超聲引導下生理鹽水灌腸治療小兒急性腸套疊復位后短期復發(fā)的臨床特征及超聲影像表現(xiàn)

劉艷艷，張苗苗，楊忠現(xiàn)，朱才義

1.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院超聲醫(yī)學科，廣東 深圳 518101；2.南方醫(yī)學科大學深圳醫(yī)院醫(yī)學影像中心，廣東 深圳 518100

急性腸套疊是兒外科最常見急腹癥原因之一[1]，可表現(xiàn)為急性腹痛、陣發(fā)性哭鬧、腹瀉、血樣便或可觸及腹部腫塊等。超聲診斷急性腸套疊具有較高的敏感性和特異性，且無輻射、無創(chuàng)傷，較為安全，已被廣泛應用于臨床[2]。但灌腸復位后短期內復發(fā)的患兒仍占有一定比例。目前針對短期內復發(fā)的急性腸套疊的臨床及超聲影像學特征研究相對較少。本文通過回顧性分析超聲引導下溫生理鹽水灌腸治療小兒急性腸套疊復位后短期復發(fā)的臨床及超聲資料，分析其臨床特征及超聲影像學表現(xiàn)，為臨床提供一定的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2015年6月至2021年2月在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院復位成功的762例急性腸套疊患兒為研究對象，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：發(fā)病時間＜72 h；患兒一般情況良好，意識清楚；無嚴重并發(fā)癥；體格檢查無明顯腹膜刺激征等癥狀。排除標準：發(fā)病時間＞72 h，不能耐受灌腸者；患兒一般情況較差，有意識障礙；存在高熱、腸管缺血壞死、腹腔大量積液、明顯的腹膜刺激征及X線或CT提示腸穿孔者；合并其他嚴重全身性疾病者；非鹽水灌腸治療的腸套疊患兒及腸套疊復位不成功的患兒。762例患兒中男性493例，女性269例；年齡5個月～11歲，中位年齡11個月；體質量(6.43～15.87)kg，中位體質量12.18 kg。所有患兒均經超聲引導下溫生理鹽水灌腸診斷為腸套疊并成功復位，以成功復位后72 h內確定腸套疊是否復發(fā)為短期復發(fā)標準，其中，短期復發(fā)組為78例，非短期復發(fā)組684例。

1.2 腸套疊臨床診斷標準 根據《兒科學》第七版臨床診斷標準[3]：患兒有急性腹痛、腹脹、嘔吐、陣發(fā)性哭鬧不安、果醬樣便血等癥狀；腹部檢查可觸及稍活動的腫塊；超聲檢查于腹腔內可探及異?；芈暟鼔K，包塊長軸切面顯示“套筒征”，短軸切面顯示“同心圓征”或“靶環(huán)征”等超聲影像學表現(xiàn)。

1.3 檢查方法 采用GE LOGIQ E8超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率為7.5～10 MHz。首先，使患兒取仰臥位于治療床上，對患兒腹部行多切面連續(xù)掃查，明確腸套疊診斷。橫切面顯示“靶環(huán)征”,縱切面顯示“套筒征”，測量并記錄“套筒征”的長度、“靶環(huán)征”的直徑及“套疊鞘部”的厚度,觀察套入包塊腸管的血運、套鞘內外淋巴結，近端腸管擴張的情況，以及腸套疊周圍腹腔有無積液等超聲信息,同時排除腸管壞死、腹膜炎等不利于水壓灌腸的情況。超聲明確診斷后，將石蠟油潤滑后的帶有三通管及球囊經肛門插入7～8 cm，注入適量空氣，使氣囊擴張固定，一端連接血壓計監(jiān)測壓力；另一端連接注射器向導管內緩慢推注生理鹽水至腸管內，實時追蹤生理鹽水經降結腸、橫結腸、升結腸至回盲部，水到達包塊處并于局部半包繞包塊,形成“環(huán)島征”,隨著鹽水推動使包塊逐漸縮小直至消失,回盲瓣顯示“蟹爪征”,“靶環(huán)征”消失，提示灌腸復位成功。對一些較難復位的患兒，在注入生理鹽水的同時需結合手法復位，于近端向遠端推壓按揉，促進套疊頭部逐漸回縮復位。

1.4 觀察指標 比較短期復發(fā)組和非短期復發(fā)組患兒的一般臨床資料(性別、年齡、體質量)、臨床癥狀和特征、超聲影像學特征和隨訪的病理結果。

1.5 應用SPSS25.0統(tǒng)計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料經正態(tài)性分布和方差齊性檢驗后，若符合正態(tài)分布則采用兩獨立樣本t檢驗，若不符合正態(tài)分布則采用Mann-WhitneyU檢驗，以均數±標準差(±s)表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 短期復發(fā)組和非短期復發(fā)組患兒的一般臨床特征比較 短期內復發(fā)組患兒的平均體質量明顯重于非短期復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組患兒的性別、年齡及一般臨床癥狀及特征比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 短期復發(fā)組和非短期復發(fā)組患兒一般臨床特征比較[±s，例(%)]

表1 短期復發(fā)組和非短期復發(fā)組患兒一般臨床特征比較[±s，例(%)]

臨床特征性別男女年齡(月)體質量(kg)便血發(fā)熱腹痛腹瀉嘔吐短期復發(fā)組(n=78)48(61.54)30(38.46)25.71±10.06 13.53±3.14 59(75.64)66(84.62)45(57.69)71(91.03)32(41.03)非短期復發(fā)組(n=684)445(65.06)239(34.94)22.61±8.98 10.85±2.96 565(82.60)588(85.96)359(52.49)641(93.71)330(48.25)χ2/t/U值0.80 146 5.26 0.24 0.01 0.23 0.29 0.54 P值0.37 0.137＜0.01 0.63 0.93 0.67 0.86 0.46

2.2 短期復發(fā)組與非短期復發(fā)組患兒的超聲影像特征比較 短期復發(fā)組患兒“套筒征”的平均長度明顯長于非短期復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組患兒間“靶環(huán)征”的平均直徑及“套疊鞘部”的平均厚度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2、圖1和圖2。

表2 短期復發(fā)組與非短期復發(fā)組患兒的超聲影像特征比較(±s，cm)

表2 短期復發(fā)組與非短期復發(fā)組患兒的超聲影像特征比較(±s，cm)

組別短期復發(fā)組非短期復發(fā)組t值P值例數78 684“套筒征”的平均長度5.69±0.83 4.33±0.64 3.65＜0.05“套疊鞘部”的平均厚度0.53±0.16 0.48±0.15 0.21 0.64“靶環(huán)征”的平均直徑2.93±0.48 2.88±0.42 0.66 0.51

圖1 超聲所見短期內復發(fā)急性腸套疊患兒縱切面“套筒征”的長度(5.87 cm)

圖2 超聲所見非短期復發(fā)急性腸套疊患兒縱切面“套筒征”的長度(3.80 cm)

2.3 兩組患兒的繼發(fā)性病理因素比較 隨訪病理結果發(fā)現(xiàn)，78例短期內復發(fā)患兒中有6例(7.69%)因繼發(fā)性病理因素(2例為腸重復畸形，2例為美克爾憩室,1例為腸息肉，1例為急性腸壞死)轉為手術治療，而684例非短期復發(fā)患兒中只有2例(0.30%)因繼發(fā)性病理因素(1例為腸壞死，1例為淋巴瘤)轉為手術治療，兩組間繼發(fā)性病理因素比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=34.17，P＜0.01)。

3 討論

急性腸套疊是小兒外科最常見的急腹癥之一，發(fā)病原因尚未完全明確，其誘發(fā)因素有很多，可能與腸道病毒感染、腸蠕動紊亂、腸道痙攣、腹瀉、飲食結構改變及肥胖有關[4]。超聲檢查作為診斷小兒腸套疊的首選方法[5]，具有安全、無創(chuàng)、無輻射、診斷率高等特點，水壓灌腸復位還具有經濟、并發(fā)癥少、可操作性強、副作用少等特點；灌腸時因生理鹽水形成的壓力與患兒哭鬧時產生的腹肌緊張力產生對抗，能夠增加腹壓，并保護腹腔內腸管，利于腸套疊腸管的解套。因此，越來越多的醫(yī)療機構選擇使用超聲引導下生理鹽水灌腸治療腸套疊復位。

以往研究大多數采用X線引導下的空氣灌腸或鋇劑灌腸[6]，所報道的急性腸套疊復位后短期復發(fā)率為6.6%～14.5%；而利用超聲引導下生理鹽水灌腸短期復發(fā)的研究相對較少，本回顧性研究發(fā)現(xiàn)總體短期內復發(fā)率約為10.24%，與先前研究報道的短期復發(fā)率大體相當。研究發(fā)現(xiàn)，短期復發(fā)組患兒較非短期復發(fā)患兒體質量較大，表明肥胖型患兒可能更容易導致短期內復發(fā)，這在以往的研究中鮮有報道。其原因可能是肥胖型患兒回腸腸系膜末端脂肪較多，系膜功能相對于脂肪較少的患兒可能會有所下降，較易引起短期復發(fā)[7]。腸套疊雖然被暫時解除，但胃腸道功能仍未完全恢復，進而可能導致短期內復發(fā)。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患兒間“套筒征”的長度差異具有統(tǒng)計學意義，短期復發(fā)組患兒“套筒征”的長度較長，原因可能是隨著鹽水灌腸復位的進行，回腸末端逐漸退回至回盲瓣部，此時絕大部分腸管已基本復位，部分生理鹽水進入小腸，出現(xiàn)復位成功的超聲影像表現(xiàn)，而此時“套筒征”內仍有很短的套頭沒有完全解套，在短時間內可能會自動復位，形成不穩(wěn)定性套疊，成為短期內復發(fā)的原因[8]。既往研究表明，繼發(fā)性病理因素可能是腸套疊復發(fā)的危險因素，已被人們普遍認可，較為常見繼發(fā)性病理因素有腸息肉、梅克爾腔憩室、腸重復畸形，較少見的有腸系膜淋巴管瘤、回腸腺肌瘤、錯構瘤、Brunner瘤、淋巴瘤、血管瘤、血管發(fā)育畸形等。繼發(fā)性病理因素可導致急性腸套疊復發(fā)或復位失敗，應及時進行手術治療[9]。本研究結果提示所有短期復發(fā)腸套疊患兒的繼發(fā)性病理因素發(fā)生率約為7.69%。DANEMAN等[10]采用X線透視引導下空氣灌腸治療腸套疊也發(fā)現(xiàn)，短期內復發(fā)患兒中存在病理因素的比例較高。本研究結果發(fā)現(xiàn)，短期內復發(fā)組患兒中，6例為繼發(fā)性病理因素，其中4例在復位過程中由超聲引導下確診，2例在手術中證實。而在非短期復發(fā)病例中，僅有2例(0.30%)為繼發(fā)性病理因素所致，1例在復位過程中由超聲引導下確診，1例在手術中證實。因此，從本研究結果可以判斷，雖然短期內復發(fā)患兒急性腸套疊病因大多數也為原發(fā)性，但反復套疊則需考慮存在繼發(fā)性病理因素的可能性，應酌情進行手術治療，這對臨床醫(yī)師制定治療方案有一定的參考價值。而目前的研究并沒有涉及到多少次復發(fā)才需手術治療的問題，仍需要大樣本及多中心的進一步研究來驗證。

除了上述影響因素之外，腸套疊的發(fā)病時間、發(fā)病部位、灌腸方式及灌腸物質均可能影響小兒急性腸套疊的復位成功率。這在以往的研究中已得到證實，如套疊時間越短，位置越淺，腸壁水腫越輕，復位成功率越大[11]。本研究存在一些局限性，本研究為回顧性分析，可能會遺漏一些相關數據，還需進一步排除無法干預的因素，總體樣本量也需要進一步加大；另外還需開展多中心研究，對所得結果進行合理的評估。

“套筒征”的長度、體質量和病理因素可能是影響小兒急性腸套疊復位后短期內復發(fā)的主要因素。超聲引導下生理鹽水灌腸能對急性腸套疊的病理因素及復發(fā)原因做出提示，明確病因，對短期內復發(fā)因素提供更多有價值的診斷信息，為臨床治療提供一定的參考價值[12]。