血清BNP、D-D水平及24 h室性期前收縮負(fù)荷對(duì)心力衰竭患者心源性不良事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

劉月賓，劉 紅，周金鋒

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽阜陽(yáng) 236000

心力衰竭是臨床中常見(jiàn)的具有一系列復(fù)雜病理生理狀態(tài)的疾病，臨床中涉及多個(gè)不同過(guò)程[1]。有研究指出，心力衰竭患者的預(yù)后相對(duì)較差，患者再次入院及病死率較高[2]。如何有效地實(shí)現(xiàn)早期診斷并行危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別和預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)不良終點(diǎn)事件高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)心力衰竭患者來(lái)說(shuō)具有十分重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行早期篩選，并采用合理的干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)，有助于延緩患者心力衰竭病情，改善患者結(jié)局[3]。腦鈉肽(BNP)是目前臨床中應(yīng)用最為廣泛的預(yù)測(cè)心力衰竭的生物學(xué)指標(biāo)，但有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖或其他心源性疾病患者體內(nèi)可能出現(xiàn)BNP水平異常波動(dòng)，因而限制了其臨床應(yīng)用[4]。D-二聚體(D-D)可有效預(yù)測(cè)心腦血管疾病的臨床預(yù)后，有助于輔助診斷血栓性疾病，是臨床中評(píng)估體內(nèi)凝血狀態(tài)的特異性指標(biāo)[5]。24 h室性期前收縮(PVC)負(fù)荷是近年來(lái)臨床中逐漸推廣應(yīng)用的評(píng)估心臟狀態(tài)的指標(biāo)[6]，但與傳統(tǒng)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值仍少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。因而筆者以本院收治的心力衰竭患者作為研究對(duì)象，分析血清BNP、D-D聯(lián)合24 h PVC負(fù)荷對(duì)心力衰竭患者心源性不良事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2017年7月至2020年12月間收治的82例心力衰竭患者作為觀察組，另選擇同期50例入院排除心力衰竭的患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》亮點(diǎn)解讀中的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)患者臨床資料及隨訪資料完整；(3)無(wú)慢性感染性疾??；(4)血清肌酐<300 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在惡性腫瘤等疾病患者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病患者；(3)肝腎功能異常患者；(4)主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究或隨訪資料缺失患者。觀察組中男38例，女44例；平均年齡(72.96±10.30)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.23±1.28)kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)51例、Ⅳ級(jí)25例。對(duì)照組中男24例，女26例；平均年齡(68.10±10.35)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.98±1.57)kg/m2。2組患者性別構(gòu)成、年齡及體質(zhì)量指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 采集所有患者空腹靜脈血5 mL，離心收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清BNP和D-D水平，所用試劑盒均購(gòu)自杭州聯(lián)科生物科技有限公司，并嚴(yán)格遵照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。所有患者均接受24 h心電圖檢查，記錄患者24 h PVC負(fù)荷(24 h PVC數(shù)量占24 h內(nèi)總心率的百分比)。此外，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，記錄患者心源性不良事件發(fā)生情況，包括心源性再入院和心源性死亡。

2 結(jié) 果

2.12組BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷比較 觀察組患者BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷比較

2.2不同預(yù)后心力衰竭患者BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷結(jié)果比較 根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生心源性不良事件，將心力衰竭患者分為非心源性不良事件組54例，心源性不良事件組28例，心源性不良事件組BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷均明顯高于非心源性不良事件組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后心力衰竭患者BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷結(jié)果比較

2.3BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷與心源性不良事件的關(guān)系 Spearman相關(guān)分析顯示，心力衰竭患者血清BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷與心源性不良事件均呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷與心源性不良事件的關(guān)系

2.4BNP、D-D及24 h PVC負(fù)荷聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)心源性不良事件的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型 采用Logistics回歸建立BNP、D-D及24 h PVC負(fù)荷聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)心源性不良事件的預(yù)測(cè)模型，結(jié)果為L(zhǎng)og(P)=0.584×BNP+0.601×D-D+0.614×0.614，見(jiàn)表4。

表4 血清BNP、D-D及24 h PVC負(fù)荷聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)心源性不良事件的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型

2.5BNP、D-D及24 h PVC負(fù)荷單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)心源性不良事件的價(jià)值 采用BNP、D-D、24 h PVC負(fù)荷及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)心源性不良事件時(shí)，聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度及曲線下面積(AUC)均明顯高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 BNP、D-D及24 h PVC負(fù)荷單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)心源性不良事件的價(jià)值

3 討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的改變，人口老齡化趨勢(shì)日益顯現(xiàn)，臨床中心力衰竭的發(fā)病率也呈現(xiàn)明顯的逐年升高趨勢(shì)。有學(xué)者指出，心力衰竭是由心肌纖維化、心肌梗死等多種因素共同作用、相互影響所導(dǎo)致的心肌損傷性疾病[8]。一般情況下，臨床中導(dǎo)致心力衰竭患者死亡的直接原因主要為猝死、心律失常、泵衰竭[9]。因此，臨床中如何有效地對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行及時(shí)診斷、治療以及預(yù)后的評(píng)估成為目前臨床研究熱點(diǎn)之一。

心力衰竭指心臟功能或結(jié)構(gòu)異常引起心臟負(fù)荷增加，或靜息時(shí)心腔內(nèi)壓力增高，或心排血量減少而導(dǎo)致的臨床綜合征。隨著心臟負(fù)擔(dān)加重會(huì)激活體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起腎素分泌過(guò)多，影響血流動(dòng)力學(xué)，活化腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生全身性或心臟局部組織的反應(yīng)。隨著體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，過(guò)度活化其他神經(jīng)內(nèi)分泌，進(jìn)而可能導(dǎo)致機(jī)體形成惡性循環(huán)，促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展。在心力衰竭發(fā)生、發(fā)展中BNP起到了十分重要的調(diào)控作用，其是臨床中最為常用的血清學(xué)標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)心內(nèi)血容積增加及左心室壓力負(fù)荷增大時(shí)，BNP的合成和分泌量均明顯提高[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，BNP是具有調(diào)節(jié)體內(nèi)鈉平衡、血壓和體液平衡作用的重要多肽類激素，并與心力衰竭患者病情呈正相關(guān)[11]。有研究指出，BNP可有效抑制系膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞增生，局部調(diào)節(jié)心室重構(gòu)，屬于抗纖維化的心源性因子[12]。BNP也是體內(nèi)重要的利鈉肽家族成員，屬于經(jīng)典的肽類激素，在肺、心、腦與脊髓等多種組織中均可見(jiàn)表達(dá)，其中心臟表達(dá)水平最高。生理狀態(tài)下，血液中BNP降解速度較快，可明顯減弱BNP的生理效應(yīng)，因此臨床中也可使用外源性重組BNP對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行治療，并取得了較理想的臨床療效。使用外源性重組BNP對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行治療時(shí)具有明顯的擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈及冠狀動(dòng)脈的作用，可有效降低前后負(fù)荷，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)利尿和鈉排泄，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)。此外，由于BNP不存在正性肌力作用，因而并不會(huì)增加心肌耗氧量，對(duì)急性失代償性心力衰竭患者進(jìn)行治療時(shí)可有效降低肺動(dòng)脈楔壓、肺動(dòng)脈收縮壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈平均壓，改善呼吸困難等臨床癥狀，療效優(yōu)于傳統(tǒng)的硝酸甘油。

D-D是纖維蛋白發(fā)生交聯(lián)反應(yīng)，并被纖溶系統(tǒng)激活后而產(chǎn)生的纖溶過(guò)程特異性的生物標(biāo)志物，也是目前公認(rèn)的最小的纖維蛋白降解產(chǎn)物片段。有研究發(fā)現(xiàn)，在粥樣硬化的動(dòng)脈腔內(nèi)可見(jiàn)明顯的交聯(lián)纖維蛋白存在，并在纖溶作用下降解，引起D-D水平升高，動(dòng)脈粥樣硬化程度與D-D水平密切相關(guān)，且心力衰竭的嚴(yán)重程度可能與D-D水平相關(guān)[13]。D-D是可直接評(píng)估和反映機(jī)體凝血酶原和血漿素生成的重要標(biāo)志物，已在臨床中廣泛用于評(píng)估和篩選心腦血管疾病。此外，心力衰竭可導(dǎo)致體內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物明顯升高，促進(jìn)活化單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，加速誘導(dǎo)并釋放白細(xì)胞介素-6等炎癥因子，而所釋放的炎癥因子會(huì)誘導(dǎo)心室重構(gòu)，加重患者病情。心室內(nèi)異位起搏點(diǎn)發(fā)出過(guò)早沖動(dòng)引起的心臟異常搏動(dòng)在臨床中常稱為PVC。一般情況下，隨著PVC的增加可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，并增加機(jī)體迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)活性，導(dǎo)致神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，進(jìn)而可能加重患者室性性期前收縮的負(fù)荷。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PVC可有效提高機(jī)體心臟的興奮性及外周交感神經(jīng)興奮性，改變機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)[14]。研究發(fā)現(xiàn)，PVC發(fā)生時(shí)，PVC與竇性心律短聯(lián)律間期可能導(dǎo)致鈣離子交換異常和鈣離子處理能力降低，而PVC后會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間間歇，引起心室灌注量增加，導(dǎo)致心室舒張及收縮功能異常[15]。PVC與心力衰竭患者病情密切相關(guān)，且24 h PVC負(fù)荷可有效評(píng)估患者PVC狀態(tài)，因而在臨床中逐漸受到醫(yī)護(hù)人員的重視。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷均明顯高于對(duì)照組患者(P<0.05)，且發(fā)生心源性不良事件的患者明顯高于未發(fā)生心源性不良事件的患者(P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者血清BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷與心源性不良事件發(fā)生均呈正相關(guān)(r=0.743、0.611、0.658，P<0.05)，而且BNP、D-D、24 h PVC負(fù)荷聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)心源性不良事件發(fā)生的靈敏度、特異度及AUC均明顯高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)。筆者分析認(rèn)為，血清BNP、D-D水平的變化可反映患者心肌細(xì)胞狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況，24 h PVC負(fù)荷可反映患者心電狀態(tài)，這些指標(biāo)聯(lián)合分析可有效提高預(yù)測(cè)心力衰竭患者發(fā)生心源性不良事件的價(jià)值。但本研究并未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪追蹤，有待后續(xù)持續(xù)追蹤。

綜上所述，聯(lián)合分析BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷變化可有效預(yù)測(cè)心力衰竭患者心源性不良事件的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。