心率變異性相關(guān)指標(biāo)與不同程度牙周炎的臨床相關(guān)性研究

關(guān)薇薇 徐 普 陳紹山 劉 佩

牙周炎是一種患病覆蓋率極高的，漸進(jìn)破壞性牙周組織疾病。研究表明它是多種全身疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素[1，2]。其病因包括局部因素和全身因素，兩者錯(cuò)綜復(fù)雜又關(guān)系密切[3]。有學(xué)者對(duì)中、重度牙周炎患者的心理健康狀況通過(guò)國(guó)際通用的漢密爾頓焦慮量表（hamiltonanxietyscale，HAMA）進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示這些患者廣泛存在焦慮情緒[4]，牙周炎發(fā)病的嚴(yán)重程度與患者的焦慮程度以及心理健康狀況密切相關(guān)[5]。

心率變異性（heart rate variability）簡(jiǎn)稱HRV，是指連續(xù)心搏間期心率的短暫細(xì)小變化。HRV主要反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的動(dòng)態(tài)平衡和協(xié)調(diào)。它是評(píng)價(jià)人體自主神經(jīng)功能的重要臨床指標(biāo)之一，應(yīng)用廣泛。本研究擬通過(guò)心率變異分析儀檢測(cè)患有不同程度慢性牙周炎病人的HRV變化，將人體自主神經(jīng)對(duì)于外界壓力的應(yīng)激反應(yīng)以及自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性量化成具體數(shù)據(jù)，探討其臨床意義，為牙周炎的早期診斷及干預(yù)治療提供一種新的思路和方法。

資料和方法

1.一般資料：選取在海南省口腔醫(yī)學(xué)中心就診的患者（2017年6月～2018年3月），分為健康對(duì)照組（A組），輕度牙周炎組（B組），中度牙周炎（C組），重度牙周炎組（D組），連續(xù)納入每組20人為止。根據(jù)慢性牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（牙周病學(xué)第四版，人民衛(wèi)生出版社），對(duì)牙周袋探診深度（PD），臨床附著喪失（PL）及輔助X光影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。輕度牙周炎：PD≤4mm，PL 1～2mm，牙槽骨吸收小于1/3牙根長(zhǎng)度。中度牙周炎：PD≤6mm，PL 3～4mm，牙槽骨吸收超過(guò)1/3牙根長(zhǎng)度，小于1/2牙根長(zhǎng)度。重度牙周炎：PD＞6mm，PL≥5mm，牙槽骨吸收大于1/2牙根長(zhǎng)度。同時(shí)排除齲壞，牙髓炎、根尖周炎及不良修復(fù)體、阻生智齒等納入分組。

研究組納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍30～50歲，男女參半；②既往體健，無(wú)感染性疾病、系統(tǒng)性疾病、和免疫性疾?。虎蹮o(wú)口腔外的其他局部炎癥；④無(wú)吸煙史或戒煙時(shí)間達(dá)2年以上；⑤至少3個(gè)月內(nèi)未服用抗生素類藥物和免疫抑制劑；⑥1年內(nèi)無(wú)牙周病治療史及手術(shù)治療史；⑦未接受過(guò)正畸治療⑧口腔內(nèi)余留牙數(shù)至少20顆；⑨女性避免妊娠期、月經(jīng)期、及哺乳期。

2.設(shè)備：心率變異測(cè)試儀（型號(hào)DLP6000，深圳市杰納瑞醫(yī)療儀器股份有限公司）。

3.方法

（1）所有參加本研究的受試者均于測(cè)試前熟知并自愿簽署知情同意書。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的牙周炎患者和健康對(duì)照者進(jìn)行HRV分析。檢測(cè)時(shí)間為上午9:00～11:00；測(cè)試前2小時(shí)內(nèi)禁止飲食，在安靜、舒適的室內(nèi)環(huán)境中坐姿檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)受試者不說(shuō)話，睜眼，禁止觀看檢測(cè)設(shè)備圖像，以免干擾檢測(cè)結(jié)果。檢測(cè)期間睡眠充足，避免喝刺激性飲品以及劇烈運(yùn)動(dòng)。

（2）指標(biāo)分析：受試者時(shí)域分析指標(biāo)為R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of NNinterv-als，SDNN）；以及頻域分析指標(biāo)分別為高頻功率（high frequency，HF）、低頻功率（low frequency，LF）；系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出平衡度（LF和HF比值）、疲勞度和心理壓力，并采用單因素分析，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)本研究由同一位醫(yī)師完成所有受試者的HRV檢測(cè)及分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。測(cè)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）計(jì)算。采用單因素方差分析進(jìn)行多組之間的比較，兩組之間比較若方差齊用LSD檢驗(yàn)，若不齊則用Tamhane檢驗(yàn)。若P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對(duì)輕、中、重度牙周炎患者的測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（表1）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，健康對(duì)照組（A組）和重度牙周炎組（D組）、輕度牙周炎組（B組）和重度牙周炎組（D組）平衡度指標(biāo)和心理壓力指標(biāo)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其余各組之間的比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異（P＞0.05）。同時(shí)，隨著牙周炎的加重，患者疲勞度呈上升趨勢(shì)，LF呈下降趨勢(shì)，但健康對(duì)照組與各研究組之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 輕、中、重度組患者觀察指標(biāo)比較（，n＝80）

表1 輕、中、重度組患者觀察指標(biāo)比較（，n＝80）

注：A組：健康對(duì)照組；B：組輕度牙周炎組；C組：中度牙周炎；D組：重度牙周炎組

表2 輕、中、重度組患者觀察指標(biāo)比較P值表

討 論

慢性牙周炎是一種遍及各年齡段，主要侵及牙周組織并導(dǎo)致一系列破壞性癥狀的疾病。其發(fā)病因素復(fù)雜，包括微生物，患者健康狀況，遺傳基因以及外界環(huán)境壓力等因素[6]。近年來(lái)外界環(huán)境壓力導(dǎo)致的心理因素變化逐漸成為牙周病發(fā)病重要因素，其一般以應(yīng)激為中介，可通過(guò)以下幾個(gè)方面來(lái)加重牙周病，甚至影響牙周基礎(chǔ)治療效果：①改變唾液成分及質(zhì)量和口腔內(nèi)微環(huán)境;②引起細(xì)胞凋亡誘發(fā)牙周損傷；③調(diào)控神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌軸，釋放免疫介質(zhì)和激素，改變機(jī)體免疫狀態(tài)[7]；④對(duì)生活習(xí)慣和個(gè)人衛(wèi)生行為的改變[8]。

心臟竇房結(jié)心肌自律細(xì)胞的固有自律性受到自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響。即交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重支配，相互對(duì)立和作用形成平衡，引發(fā)心博[9]。心率變異性（HRV），是指逐次的竇性心搏間實(shí)時(shí)細(xì)小差異，即R-R間期長(zhǎng)短的微小變化[10]。其主要采用時(shí)域分析和頻域分析兩種方式進(jìn)行測(cè)定。時(shí)域分析指標(biāo)SDNN主要反映機(jī)體心血管系統(tǒng)由自主神經(jīng)系統(tǒng)雙向調(diào)節(jié)的效果；頻域分析指標(biāo)HF主要反映迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)活性，另一個(gè)指標(biāo)LF可反映迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)對(duì)心率的共同調(diào)控效果（交感神經(jīng)活性占優(yōu)勢(shì)）。然而，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)之間的動(dòng)態(tài)平衡由LF與HF比值反映[11]。本研究通過(guò)測(cè)試HRV上述各項(xiàng)指標(biāo)，轉(zhuǎn)換為波形的方式，量化評(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性與平衡度，將人體自主神經(jīng)對(duì)壓力的應(yīng)激反應(yīng)可視化，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出人體的平衡度、疲勞度和心理壓力。在此次對(duì)四組受試者進(jìn)行HRV指標(biāo)測(cè)定時(shí)發(fā)現(xiàn)，重度牙周炎組（D組）與對(duì)照組（A組）、重度牙周炎組（D組）與輕度牙周炎組（B組）的平衡度指標(biāo)、心理壓力指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。即隨著心理壓力指標(biāo)逐漸升高，平衡度指標(biāo)逐漸降低，牙周炎嚴(yán)重程度逐漸加重。隨著牙周炎的進(jìn)展，疲勞度呈逐漸上升趨勢(shì)，LF呈下降趨勢(shì)，但各組間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推論說(shuō)明受試者有可能隨著外界壓力和心理壓力逐漸增大，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，身體交感、副交感平衡破壞，自主神經(jīng)平衡度逐漸減小，無(wú)法對(duì)外在和內(nèi)在壓力做出適當(dāng)自我調(diào)節(jié)，導(dǎo)致牙周炎病情的逐漸加重。另一方面，工作時(shí)間延長(zhǎng)，休息時(shí)間縮短，疲勞度增加，交感神經(jīng)活性降低（LF），也有可能引起心率變異指標(biāo)的改變。

心率變異性信號(hào)可以反應(yīng)心血管調(diào)節(jié)的大量信息，這些信息的提取和分析可以定量地的評(píng)估心臟迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力、平衡和對(duì)心血管系統(tǒng)活動(dòng)的影響以及效果[12，13]。因此，當(dāng)人體長(zhǎng)期處于壓力過(guò)大的亞健康狀態(tài)下時(shí)平衡勢(shì)必會(huì)受到影響，進(jìn)一步影響HRV各項(xiàng)指標(biāo)，從而導(dǎo)致甚至加重牙周疾病。所以說(shuō)，精神壓力是牙周炎的重要促進(jìn)因素之一[14]。有研究指出，心理干預(yù)能明顯緩解壓力，改善口腔衛(wèi)生狀況，促進(jìn)牙周健康，減少牙周病發(fā)生的幾率，認(rèn)知行為治療對(duì)牙周病具有積極的干預(yù)作用[15]。因此，社會(huì)心理壓力大或消極個(gè)性的牙周炎患者，單純進(jìn)行牙周治療效果較差[16]。

而近年來(lái)值得關(guān)注的生物反饋療法是通過(guò)儀器把內(nèi)臟器官的動(dòng)態(tài)活動(dòng)變化情況放大成目標(biāo)信號(hào)并反饋給大腦，人體通過(guò)直接調(diào)控這些放大的信號(hào)進(jìn)而間接的調(diào)控機(jī)體內(nèi)臟器官的活動(dòng)變化，最終達(dá)到改善機(jī)體的生理心理狀態(tài)的目的[17]。心率變異生物反饋訓(xùn)練是指通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的呼吸訓(xùn)練可以改善機(jī)體的HRV，從而間接改善患者的自主神經(jīng)的平衡性，減輕患者的抑郁焦慮癥狀，常用于治療抑郁癥和焦慮癥。心率變異生物反饋治療是一種便易、安全、實(shí)用、有效的干預(yù)手段，若與常用的牙周基礎(chǔ)治療、藥物控制治療和手術(shù)清創(chuàng)治療相互補(bǔ)充，應(yīng)用于牙周炎的輔助治療，或可取得一定的效果。

綜上所述，HRV信號(hào)的起伏不僅蘊(yùn)含心血管系統(tǒng)的運(yùn)行信息，而且可以反饋整個(gè)機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能狀態(tài)，可以作為反映機(jī)體緊張狀態(tài)和亞健康狀態(tài)的良好指標(biāo)[18]。本研究顯示隨著患者心理壓力逐漸增大，自主神經(jīng)功能平衡度紊亂持續(xù)加劇，牙周炎病情進(jìn)一步加重。同時(shí)本研究顯示隨著牙周炎嚴(yán)重程度的增加，疲勞度指標(biāo)有所增加，但兩者間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，下一步將擴(kuò)大病例樣本數(shù)量深入研究?jī)烧咧g的關(guān)聯(lián)性。HRV各項(xiàng)指標(biāo)的高低容易受到受試者基本狀態(tài)以及操作者個(gè)體誤差的影響，其穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性還需要進(jìn)一步研究。