瑞芬太尼聯合丙泊酚用于剖宮產全身麻醉的安全性及對新生兒影響分析

王 波

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院麻醉科，遼寧 鞍山 114100）

剖宮產是目前臨床上常用的分娩方式，尤其是對于有陰道分娩禁忌的產婦，剖宮產是挽救產婦和胎兒的重要方式[1]。任何手術患者都會受到疼痛影響，因此需要進行麻醉減輕患者疼痛，保證手術的順利進行。同時，女性妊娠過程中會發(fā)生一系列復雜生理變化，易合并多種并發(fā)癥，產科麻醉風險性顯著提升[2]。不同麻醉藥物和麻醉方式對產婦和胎兒有不同影響，有研究顯示[3-4]，全身麻醉下進行剖宮產會抑制胎兒呼吸，對胎兒健康造成不利影響。目前剖宮產常用的麻醉方式是腰硬聯合麻醉，但對于有局部麻醉禁忌產婦、急診產婦和不能配合局部麻醉分娩的產婦，全身麻醉更加安全[5]。全身麻醉具有誘導迅速、麻醉穩(wěn)定等優(yōu)點，可保證剖宮產順利安全進行[6]。剖宮產中常用的全身麻醉藥物有瑞芬太尼、芬太尼、異丙酚、丙泊酚、阿曲庫銨等，本研究中，我們采用瑞芬太尼聯合丙泊酚進行全身麻醉，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取在鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院行全身麻醉剖宮產的27例產婦為觀察組，選取時間為2016年6月至2019年6月，產婦年齡21～38歲，平均年齡（28.84±4.12）歲，體質量63～86 kg，平均體質量（74.47±15.52）kg，孕周38～42周，平均孕周（39.27±1.41）周，孕次1～4次，平均孕次（1.74±0.26）次，產次0～3次，平均產次（0.64±0.26）次；隨機選取同期在院行腰硬聯合麻醉剖宮產的27例產婦為對照組，產婦年齡21～39歲，平均年齡（27.91±4.68）歲，體質量61～88 kg，平均體質量（76.12±16.63）kg，孕周37～42周，平均孕周（39.14±1.52）周，孕次1～4次，平均孕次（1.68±0.37）次，產次0～3次，平均產次（0.59±0.31）次。兩組產婦一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。納入標準：①納入對象均符合剖宮產術指征。②患者及其家屬知曉本次研究內容，并自愿參與其中。③本次研究經院內倫理委員會批準。④依從性良好，配合醫(yī)護人員各項操作及其治療。排除標準：①對本次麻醉用藥過敏者。②臨床一般資料不全者。③存在影響研究開展各項疾病，如妊娠期高血壓、糖尿病等。

1.2 方法 研究組產婦采用全身麻醉，具體方法如下[4]：產婦入手術室后進行生命體征監(jiān)測，面罩吸氧，建立靜脈通路，將瑞芬太尼（1.0 μg/kg）、阿曲庫銨（0.12 mg/kg）在1 min以上靜脈注射，4%七氟烷按5 L/min吸入進行誘導麻醉，約1 min后行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，接靜脈泵將瑞芬太尼以0.1 μg/（kg·min）用量持續(xù)泵入維持麻醉，待手術取出胎兒后停止吸入七氟烷，靜脈泵入丙泊酚維持麻醉，手術結束前15 min靜脈注射瑞芬太尼（0.15 μg/kg）和曲馬多（100 mg）鎮(zhèn)痛。對照組產婦采用腰硬聯合麻醉，具體方法如下：產婦入手術室后進行生命體征監(jiān)測，面罩吸氧，建立靜脈通路，取第3、4腰椎間隙為穿刺點，常規(guī)碘伏消毒后鋪無菌巾，穿刺成功后注入0.4%布比卡因10 mg，硬膜外追加0.5%羅哌卡因進行維持麻醉，控制麻醉平面位于第6胸椎平面以下。

1.3 療效分析 ①比較兩組麻醉前、麻醉后10 min、30 min心率及血壓指標。②比較兩組孕婦手術情況，包括切皮至胎兒娩出時間，麻醉誘導至胎兒娩出時間、術后清醒時間。③比較兩組胎兒娩出后1 min、10 min、30 min Apgar評分，分值為1～10分，分值越高，表明新生兒生命狀況越好。④比較兩組新生兒臍動脈血氣指標，包括pH值、氧分壓（PaO2）、紅細胞壓積（HCT）。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數據，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦麻醉前、麻醉后10 min及麻醉后30 min的心率和血壓情況比較 兩組產婦麻醉前心率、血壓無差異（P＞0.05），麻醉10 min、麻醉30 min后兩組產婦心率、舒張壓無差異（P＞0.05），觀察組產婦收縮壓水平高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦麻醉前、麻醉后10 min及麻醉后30 min的心率和血壓情況比較（）

表1 兩組產婦麻醉前、麻醉后10 min及麻醉后30 min的心率和血壓情況比較（）

2.2 兩組孕婦手術情況分析 兩組切皮至胎兒娩出時間、麻醉誘導至胎兒娩出時間無差異（P＞0.05），觀察組術后清醒時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦手術情況分析（）

表2 兩組孕婦手術情況分析（）

2.3 兩組新生兒娩出1 min、娩出10 min及娩出30 min時Apgar評分比較 兩組新生兒娩出1 min、娩出10 min及娩出30 min時Apgar評分無差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒娩出1 min、娩出10 min及娩出30 min時Apgar評分比較（-x±s）

2.4 兩組臍動脈血氣比較 兩組臍動脈血氣pH、PaO2、HCT無差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組臍動脈血氣比較（）

表4 兩組臍動脈血氣比較（）

3 討論

近年來，選擇剖宮產的產婦隨之增多，包括合并嚴重血小板減少，孕婦、凝血功能異常及脊柱異常產婦等[7]。腰硬聯合麻醉是剖宮產手術中常用的麻醉方式，此麻醉方式是將麻醉藥物注入到硬膜外腔和蛛網膜下腔后阻滯脊神經的功能，從而對脊神經支配的區(qū)域起到麻醉效果[8]。雖然腰硬聯合麻醉操作簡單，麻醉效果顯著，但隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，對椎管內麻醉的禁忌證研究的更加透徹，對于有腰硬聯合麻醉禁忌證和急診產婦選擇全身麻醉效果更好[9]。在胎兒取出前，對產婦的全身麻醉要求保證良好麻醉效果前提下，盡量減少藥物對新生兒的影響，因此誘導麻醉藥物的選擇至關重要。

剖宮產作為挽救孕婦及新生兒生命的有效方法，麻醉過程中需考慮麻醉對孕婦及胎兒雙重影響，為此，對麻醉藥物選擇限制性較大[10]。剖宮產術中全身麻醉應用有一定特殊性，需保持麻醉的深度，并避免手術切皮、氣管插管等應激反應對母嬰所造成負面影響，同時需避免麻醉藥物對新生兒作用，將常規(guī)鎮(zhèn)痛及良好肌松作用考慮在內。研究顯示[11]，阿片類藥物造成新生兒發(fā)生呼吸抑制的可能性較高，一般不用于剖宮產全身麻醉誘導藥物。但瑞芬太尼是超短效的阿片類藥物，具有起效時間短、鎮(zhèn)痛效果強等優(yōu)點，中樞鎮(zhèn)痛作用顯著，作用于腎上腺髓質后能減少兒茶酚胺的釋放，有利于循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，能有效抑制氣管插管和手術后的應激反應，同時，瑞芬太尼經過胎盤屏障進入胎兒體內后能迅速代謝，對胎兒影響非常小[12]。且藥物起效迅速，1 min左右便可產生睡眠作用，由于半衰期時間較短，經組織及血液中非特異性脂酶代謝后經尿液排出，不受到肝腎影響。且瑞芬太尼可持續(xù)輸注，代謝速度無較大變化，殘留較少，對產婦神經中樞及新生兒呼吸系統(tǒng)影響較小。呂國棟[13]等研究指出，剖宮產產婦采取瑞芬太尼全身麻醉靶控輸注，可維持產婦穩(wěn)定的循環(huán)系統(tǒng)，對新生兒整體成效影響較小。丙泊酚是危重患者常用的鎮(zhèn)靜藥物，具有起效迅速，靜脈注射40 s后即可產生麻醉效果。丙泊酚可降低顱內壓，抑制呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，但其進入胎兒腦組織藥物較少，對母嬰均無較大影響。研究指出，瑞芬太尼復合丙泊酚聯合無正壓通氣誘導技術5 min全身麻醉后，對剖宮產產婦血流動力學影響較小，且對新生兒呼吸無抑制作用?；颊咔逍褧r間短，清醒后能快速恢復意識，不良反應小，應用于剖宮產全身麻醉安全性較高，而且丙泊酚脂溶性非常高，透過胎盤屏障后在肝臟內迅速代謝，對新生兒的影響也較小[14]。瑞芬太尼聯合丙泊酚用于剖宮產全身麻醉效果更加顯著，安全性更高。

本研究中，采用全身麻醉和腰硬聯合麻醉兩組產婦麻醉前心率、血壓無差異，麻醉10 min、麻醉30 min后兩組產婦心率、舒張壓無差異，但全身麻醉產婦收縮壓水平高于對照組（P＜0.05）。說明瑞芬太尼聯合丙泊酚用于剖宮產全身麻醉能降低氣管插管和蘇醒時對產婦心率和血壓的影響較小，對循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性較高[15]。研究得出，兩組切皮至胎兒娩出時間、麻醉誘導至胎兒娩出時間無差異（P＞0.05），觀察組術后清醒時間短于對照組（P＜0.05）。進一步說明，丙泊酚復合瑞芬太尼全身麻醉對剖宮產術孕婦血流動力學波動較小，可保持孕婦處于穩(wěn)定狀態(tài)，對臨床具有指導意義。Hu等[16]研究指出，對剖宮產產婦麻醉時應用瑞芬太尼及丙泊酚全身麻醉，產婦蘇醒時間縮短，且術中對孕婦血流動力學波動較小，可減少手術應激性，保證母嬰安全性，與本文研究結果一致。本文表3得出，兩組新生兒娩出1 min、娩出10 min及娩出30 min時Apgar評分無差異，說明瑞芬太尼和丙泊酚進入新生兒體內后能迅速代謝，避免新生兒出現窒息的風險。這與Ma等[17]的研究結果基本相似。研究得出，對兩組臍動脈血氣pH、PaO2、HCT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。進一步指出，丙泊酚復合瑞芬太尼全身麻醉下，對新生兒整體影響程度較小，不抑制呼吸，整體安全性較高。梁幸甜等[18]研究指出，對剖宮產產婦開展瑞芬太尼復合丙泊酚全身麻醉，相比較椎管內麻醉，兩組新生兒Apgar評分無差異性，可控性良好，可保證母嬰安全性，對新生兒無反應性，進而指出，瑞芬太尼復合丙泊酚干預下麻醉方式顯著，母嬰安全可靠。丙泊酚復合瑞芬太尼全身麻醉應用于剖宮產產婦中，整體臨床應用安全性高，可達到理想麻醉效果，穩(wěn)定術中孕婦血流動力學參數，且新生兒整體應用安全性較高。同時，全身麻醉實施期間仍然存在一定問題，對臨床醫(yī)師而言，需注意下述兩點：一是麻醉誘導期，產婦會出現反流誤吸并引起窒息、肺部感染，極易出現氣管插管困難等情況。二是全身麻醉藥物會對胎兒呼吸及循環(huán)功能造成影響，尤其是對胎兒呼吸功能造成影響，甚至會直接威脅胎兒生命安全。何光范等[19]研究表明，80%產婦麻醉死亡發(fā)生于產科急癥手術中，52%為全身麻醉，52%中有37%與氣道相關。因而，對臨床麻醉醫(yī)師而言，產婦開展全身麻醉前，需充分做好評估及術前準備，必要時采取喉罩或氣管切開緊急處理，以保證產婦生命安全[20]。

綜上所述，丙泊酚復合瑞芬太尼全身麻醉應用于剖宮產產婦中，可穩(wěn)定各項生命體征指標，保障胎兒健康，整體應用安全性較高，值得應用。