夠直觀觀測子宮內(nèi)膜形態(tài)的三維立體結(jié)構(gòu)，計(jì)算子宮內(nèi)膜容積及多普勒血流參數(shù)，對(duì)不孕癥子宮內(nèi)膜容受性與血流情況進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，是目前超聲研究的熱點(diǎn)之一[6]。本研究針對(duì)黃體功能不全性不孕癥患者，分析三維超聲評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容積及血流情況的臨床應(yīng)用價(jià)值，供臨床診療參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月—2019年12月本院收治的黃體功能不全性不孕癥患者40例為不孕組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合黃體功能不全[7]和不孕癥[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確診；②年齡21～40歲；③已婚；④有正常性生活，配偶生殖功能正常；⑤無其他影響生育的全身性疾?。虎藿?個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用激素類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌牟辉?；②子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等器質(zhì)性病變；③合并陰道炎、盆腔炎等炎癥；④合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。同期體檢健康女性40例為對(duì)照組。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21～40歲；②常規(guī)體檢健康；③未見生殖系統(tǒng)異常病變且無影響孕育的全身性疾病；④具有正常性生活且婚后1年內(nèi)有生育史；⑤無內(nèi)分泌疾病及內(nèi)外科嚴(yán)重原發(fā)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合研究完成超聲檢查；②有精神疾病史；③近半年內(nèi)有大型外科手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

檢查儀器為GE Voluson E8超聲診斷儀，三維探頭頻率7.5MHz。研究對(duì)象均于圍排卵期(月經(jīng)第10～14d)和黃體中期(排卵后第7d)檢查，經(jīng)陰道行二維超聲，測量子宮內(nèi)膜厚度、子宮螺旋動(dòng)脈血流的收縮期峰值流速(PSV)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。切換至能量多普勒模式，顯示子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下低速血流信號(hào)，固定探頭位置后啟用3D功能鍵，選擇多平面模式，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)與二維能量多普勒取樣框重疊，容積角度120°，啟動(dòng)容積掃查，采集圖像，成像完成后存儲(chǔ)圖像并上傳數(shù)據(jù)至計(jì)算機(jī)。通過虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助分析(VOCAL)軟件處理圖像，手動(dòng)勾畫模式，設(shè)置步進(jìn)角度15°，VOCAL自動(dòng)合成三維圖像并計(jì)算子宮內(nèi)膜容積，通過血流直方圖自動(dòng)計(jì)算獲得子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下的血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管血流指數(shù)(VFI)。比較兩組圍排卵期和黃體中期的超聲檢查參數(shù)：①內(nèi)膜厚度；②子宮螺旋動(dòng)脈PSV、PI、RI；③內(nèi)膜容積；④內(nèi)膜和內(nèi)膜下VI、FI、VFI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

不孕組年齡(32.1±4.2)歲(21～40)歲，不孕癥年限(27.9±6.5)月(12～46)月，體質(zhì)指數(shù)(21.4±1.5)kg/m2(19～24)kg/m2。對(duì)照組年齡(31.8±5.3)歲(21～40)歲，體質(zhì)指數(shù)(21.2±1.7)kg/m2(19～24)kg/m2。兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)比較無差異(P>0.05)。

2.2 二維超聲檢查參數(shù)

兩組圍排卵期、黃體中期的子宮螺旋動(dòng)脈PSV、PI和圍排卵期RI水平比較無差異(P>0.05)，黃體中期RI水平不孕組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同月經(jīng)周期二維超聲檢查參數(shù)比較

2.3 三維超聲檢查參數(shù)

圍排卵期，兩組子宮內(nèi)膜容積和子宮內(nèi)膜、內(nèi)膜下的VI、FI、VFI水平比較無差異(P>0.05)；黃體中期，不孕組子宮內(nèi)膜容積小于對(duì)照組，內(nèi)膜下FI、VFI水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同月經(jīng)周期三維超聲檢查參數(shù)比較

2.4 不孕組黃體中期子宮內(nèi)膜容積與三維超聲血流參數(shù)的相關(guān)性

子宮內(nèi)膜容積分別與子宮內(nèi)膜VI(r=0.737，P<0.05)、FI(r=0.702，P<0.05)、VFI(r=0.749，P<0.05)及內(nèi)膜下VI(r=0.814，P<0.05)、FI(r=0.826，P<0.05)、VFI(r=0.851，P<0.05)正相關(guān)。

2.5 超聲參數(shù)診斷黃體功能不全性不孕癥效能

ROC曲線分析顯示，黃體中期子宮螺旋動(dòng)脈RI、子宮內(nèi)膜容積、內(nèi)膜下FI、內(nèi)膜下VFI診斷黃體功能不全性不孕癥的曲線下面積、閾值、診斷靈敏度和特異度見表3。

表3 超聲參數(shù)診斷黃體功能不全性不孕癥的ROC曲線分析

3 討論

子宮內(nèi)膜容受性下降是導(dǎo)致不孕的主要原因之一[9]。正常的黃體功能在胚胎著床和維持妊娠中均發(fā)揮著重要作用[10-11]。黃體功能不全會(huì)導(dǎo)致黃體合成和分泌孕激素不足子宮內(nèi)膜容受性下降，影響胚胎種植而導(dǎo)致黃體功能不全性不孕癥，該類型不孕在不孕癥中占3.5%～10.0%[12]。

此外，豐富的血管生成才能為胚胎著床提供物質(zhì)保證，良好的子宮血流灌注是胚胎植入的關(guān)鍵，也是形成良好子宮內(nèi)膜容受性的前提條件。生理?xiàng)l件下，子宮內(nèi)膜的血管活動(dòng)會(huì)隨月經(jīng)周期性變化而變化。黃體中期更能準(zhǔn)確反映子宮內(nèi)膜的分泌程度和成熟度，有利于臨床檢查和評(píng)估[13-14]。子宮內(nèi)膜血流灌注情況也是臨床不孕癥研究熱點(diǎn)，與子宮內(nèi)膜容受性之間可能存在某種關(guān)系。

超聲檢查具有無創(chuàng)、操作簡便、可重復(fù)性好等優(yōu)勢。二維超聲能夠提供子宮內(nèi)膜厚度及螺旋動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈血流參數(shù)信息，但目前多數(shù)學(xué)者[15-16]在子宮內(nèi)膜厚度對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和妊娠率方面意見不一，既往研究[17]認(rèn)為超聲血流參數(shù)中RI是反映子宮內(nèi)膜容受性的有效指標(biāo)，但卵巢內(nèi)始基卵泡沒有單獨(dú)血供，主要依賴卵巢間質(zhì)血流傳遞營養(yǎng)物質(zhì)和激素，因此，子宮動(dòng)脈血流情況反應(yīng)整個(gè)子宮內(nèi)膜血流的灌注，內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流才能真正反應(yīng)內(nèi)膜血流灌注情況評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性，以RI評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性并不理想。本研究中，不孕組黃體中期RI水平高于對(duì)照組，圍排卵期RI水平兩組無差異；經(jīng)ROC曲線分析，黃體中期RI評(píng)估黃體功能不全性不孕癥特異度較低，表明黃體中期RI值在黃體功能不全性不孕癥診斷中應(yīng)用受限。

近年隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，三維超聲有望成為評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的理想手段[18]。相較于二維超聲，三維超聲的三維立體成像功能使其能夠?qū)⒔M織器官血管分布的顯示擴(kuò)展至三維空間；多普勒模式可獲得感興趣區(qū)內(nèi)的血管參數(shù)VI、FI和VFI。檢查不受探測角度和血流速度的影響，在檢測微小血管、低速度血流方面具有明顯優(yōu)勢，更接近病理診斷[19]。本研究不孕組黃體中期子宮內(nèi)膜容積小于對(duì)照組，內(nèi)膜下FI、VFI水平低于對(duì)照組，說明黃體功能不全性不孕癥患者黃體中期子宮內(nèi)膜容受性降低，血流灌注存在異常。相關(guān)性分析顯示不孕組黃體中期子宮內(nèi)膜容積與內(nèi)膜、內(nèi)膜下的VI、FI、VFI均呈正相關(guān)，提示黃體功能不全性不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性與血流情況相關(guān)。ROC曲線分析，黃體中期子宮內(nèi)膜容積、內(nèi)膜下FI、內(nèi)膜下VFI診斷黃體不全性不孕癥特異度均較低。而有關(guān)研究[20-21]中，各項(xiàng)參數(shù)診斷靈敏度和特異度均稍高，可能與本研究僅針對(duì)黃體功能不全性不孕癥患者資料分析有關(guān)。

綜上所述，三維超聲能夠提供黃體功能不全性不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性和血流情況信息，為臨床診療提供參考，但黃體中期子宮內(nèi)膜容積、內(nèi)膜下FI、內(nèi)膜下VFI的診斷特異度偏低。