電針聯(lián)合新Bobath技術(shù)治療腦卒中后肩痛療效觀察

張俊堃，尹瑞雪，范建中

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院康復(fù)理療科，廣東 廣州 510515

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科中十分常見的疾病類型，具有較高的致殘率和病死率[1]。肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)于卒中后2周至2個(gè)月，不僅會(huì)影響到患者的日常生活，且不利于患者進(jìn)行自主的康復(fù)功能訓(xùn)練[2]。目前對(duì)于腦卒中后肩痛患者的治療通常采取綜合手段，包括肩關(guān)節(jié)保護(hù)、口服藥物、運(yùn)動(dòng)療法等。Bobath技術(shù)是一種神經(jīng)生理療法，主要是使用各種手段抑制異常姿勢(shì)，并促使機(jī)體正常姿勢(shì)的發(fā)育及恢復(fù)，臨床上多用于中樞神經(jīng)損傷患者的治療，具有較好的運(yùn)動(dòng)康復(fù)作用[3-4]。電針是采用中醫(yī)中的常用輔助治療方法，對(duì)相應(yīng)的皮膚或者肌肉產(chǎn)生刺激，達(dá)到止痛、提高肌肉力量的作用，因此具有一定康復(fù)作用[5]。因此，本研究旨在觀察電針聯(lián)合新Bobath技術(shù)治療腦卒中后肩痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年2月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院接診的80例腦卒中后肩痛患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過相關(guān)體格檢查、影像學(xué)手段檢查確診[6]；②患者有單側(cè)肩部疼痛癥狀；③肩痛病程≤6個(gè)月；④意識(shí)清晰，可配合研究相關(guān)內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中前即合并肩袖損傷、頸椎病、肩周炎等疾病所致的肩痛情況；②合并四肢癱瘓；③合并其余臟器功能病變、惡性腫瘤等；④已接受過相關(guān)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練或者物理治療；⑤精神異常。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者的性別、年齡、肩痛病程、腦卒中類型、肩痛部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)40 40男25(62.50)22(55.00)女15(37.50)18(45.00)年齡(歲)64.20±6.33 63.57±6.81 0.429 0.669肩痛病程(月)3.02±0.55 2.95±0.59 0.549 0.585出血性腦卒中16(40.00)18(45.00)缺血性腦卒中24(60.00)22(55.00)左肩19(47.50)17(42.50)右肩21(52.50)23(57.50)0.202 0.653腦卒中類型 肩痛部位性別0.205 0.651 0.464 0.496

1.2 治療方法 兩組患者使用常規(guī)治療措施，包括用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理等。對(duì)照組患者在常規(guī)基礎(chǔ)上聯(lián)合新Bobath技術(shù)治療。新Bobath技術(shù)方法：(1)反射抑制模式：臥位良肢位和其余各臥位的相互轉(zhuǎn)換，并進(jìn)行軀干抗痙攣訓(xùn)練，取健側(cè)臥位，指導(dǎo)患者將患側(cè)手置于肩部，若患者初始訓(xùn)練時(shí)無(wú)法放置于肩部，則以靠近肩部且能忍受的姿勢(shì)為維持體位，健側(cè)手放置于髖部，指導(dǎo)患者向反方向進(jìn)行牽拉，初始牽拉范圍可稍小，后期逐漸加大牽拉范圍，以患者可耐受疼痛程度為主，維持?jǐn)?shù)秒后回歸原位。(2)壓迫性輕推和關(guān)鍵訓(xùn)練：將肩部(近端的關(guān)鍵點(diǎn)部位)、胸骨柄(中心的關(guān)鍵點(diǎn)部位)作為定點(diǎn)，幫助患者進(jìn)行“∞”的柔和弧形運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并對(duì)其關(guān)節(jié)進(jìn)行輕微的按壓動(dòng)作。(3)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：輔助患者做Bobath握手的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，范圍不高舉過頭，再進(jìn)行張力性姿勢(shì)訓(xùn)練，旋轉(zhuǎn)軀干，維持骨盆前傾的姿勢(shì)，后患側(cè)做肩胛帶往上、往前的活動(dòng)。(4)上肢負(fù)重訓(xùn)練：將患者患肢處于抗痙攣體位置，軀干重心逐漸轉(zhuǎn)移到患肢上側(cè)的部位，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行肩部加壓。(5)轉(zhuǎn)移性訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身起坐、床上至輪椅移動(dòng)，并對(duì)過程中的不良姿勢(shì)及體位進(jìn)行糾正。整個(gè)訓(xùn)練過程中，逐漸引導(dǎo)患者使用正常的模式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，令患者體會(huì)到正常運(yùn)動(dòng)的感覺，繼而誘發(fā)主動(dòng)反應(yīng)，當(dāng)患者有主動(dòng)反應(yīng)后，醫(yī)師可逐漸減少治療過程中的控制動(dòng)作，讓患者形成正常的運(yùn)動(dòng)模式。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療，使用韓式電針儀HANS-100E型，對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行治療，穴位選擇曲澤、尺澤、少海、肩髃、肩髎、肩井部位?；颊呷∑脚P位良肢體位，常規(guī)消毒穴位進(jìn)行治療，選擇長(zhǎng)度40 mm、直徑0.30 mm的華佗牌豪針，迅速破皮進(jìn)針，直至皮下肌肉層，均使用提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉法得氣，電針頻率為2 Hz/15 Hz，并根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整刺激強(qiáng)度，每次治療時(shí)間20 min，1次/d，每周治療5次。兩組患者均持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)治療4周后比較兩組患者的臨床療效。根據(jù)《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[7]中標(biāo)準(zhǔn)，顯效：肩痛癥狀基本消失，基本可進(jìn)行日常的肩部活動(dòng)；有效：肩痛癥狀緩解，日?；顒?dòng)稍有受限；無(wú)效：和治療前相比，肩痛癥狀緩解情況不明顯，或有加重跡象；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%；(2)比較兩組患者的視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能(Fugl-Meyer)評(píng)分。治療4周后采用VAS[8]評(píng)分評(píng)價(jià)，評(píng)分區(qū)間0～10分，結(jié)果越高，則表示患者的肩部疼痛感越重，采用Fugl-Meyer評(píng)分[9]評(píng)價(jià)患者的上肢功能，共計(jì)32個(gè)項(xiàng)目，總分66分，結(jié)果越高則表示患者的上肢功能越好；(3)比較兩組患者治療前及治療4周后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分。包括記錄患者肩關(guān)節(jié)的屈曲、外展、外旋活動(dòng)度。

1.4 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的臨床治療總有效率為87.50%，明顯高于對(duì)照組的67.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.588，P=0.032＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分和Fugl-Meyer評(píng)分比較 治療后，兩組患者的VAS評(píng)分和Fugl-Meyer評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分和Fugl-Meyer評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分和Fugl-Meyer評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40治療前6.52±1.76 6.60±1.43 0.223 0.824治療后3.28±0.46a 4.09±0.57a 6.994 0.001治療前23.58±3.07 23.21±3.66 0.490 0.626治療后42.01±4.83a 36.59±4.21a 5.350 0.001 VAS評(píng)分 Fugl-Meyer評(píng)分

2.3 兩組患者治療前后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較 治療后，兩組患者的肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋活動(dòng)度均高于治療前，且觀察組的屈曲、外展、外旋活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患治療前后者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較(±s，°)

表4 兩組患治療前后者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較(±s，°)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40治療前86.03±5.48 85.87±6.11 0.123 0.902治療后94.14±5.26a 89.32±5.07a 4.173 0.001治療前80.16±6.30 80.58±5.79 0.310 0.757治療后88.76±4.32a 84.15±4.12a 4.884 0.001外展 外旋治療前33.06±3.25 32.88±3.91 0.224 0.823治療后40.28±3.76a 37.32±3.43a 3.678 0.001屈曲

3 討論

腦卒中后發(fā)生肩痛的病因較為復(fù)雜，涉及到黏連性關(guān)節(jié)炎、局部壓迫、肩袖撕裂、炎癥刺激、中樞神經(jīng)痛覺過敏等諸多因素，而在劇烈疼痛的影響下，不僅影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，也會(huì)令患者畏懼后期的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能訓(xùn)練，形成一種惡性循環(huán)，極易延緩上肢功能及生活質(zhì)量的恢復(fù)[10-11]。

Bobath技術(shù)是于20世紀(jì)40年代由英國(guó)康復(fù)師Berta Bobath等所創(chuàng)立，隨著研究的不斷進(jìn)步，近年來(lái)也提出了新Bobath技術(shù)，并逐漸廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療。新Bobath技術(shù)主要是將結(jié)構(gòu)、功能等緊密結(jié)合，目的是提高神經(jīng)肌肉的可塑性，達(dá)到促進(jìn)功能恢復(fù)的目的[12]。然而使用單一的康復(fù)訓(xùn)練方案也有部分患者肩痛癥狀無(wú)法有效改善，且容易有復(fù)發(fā)傾向。電針治療主要是利用電流刺激對(duì)應(yīng)的穴位，起到疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛等作用。相關(guān)研究顯示，電針治療能有效改善腦卒中患者的肢體本體感覺，并積極促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力的恢復(fù)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[13]。本研究結(jié)果顯示，采用電針聯(lián)合新Bobath技術(shù)聯(lián)合治療的患者VAS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分的改善程度更明顯，且肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋活動(dòng)度的恢復(fù)情況也更好，臨床療效總有效率高達(dá)87.50%，總體效果令人滿意。通過分析是由于，①在新Bobath技術(shù)中，通過不同的訓(xùn)練方式，能加強(qiáng)患肢肌肉、神經(jīng)的本體反應(yīng)，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且可幫助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)控制，有效促使肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的增加，緩解疼痛；相關(guān)研究也顯示，以新Bobath理念為指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)療法可誘導(dǎo)肢體進(jìn)行正常的反射和活動(dòng)，在改善腦卒中后肩痛患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩痛程度方面有較好的康復(fù)效果[14]。②曲澤、尺澤、少海、肩髃、肩髎、肩井均是肩肘部的要穴，李寧等[15]試驗(yàn)中，選擇上述穴位進(jìn)行電針治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其在腦卒中后肩痛患者中應(yīng)用效果較好；而本研究中也得出了相似結(jié)論，主要原因是由于，曲澤、尺澤、少海穴三穴配伍可治手肘疼痛，肩髃屬肩端之骨，和陽(yáng)蹺脈相交會(huì)，可舒經(jīng)利節(jié)、通絡(luò)祛風(fēng)，再配伍肩部要穴肩髎、肩井，共同緩解肩部疼痛等癥狀，加上電針具有調(diào)理氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、止痛之功，在積極緩解患者肩痛后，也有助于患者更好的進(jìn)行新Bobath技術(shù)訓(xùn)練，進(jìn)一步改善肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)功能；且電針刺激可促進(jìn)肌肉節(jié)律性收縮，并壓迫淋巴管、血管等，促使血液回流，而持續(xù)性的電流刺激也有助于加速血液循環(huán)，促進(jìn)局部組織的炎癥吸收，從而促進(jìn)病情恢復(fù)；荀雅晶等[16]實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)的康復(fù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療可明顯減輕肩痛癥狀，并改善上肢運(yùn)動(dòng)功能；③電針、新Bobath技術(shù)兩種方式通過不同的作用優(yōu)勢(shì)，相互協(xié)同，進(jìn)一步緩解腦卒中后肩痛患者的疼痛情況，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但本研究也發(fā)現(xiàn)，治療后患者的總體VAS評(píng)分平均值也仍處于較高的水平，考慮和治療時(shí)間較短相關(guān)，由于時(shí)間限制本研究也僅進(jìn)行了4周的治療，且未觀察遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)情況等，今后也需延長(zhǎng)研究時(shí)間來(lái)進(jìn)一步探討該方案的長(zhǎng)期療效及安全性。

綜上所述，電針聯(lián)合新Bobath技術(shù)治療腦卒中后肩痛的療效顯著，可有效緩解疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。