體質(zhì)量指數(shù)和基礎(chǔ)雄烯二酮對(duì)多囊卵巢綜合征流產(chǎn)的影響

楊琳，白云驊

1.北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院計(jì)劃生育科，北京 100021；2.北京市朝陽(yáng)區(qū)疾病預(yù)防控制中心生物制品科，北京 100021

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是常見(jiàn)婦科內(nèi)分泌疾病，其以高雄激素血癥(HA)及長(zhǎng)期無(wú)排卵為特征，典型臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕和肥胖癥狀，發(fā)病率為5%～10%[1-2]。對(duì)育齡婦女來(lái)說(shuō)，PCOS最直接的危害就是影響受孕，臨床上75%的無(wú)排卵不孕由PCOS引起[2]。PCOS不孕在生活方式干預(yù)、促排卵失敗或合并其他不孕因素的情況下，常采用體外受精(IVF)輔助生殖技術(shù)。促性腺激素釋放激素(GnRH)可顯著降低體外受精過(guò)程中卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率，但影響體外受精過(guò)程中GnRH拮抗劑方案獲益的因素目前尚不明確[3]。研究顯示，PCOS患者處于復(fù)雜的內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)[4]，我國(guó)約34.63%的PCOS患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)超過(guò)23 kg/m2，HA和肥胖相互作用促進(jìn)PCOS病情進(jìn)展，但較少見(jiàn)BMI和HA聯(lián)合對(duì)IVF結(jié)局影響的報(bào)道。本研究觀察了BMI和HA對(duì)IVF結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2017年3月至2019年3月在北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院接受IVF的PCOS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2003年P(guān)COS國(guó)際協(xié)作組織制定的PCOS鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；②擬行IVF-ET治療；③無(wú)嚴(yán)重PCOS并發(fā)癥和其他內(nèi)分泌疾病；④首次接受輔助生殖技術(shù)，采用GnRH拮抗劑促排卵方案；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)服用避孕藥或其他激素類藥物，可能影響卵巢功能者；②合并自身免疫性疾病者；③生殖器畸形者；④嚴(yán)重肝腎功能障礙者；⑤精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；⑥擬納入或已納入其他臨床研究者。共納入符合以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者214例。根據(jù)BMI和HA將患者分為A、B、C、D四組，A組為正常體質(zhì)量無(wú)HA 79例，B組為正常體質(zhì)量并HA 55例，C組為超體質(zhì)量無(wú)HA 43例，D組為超體質(zhì)量合并HA 37例。

1.2 研究方法 控制性超排卵從月經(jīng)第2天開(kāi)始促性腺激素(Gn)，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到14 mm或LH＞5 mIU/mL或雌二醇(E2)＞600 pg/mL時(shí)啟動(dòng)GnRH 0.2 mg/d，至人絨毛膜促性腺激素(HCG)當(dāng)日，3個(gè)卵泡直徑達(dá)到18 mm時(shí)應(yīng)用HCG 10 000 IU，36 h后在超聲監(jiān)測(cè)下穿刺取卵。常規(guī)受精和胚胎培養(yǎng)，HCG給藥當(dāng)天，當(dāng)取卵數(shù)≥20或雌二醇水平＞15 000 pmol/L時(shí)，所有可用胚胎均用玻璃化法，以防發(fā)生卵巢刺激綜合征。取3 d后移植兩個(gè)胚胎。從收集卵母細(xì)胞之日開(kāi)始，經(jīng)陰道給予孕酮支持(90 mg/d)，一直持續(xù)到妊娠10周。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者的年齡、BMI、不孕時(shí)間、基礎(chǔ)促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雄烯二酮(AND)、竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、Gn刺激時(shí)間、總Gn劑量、Gn日劑量、Gn體質(zhì)量消耗量、Gn消耗量、HCG日E2、LH、黃體酮(P4)、子宮內(nèi)膜厚度、卵母細(xì)胞回收數(shù)、胚胎移植取消率、受精率、卵裂率、可用胚胎、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率等指標(biāo)。BMI計(jì)算公式=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2，BMI＜24 kg/m2定義為正常，BMI≥24 kg/m2定義為超重[7]；睪酮水平≥2.2 nmol/L或AND水平≥12 nmol/L定義為HA[8]。主要觀察指標(biāo)定義為患者的臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率，次要觀察指標(biāo)定義為Gn劑量、收集的卵母細(xì)胞數(shù)和可用胚胎數(shù)。

1.4 應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD法，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25，P75)]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用Dunn法；采用二分類多因素Logistic正向逐步法進(jìn)行多因素分析明確影響PCOS輔助生殖妊娠后流產(chǎn)的因素。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者的基線資料比較 四組患者的年齡、基線FSH、總AFC相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組和D組患者的BMI、不孕時(shí)間明顯高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組和D組患者的基線LH、基線T、基線AND水平明顯高于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 四組患者的基線資料比較[±s，M(P25，P75)]

表1 四組患者的基線資料比較[±s，M(P25，P75)]

注：與A組比較，a P＜0.05；與B組比較，b P＜0.05；與C組比較，c P＜0.05。

臨床特征年齡(歲)BMI(kg/m2)不孕時(shí)間(年)基線FSH(IU/L)基線LH(IU/L)基線T(ng/mL)基線AND(nmol/L)總AFC(個(gè))A組(n=79)29.08±5.08 20.63±2.13 3.8(1.1，8.4)6.08±1.43 5.43(1.08，18.25)0.91(0.31，2.33)7.92(1.82，18.07)19(8～28)B組(n=55)29.47±5.67 20.45±2.09 4.2(1.0，9.7)6.28±1.74 9.18(2.67，23.51)a 1.52(0.12，4.37)a 15.82(7.42～31.37)a 20(10～26)C組(n=43)28.56±4.82 26.83±2.41ab 5.4(1.9～11.3)ab 5.97±1.85 5.57(0.97～11.48)b 0.84(0.15～2.15)b 8.23(4.35～15.89)b 19(9～30)D組(n=37)29.31±5.79 26.63±2.32ab 5.3(1.7～10.6)ab 6.14±1.63 9.85(2.23～21.43)ac 1.60(0.24，5.18)ac 18.02(6.81～38.42)ac 20(10～28)F/H值0.261 20.870 18.288 0.381 16.512 23.892 45.280 0.492 P值0.853 0.001 0.001 0.767 0.001 0.001 0.001 0.601

2.2 四組患者的卵巢反應(yīng)特點(diǎn)比較 四組患者HCG日P4、內(nèi)膜厚度、受精率、卵裂率相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組患者的總Gn劑量、GN日劑量、HCG日E2、卵母細(xì)胞回收數(shù)、胚胎移植取消率分別與A組和B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；D組患者Gn千克體質(zhì)量用量、HCG日LH、卵母細(xì)胞回收數(shù)、胚胎移植取消率分別與A組和B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組患者的Gn刺激時(shí)間、Gn千克體質(zhì)量用量明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；D組患者的總Gn劑量、Gn日劑量分別與A、B、C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；D組患者的Gn刺激時(shí)間分別與B組和C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；D組患者的Gn千克體質(zhì)量劑量分別與A組和C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 四組患者的卵巢反應(yīng)特點(diǎn)比較[±s，例(%)，M(P25，P75)]

表2 四組患者的卵巢反應(yīng)特點(diǎn)比較[±s，例(%)，M(P25，P75)]

注：與A組比較，a P＜0.05；與B組比較，b P＜0.05；與C組比較，c P＜0.05。

臨床特征Gn刺激時(shí)間(d)總GN劑量(IU)Gn劑量(IU/d)Gn用量(IU/kg)HCG日E2(pmol/L)HCG日LH(mIU/mL)HCG日P4(nmol/L)內(nèi)膜厚度(mm)卵母細(xì)胞回收(個(gè))胚胎移植取消率(%)受精率(%)卵裂率(%)可用胚胎(個(gè))A組(n=79)10.46±1.58 1 490(680，3 840)147±42 27.63(10.48，51.82)12 054(1 848，34 500)2.52(0.48，6.13)2.46(0.82，4.54)10.67±1.85 16(8，26)23(29.11)77.9±15.24 96.52±11.38 7(1，15)B組(n=55)9.61±1.92a 1 450(720，4240)143±38 25.42(17.43，35.82)a 13 082(2 387，25 400)2.38(0.56，5.79)2.51(0.9，4.18)10.43±1.32 17(8，25)19(34.55)76.32±18.21 97.03±3.48 8(1，17)C組(n=43)11.58±1.64ab 2 180(1 040，4 380)ab 183±45ab 26.92(15.42，39.03)b 8 947(1 042，21 480)ab 2.86(1.14，5.17)2.38(0.82，4.06)10.61±1.82 11(6，24)ab 6(13.95)ab 76.04±19.14 97.42±5.08 5(1，12)b D組(n=37)10.52±1.45bc 1 790(862，2 980)abc 167±38abc 23.57(16.32，29.45)ac 11 873(2 038，24 720)3.48(1.54，6.08)ab 2.41(0.76，3.87)10.38±1.85 13(6，25)ab 5(13.51)ab 75.85±20.38 97.05±8.36 7(2，14)F/χ2/H值5.458 23.054 23.476 9.740 11.459 4.083 0.372 0.463 16.807 10.263 0.187 0.591 3.872 P值0.002 0.001 0.001 0.002 0.007 0.018 0.742 0.709 0.001 0.016 0.905 0.622 0.028

2.3 四組患者的妊娠結(jié)局比較 四組患者的臨床妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組和D組患者的流產(chǎn)率明顯高于A組，活產(chǎn)率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C組和D組患者的流產(chǎn)率略高于B組，活產(chǎn)率略低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 四組患者的妊娠結(jié)局比較

2.4 影響PCOS輔助生殖妊娠后流產(chǎn)的因素 經(jīng)二分類多因素Logistic正向逐步法分析顯示，BMI≥24 kg/m2、基礎(chǔ)AND水平≥11.17 nmol/L是流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素(P＜0.05)，子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm是流產(chǎn)的保護(hù)性因素(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 流產(chǎn)預(yù)測(cè)因素的二分類多因素Logistic正向逐步法分析

3 討論

PCOS患者超重/肥胖(即BMI≥24 kg/m2)發(fā)生率高達(dá)30%～50%，與正常PCOS患者相比較，超重或肥胖患者發(fā)生復(fù)雜和嚴(yán)重內(nèi)分泌紊亂風(fēng)險(xiǎn)升高，胚胎質(zhì)量降低，流產(chǎn)率增加[9]。PROVOST等[10]研究顯示，在PCOS或男性因素行IVF的不孕患者中，體質(zhì)量增加與臨床結(jié)局不良顯著相關(guān)。簡(jiǎn)鳳萍等[11]研究顯示，高BMI的PCOS患者臨床妊娠率和活產(chǎn)率均低于低BMI的患者。DECHAUD等[12]則認(rèn)為高BMI患者增加重組促卵泡素(r-FSH)應(yīng)用劑量，但對(duì)受精率、胚胎植入率和妊娠率均無(wú)明顯影響。與BMI研究類似，PCOS患者HA對(duì)IVF的影響同樣存在爭(zhēng)議。PCOS患者HA患病率約為78.2%，有研究認(rèn)為HA不影響體外受精結(jié)果，反而有助于增加提取卵母細(xì)胞數(shù)量[13]。但另外的研究則顯示，HA對(duì)PCOS患者臨床妊娠率具有負(fù)面影響[14]。以上結(jié)果提示，BMI和HA對(duì)PCOS患者IVF的影響需要進(jìn)一步研究探討。

本研究觀察了BMI和HA對(duì)PCOS患者IVF結(jié)局的影響，本研究結(jié)果顯示，C組和D組患者不孕時(shí)間明顯高于A組和B組，結(jié)果提示BMI升高可能導(dǎo)致不孕持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，A組和B組卵母細(xì)胞回收率顯著高于C組和D組，但總Gn消耗量和每日Gn消耗量顯著低于C組和D組，結(jié)果提示非超重PCOS患者中可用較少的GnRH用量回收較多的卵母細(xì)胞數(shù)量，具有更好的成本-效益。本研究中正常體質(zhì)量HA患者每千克Gn消耗量顯著低于超重HA組，卵母細(xì)胞回收率顯著高于超重HA組，提示HA患者積極控制體質(zhì)量指數(shù)有可能獲得更好成本-效益。本研究中非超重HA組可用胚胎數(shù)多于超重非HA組，提示非超重和雄激素高度分泌可能是優(yōu)質(zhì)胚胎的保護(hù)因素。本研究中超重HA組流產(chǎn)率顯著高于非超重非HA組，提示超重和HA可能是流產(chǎn)率增高的重要因素。這些結(jié)果提示，超重是低質(zhì)量胚胎和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，HA對(duì)高質(zhì)量胚胎可能有積極因素，HA可能是流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。二分類多因素Logistic正向逐步法研究結(jié)果顯示，在平衡其他可能影響流產(chǎn)的參數(shù)后，BMI和HA是流產(chǎn)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

PCOS與流產(chǎn)密切相關(guān)，本研究中肥胖和HA可能是PCOS導(dǎo)致流產(chǎn)的因素，但其分子機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。肥胖對(duì)PCOS患者流產(chǎn)的影響可能與以下因素有關(guān)：(1)卵母細(xì)胞發(fā)育動(dòng)力學(xué)和代謝活動(dòng)的研究顯示，超重或肥胖婦女的卵母細(xì)胞小于體質(zhì)量正常婦女的卵母細(xì)胞，受精后到達(dá)桑椹胚期速度更快，胚泡內(nèi)源性葡萄糖消耗降低和內(nèi)源性甘油三酯水平升高[15]；(2)女性BMI升高與胚胎明顯的表型變化相關(guān)，可能會(huì)降低胚胎質(zhì)量并導(dǎo)致流產(chǎn)[16]；(3)高BMI患者血清中代謝變化可反映在卵泡液中，其中部分變化影響卵母細(xì)胞質(zhì)量。HA對(duì)PCOS患者流產(chǎn)的影響可能與以下因素有關(guān)：(1)HA對(duì)卵泡發(fā)育和顆粒細(xì)胞具有不利影響，基礎(chǔ)LH水平與基礎(chǔ)雄激素水平相關(guān)，HA促進(jìn)LH分泌，可能導(dǎo)致卵母細(xì)胞成熟障礙和流產(chǎn)[17]；(2)HA對(duì)卵巢卵泡細(xì)胞發(fā)育和顆粒細(xì)胞功能具有不利影響，基礎(chǔ)研究顯示，雄激素可增加未成年大鼠卵泡閉鎖，誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞凋亡[18]；(3)HA可導(dǎo)致蛋白激酶B(AKT)1和AKT表達(dá)增加導(dǎo)致顆粒功能障礙；(4)睪酮對(duì)蛻膜化子宮內(nèi)膜增殖具有劑量依賴性的負(fù)效應(yīng)，并可抑制同源盒基因-A10(HOXA10)表達(dá)，而HOXA10對(duì)子宮容受性至關(guān)重要[19]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，高體質(zhì)量指數(shù)是低質(zhì)量胚胎和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，而高AND是高質(zhì)量胚胎的積極因素，也是流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。