超聲引導頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯在神經(jīng)外科開顱手術中的應用

趙贏 馮樹全 俞靈

作者單位：昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300

越來越多的前瞻性研究顯示，神經(jīng)外科開顱手術的疼痛遠遠超出了麻醉醫(yī)師的預料[1]。圍術期鎮(zhèn)痛是開顱手術迫切需要解決的問題，但常常被忽視。因頭皮組織有豐富的感覺神經(jīng)分布，開顱手術的疼痛主要來自頭皮神經(jīng)的損傷，處理頭皮的過程被認為是整個手術過程中刺激性最強的操作，如鎮(zhèn)痛不全可導致交感神經(jīng)興奮，造成血流動力學劇烈波動，嚴重者可加劇顱內(nèi)出血[2]。同時研究顯示，開顱術后87%的患者經(jīng)歷著中度甚至重度疼痛，尤其在術后24h[3]。由于神經(jīng)外科手術的特殊性，一部分患者術前或術后存在意識障礙、表述困難，從而影響臨床醫(yī)生對患者真實疼痛情況的判斷，難以滿足患者術后鎮(zhèn)痛的需求[4]。超聲引導頭皮神經(jīng)阻滯是在頭皮神經(jīng)周圍注入局麻藥，從而阻滯其神經(jīng)沖動傳導，進一步對其所支配的區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。因其阻滯部位精確，局麻藥需要量少，而區(qū)別于傳統(tǒng)的頭皮局部浸潤麻醉。雖然單支頭皮神經(jīng)阻滯用于神經(jīng)病理性疼痛的治療已經(jīng)得到了較為廣泛的臨床應用[5]，但關于超聲引導頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯的研究尚少，本研究探討超聲引導頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯在神經(jīng)外科開顱手術中的應用，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2018年1月～2021年5月我院收治的64例行開顱手術的患者，包括急診和擇期手術（單側(cè)開顱血腫清除術、顱內(nèi)動脈瘤夾閉術、腦膜瘤、三叉神經(jīng)減壓術），性別不限，年齡18～75歲，ASAⅠ～Ⅲ級，手術切口位于單側(cè)額、頂、顳部，預計手術時間＜6h。排除標準：服用抗凝藥物或凝血功能異常，局麻藥過敏史，合并開放性顱骨缺損者，穿刺部位感染或全身感染。本研究4例患者因術中生命體征難以維持而剔除，最終60例納入研究，按隨機分配原則分為兩組（n=30）：神經(jīng)阻滯組（R 組）和非神經(jīng)阻滯組（S 組）。

1.2 麻醉方法患者入手術室后監(jiān)測生命體征，開放右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈通道，右橈動脈置管測壓，靜滴林格氏液擴容。兩組患者均行氣管插管全身麻醉，麻醉誘導順序：給予芬太尼0.03mg，異丙酚1.5～2.0mg/kg，順阿曲庫銨0.2mg/kg，60s后行氣管插管機械通氣，氧流量2.0L/min，根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)VT、RR，維持PETCO235～45mmHg。R組患者在氣管插管后，采用0.6%的甲磺酸羅哌卡因注射液（力蒙樂）分別行手術側(cè)超聲引導下眶上（2ml）、滑車上（2ml）、顴顳（2ml）、耳顳（2ml）、枕大（5ml）和枕小（5ml）神經(jīng)阻滯。S組行單純氣管插管全身麻醉。術中采用2%七氟烷持續(xù)吸入，0.1～0.5μg·kg-1·min-1瑞芬太尼靜脈持續(xù)泵注，維持BIS 45～55。若術中MAP或HR波動幅度超過基礎值的20%，先調(diào)節(jié)瑞芬太尼的輸注速率，如不能改善，則根據(jù)患者情況靜脈給予芬太尼，或視情況給予阿托品、去氧腎上腺素或麻黃堿處理。術中維持MAP和HR波動幅度小于基礎值的20%。術畢患者帶氣管導管送入麻醉恢復室（PACU），視患者情況拔除氣管導管或者帶管回病房。

超聲引導頭皮神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，使用相同的超聲系統(tǒng)（GE Healthcare，China），采用高頻線陣探頭，平面外進針技術和7號穿刺針。嚴格遵守無菌原則，給藥前注意回抽以避免局麻藥誤入血管。①眶上神經(jīng)阻滯：超聲探頭置于眉弓處，尋找眶上切跡，圖像上可見骨面回聲中斷，在眶上切跡稍上方平面外進針，碰到骨質(zhì)后，注入局麻藥2ml，可見藥液沿眉弓骨皮質(zhì)擴散并包繞眶上切跡；②滑車上神經(jīng)：超聲探頭移至眶上切跡內(nèi)側(cè)、鼻根外側(cè)的眉弓骨皮質(zhì)上方，平面外進針，碰到骨質(zhì)后，注入局麻藥2ml，可見局麻藥沿眉弓骨皮質(zhì)和軟組織間擴散；③顴顳神經(jīng)：超聲探頭移至眉外側(cè)緣，額骨與顴骨交界處，平行顴弓，定位至顴弓上方顳骨骨皮質(zhì)、顳淺深筋膜和顳肌，平面外進針，在骨質(zhì)和顳肌之間注入局麻藥2ml；④耳顳神經(jīng)：超聲探頭移至耳屏前顴弓根部上方1cm處，尋找顳淺動脈，平面外進針，在顳淺動脈深面注入局麻藥2ml；⑤枕大神經(jīng)：將患者頭部旋轉(zhuǎn)60°，手術側(cè)在上。將超聲探頭定位至枕骨隆突和乳突連線的中外1/3處，尋找枕動脈，平面外進針，在枕動脈周圍注入局麻藥5ml；⑥枕小神經(jīng)：將超聲探頭移至枕骨隆突和乳突連線的中內(nèi)1/3處，平面外進針，碰到骨皮質(zhì)后注入局麻藥5ml。

1.3 觀察指標比較兩組患者術前（T0）、切皮時（T1）、鋸顱骨時（T2）和縫皮時（T3）的MAP和HR變化；記錄兩組患者術中芬太尼和瑞芬太尼的消耗量；于T0、T1、T2和T3抽取中心靜脈血，用放射免疫法測定皮質(zhì)醇（Cor）的濃度，抽取動脈血，檢測血糖水平。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；組內(nèi)不同時間點之間的比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者圍術期血流動力學變化兩組患者T0時的 MAP、HR相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。R組患者T1、T2、T3時的MAP、HR與T0相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但S組患者T1、T2、T3時的MAP、HR較T0時明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期血流動力學變化

2.3 兩組患者術中阿片類藥物用量比較R組患者術中芬太尼和瑞芬太尼用量較S組患者明顯減少（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術中阿片類藥物用量比較（mg）

2.4 兩組患者術中應激反應比較兩組患者T0時的Cor和血糖水平相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者T1、T2和T3時的Cor和血糖水平均較T0時升高（P＜0.05）。與S組相比，R組患者相對應的T1、T2、T3時的Cor和血糖水平明顯下降（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術中應激反應比較

3 討論

開顱手術是臨床上神經(jīng)外科疾病的常用治療方法之一，但其時間長、創(chuàng)傷大、應激反應強，對自動調(diào)節(jié)功能受損的患者，輕微的循環(huán)波動即可引起腦容積及腦血流的改變，導致腦血管壓力改變、出血加重[6]。因此，該類手術麻醉的關鍵在于維持術中血流動力學平穩(wěn)，減輕應激反應，維持圍術期鎮(zhèn)痛良好。但是，上頭釘、切頭皮、鋸顱骨及縫頭皮等手術操作可引起強烈的刺激，其疼痛主要源于軟組織、肌肉、硬腦膜、組織切割造成的機械性損傷和多種炎性介質(zhì)釋放導致的化學性損傷[7]。強烈的刺激引起血壓升高和心率加快，造成腦血流量和腦耗氧量增加，繼而引起顱內(nèi)壓進一步升高，加劇腦水腫，導致應激性腦神經(jīng)損傷、腦疝甚至增加二次手術風險，最終影響手術治療效果和術后腦功能恢復[1]。同時術后急性疼痛未有效控制可轉(zhuǎn)為慢性疼痛，造成患者術后認知功能障礙，影響遠期康復質(zhì)量[8]。

臨床常采取加深麻醉、增加阿片類藥物的用量及使用降壓藥來控制圍術期高血壓，結(jié)果可造成患者蘇醒延遲，增加術后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率；若降壓幅度過大，可影響腦組織灌注，導致腦缺血、缺氧甚至腦梗死。對于術后鎮(zhèn)痛，由于神經(jīng)外科手術的特殊性，一部分患者術后存在意識障礙，過量使用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物會引起鎮(zhèn)靜過度甚至呼吸抑制，不利于術后神經(jīng)學評估及病情判斷。

頭皮神經(jīng)幾乎遍布整個頭部區(qū)域，主要由頸叢及三叉神經(jīng)分支支配。眶上和滑車上神經(jīng)支配額部皮膚，顳顴和耳顳神經(jīng)支配顳部皮膚，枕大和枕小神經(jīng)支配枕部皮膚[9]。因此對上述神經(jīng)進行阻滯，可引起頭部一定區(qū)域范圍的麻醉。有效的神經(jīng)阻滯可阻止傷害性刺激的傳入，維持血流動力學穩(wěn)定，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，減輕應激反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于開顱患者術后腦功能恢復[10]。Guilfoyle等[11]研究顯示，頭皮神經(jīng)阻滯較切口局部浸潤麻醉和頸淺神經(jīng)叢阻滯更能減輕開顱術后的疼痛。Pardey等[12]研究發(fā)現(xiàn)，頭皮神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時間可以長達12h。Yang等[13]研究顯示，頭皮神經(jīng)阻滯不僅可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時也不影響患者的意識恢復，方便外科醫(yī)生進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，是開顱手術較好的選擇。近年來，由于超聲技術的發(fā)展和普及，超聲引導下阻滯外周神經(jīng)展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。通過超聲顯像技術，準確定位，大大提高了神經(jīng)阻滯麻醉的成功率。

本研究結(jié)果顯示，R組患者切皮、鋸顱骨和縫皮時的MAP和HR變化明顯較S組平穩(wěn)，術中芬太尼和瑞芬太尼的用量明顯減少，說明超聲引導頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯較單純?nèi)砺樽砜擅黠@維持患者圍術期血流動力學穩(wěn)定，減少術中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量。分析原因可能是超聲引導頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。本結(jié)果同張佩等[14]的研究一致。

下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)是一種非特異性反應，在強烈的刺激下，機體應激反應能力增強，兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，導致血中Cor濃度增高，同時糖異生增加和糖耐量降低使血糖濃度升高[15]。臨床上以檢測的Cor濃度和血糖水平作為判斷應激反應強度的常用指標。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術中不同時間點的Cor和血糖水平較術前升高，說明手術刺激可使機體發(fā)生強烈的應激反應；但R組患者切皮、鋸顱骨和縫皮時的Cor濃度和血糖水平較S組明顯下降，提示超聲引導頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯較單純?nèi)砺樽砜稍谝欢ǔ潭壬弦种崎_顱術中的應激反應。分析其原因可能是超聲引導頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯通過降低開顱術中的強刺激，抑制交感神經(jīng)活性，從而有效控制神經(jīng)內(nèi)分泌因子的釋放和血糖水平。本結(jié)果同孫志華等[16]的研究一致。

本研究存在一定的局限性：由于一部分腦出血患者術畢存在意識障礙，而未能收集到疼痛評分及術后惡心嘔吐等不良反應發(fā)生的真實情況。未來的研究將進一步采集術畢清醒患者術后的相關鎮(zhèn)痛指標。

綜上所述，超聲引導下頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯（眶上、滑車上、顴顳、耳顳、枕大和枕小神經(jīng)阻滯）可以維持圍術期血流動力學穩(wěn)定，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，減輕術中應激反應，優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，是神經(jīng)外科開顱手術麻醉的一項可靠的輔助技術。