微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨折的臨床效果觀察

管玉華

（朝陽市中心醫(yī)院骨外一科，遼寧 朝陽 122000）

掌指骨骨折是臨床中十分常見的骨折類型，主要因暴力所致，是十分嚴重的復(fù)雜性損傷。手在我們生活中起著巨大的作用，我們的生產(chǎn)生活，90%以上的工作都由手來完成，有效的處理掌指骨骨折對患者的意義不言而喻。骨折后不及時妥善的處理，會引起患者關(guān)節(jié)短縮或僵硬，直接影響患者日常生活。以往臨床對掌骨骨折治療主要通過保守治療或者內(nèi)固定治療，但救治效果很難讓患者接受，只能最大限度的改善患者癥狀，而且長時間的治療會讓患者長期處于疼痛中，不利于骨折畸形愈合。在臨床中保守治療只能治療較輕的骨折，但這種嚴重的粉碎性、嚴重移位的骨折效果甚微，尤其是一旦出現(xiàn)內(nèi)固定不牢、就會延緩愈合。雖然內(nèi)固定比保守治療效果更優(yōu)，但治療時間長，不能使患者早日進行關(guān)節(jié)活動，不利于恢復(fù)，極容易導(dǎo)致延遲愈合等不良狀況發(fā)生。隨著經(jīng)濟不斷增長，國家對醫(yī)療發(fā)展的重視程度不斷提升，越來越多微創(chuàng)技術(shù)被開發(fā)出來并廣泛應(yīng)用到臨床實際中。其中克氏針內(nèi)固定是當前微創(chuàng)治療中最為常見的治療方法，但患者術(shù)后往往需較長時間恢復(fù)，且手功能的恢復(fù)有效性存在限制[1]?？紤]手結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，在臨床治療中需注意解剖復(fù)位的有效性、固定的穩(wěn)定性、手部功能的有效恢復(fù)性[2]。本次研究以對比形式觀察了克氏針內(nèi)固定與微型鋼板內(nèi)固定在掌指骨骨折中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2018年1月至2019年4月收治的掌指骨骨折住院患者共60例，按照手術(shù)方案差異分兩組。對照組（n=30）中男女比例為17∶13；年齡18～58歲，平均年齡（37.61±4.92）歲；13例閉合性骨折、17例開放性骨折；骨折類型：6例橫行骨折、11例斜行骨折、7例螺旋形骨折、6例粉碎性骨折。觀察組（n=30）中男女比例為16∶14；年齡20～59歲，平均年齡（38.70±5.13）歲；14例閉合性骨折、16例開放性骨折；骨折類型：5例橫行骨折、12例斜行骨折、8例螺旋形骨折、5例粉碎性骨折。組間基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標準：因砸傷、高處墜落、交通事故致骨折，符合臨床掌指骨骨折診斷標準，手術(shù)指征明確，不存在嚴重血管神經(jīng)受損，不存在手外傷既往史。

剔除標準[3]：關(guān)節(jié)面嚴重受損，骨折塊體積過小致無法內(nèi)固定治療，手部軟組織嚴重受損，伴有多發(fā)性骨折，伴有血管或肌腱等組織嚴重受損。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應(yīng)用克氏針內(nèi)固定治療患者。為患者臂叢麻醉，若骨折屬于開放性則為其清創(chuàng)后根據(jù)具體情況判斷交叉克氏針或單根克氏針。本次研究中的患者選擇1.20 mm或1.00 mm克氏針，穿入方式選擇逆行法或順行法單根固定。在骨折遠端位置皮膚上做小型切口（縱向），將骨折遠端斷端露出。將2根克氏針向手指外側(cè)或指蹼穿出，針尖偏向掌骨頭兩側(cè)背面后指間關(guān)節(jié)面兩側(cè)穿出骨皮質(zhì)。有效整復(fù)骨折后從遠端將克氏針交叉穿入近側(cè)骨髓腔中。術(shù)后應(yīng)用24～48 h抗生素避免感染，若為開放性骨折則將抗生素時間延長至3～5 d。術(shù)后1～1.50個月內(nèi)石膏制動，拆除石膏后指導(dǎo)患者鍛煉手部功能。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用微型鋼板內(nèi)固定治療患者。為患者臂叢麻醉，若骨折屬于開放性則為其清創(chuàng)后根據(jù)具體情況將切口延長，避開原傷口選擇手術(shù)入路。若為閉合性骨折，則選擇掌指骨背側(cè)做手術(shù)切口（弧形、縱向），從伸指肌腱尺側(cè)或伸指肌腱橈側(cè)進入，將伸指肌腱向?qū)Σ郀恳?，確保骨折端有效顯露。將骨折端嵌入軟組織及凝血塊清除，盡量按照解剖復(fù)位來復(fù)位骨折，為患者臨時固定。根據(jù)手術(shù)需要選擇微型鋼板，使用螺釘固定，可選擇L型鋼板或T型鋼板固定干骺端骨折。若患者術(shù)中骨折不牢固或?qū)儆诜鬯樾怨钦蹌t在術(shù)后額外行外固定，否則無須外固定操作。術(shù)后應(yīng)用24～48 h抗生素避免感染，若為開放性骨折則將抗生素時間延長至3～5 d。術(shù)后次日開始指導(dǎo)患者開始手指功能的主動及被動練習(xí)，行外固定操作者在2～3周拆除固定物后再開始手指功能練習(xí)。

1.3 觀察指標

1.3.1 TAFS評級[4]依據(jù)TAFS評級對患者手指主動活動能力展開評級，標準如下。優(yōu)：指關(guān)節(jié)與指掌關(guān)節(jié)主動屈曲度在220°以上；良：指關(guān)節(jié)與指掌關(guān)節(jié)主動屈曲度在220°以內(nèi)、180°以上；差：指關(guān)節(jié)與指掌關(guān)節(jié)主動屈曲度不及180°。

1.3.2 放射學(xué) 對患者骨折恢復(fù)狀態(tài)展開放射學(xué)評估，標準如下。優(yōu)：解剖復(fù)位良好，不存在短縮、旋轉(zhuǎn)、成角、移位情況；良：解剖復(fù)位尚可，不存在短縮、旋轉(zhuǎn)、成角情況，側(cè)方骨塊存在移位但距離處于1 mm內(nèi)；差：骨折復(fù)位較差，存在短縮、旋轉(zhuǎn)、成角，側(cè)方骨塊存在移位且距離達到1 mm以上。

1.3.3 并發(fā)癥 比較兩組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、肌腱粘連、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬情況，計算組內(nèi)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，術(shù)后掌指骨骨折恢復(fù)耗時以均數(shù)±標準差（）表示，以t檢驗；TAFS評級優(yōu)良率、放射學(xué)評估優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率以[n（%）]表示，以卡方（χ2）檢驗。若P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TAFS評級 比較兩組患者TAFS評級，結(jié)果顯示，對照組優(yōu)良率為73.33%，觀察組優(yōu)良率為93.33%，差異有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組TAFS評級對比[n（%）]

2.2 放射學(xué)評估 比較兩組患者放射學(xué)評價結(jié)果，顯示對照組優(yōu)良率為76.67%，觀察組為96.67%，差異有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表2 放射學(xué)評估結(jié)果對比表[n（%）]

2.3 并發(fā)癥比較 比較兩組患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（切口感染、肌腱粘連、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬）發(fā)生率，顯示對照組總發(fā)生率為43.33%，觀察為16.67%，差異有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比[n（%）]

2.4 愈合時間 比較兩組患者術(shù)后掌指骨骨折基本愈合所需時間，結(jié)果顯示對照組平均耗時（64.28±6.34）d，觀察組平均耗時（53.97±5.92）d，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

骨掌指骨折后由于肌肉牽拉，指骨向掌側(cè)成角，觸摸的時候有假關(guān)節(jié)的活動，還有骨擦感，骨折端的有明顯的壓痛感。從解剖結(jié)構(gòu)上來看，掌指骨功能存在明顯復(fù)雜性，涉及較多的關(guān)節(jié)，因此在掌指骨骨折的臨床手術(shù)治療中必須最大限度恢復(fù)解剖復(fù)位，盡可能避免損傷手掌位置的肌腱、血管及神經(jīng)，減少創(chuàng)傷程度[5]。

目前外固定治療、克氏針內(nèi)固定、微型鋼板內(nèi)固定等均屬于常見的手術(shù)方式。外固定治療大多通過石膏或夾板來達到固定效果，但這種方式存在明顯制動性，術(shù)后無法在早期進行手指及手掌功能的活動，不利于關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù)[6]?？耸厢槂?nèi)固定的優(yōu)勢在于手術(shù)花費不高、切口較小、操作便捷，對患者骨折處血運并不會產(chǎn)生明顯影響。但克氏針操作下存在幾點較明顯缺陷，如若患者存在粉碎性骨折，骨折復(fù)位的維持有效性較差，術(shù)后很可能會出現(xiàn)并發(fā)癥；若患者存在不穩(wěn)定骨折，固定的穩(wěn)定性可能無法保障，可能出現(xiàn)骨折端分離危險[7]。上述兩種情況均會對手術(shù)功能的有效恢復(fù)產(chǎn)生影響。另外，克氏針內(nèi)固定時需要將材料穿過骨關(guān)節(jié)面，在此過程中可能損傷關(guān)節(jié)而引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，且克氏針容易退出或松動，不存在軸向加壓固定功效，只有在交叉固定下才可提升穩(wěn)定性。同時，克氏針操作下針尾需留在皮內(nèi)，會對皮膚存在刺激，可能發(fā)生針道感染。微型鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢在于具有明顯的穩(wěn)定性，其材料與患者組織相容性較好，因材料出現(xiàn)的異常反應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率較低。在采用微型鋼板內(nèi)固定時，患者能夠早期進行手功能的各項練習(xí)，可在一定程度上規(guī)避軟組織粘連情況。該材料在抗壓力、抗彎曲等方面作用理想，在骨折各位方面起到良好促進效果。同時，微型鋼板內(nèi)固定可適用于粉碎性骨折、斜形骨折，掌骨頭骨折等，適應(yīng)性廣[8]。在選擇微型鋼板時，可根據(jù)骨折具體位置、骨折程度等選擇適合大小的鋼板，因此移位發(fā)生率較低、固定牢靠、可達到準確復(fù)位效果。微型鋼板不像克氏針操作需要額外進行石膏外固定，在術(shù)后可在早期鍛煉手掌功能，位于皮下的微型鋼板可抵抗手部肌肉牽拉作用，對皮膚刺激性極低且不會穿出皮膚，因此患者接受程度相對更高[9-10]。但在實施微型鋼板內(nèi)固定治療過程中需注意，若患者合并有軟組織嚴重受損情況，首先需要消除血腫或水腫才可實施手術(shù)，否則會對復(fù)位穩(wěn)定性造成明顯影響；若患者屬于開放性骨折，必須徹底清創(chuàng)后才可實施手術(shù)[11-12]。除此之外，需注意若患者存在皮膚傷口，在選擇微型鋼板內(nèi)固定時需謹慎，否則能出現(xiàn)感染風(fēng)險。術(shù)后應(yīng)早期協(xié)助患者進行手指功能鍛煉，加速骨折后恢復(fù)速度[13-14]。術(shù)中操作需注意，固定完成后活動指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，觀察有無骨折移位、關(guān)節(jié)活動是否受限，再行逐層縫合。不穩(wěn)定型掌骨骨折用單針貫穿固定后，如骨折端不穩(wěn)定，可自骨折的遠折段橫向穿入一根克氏針，與相鄰的掌骨橫向固定；根掌骨并列，相互有肌肉連接無旋轉(zhuǎn)活動，故可用單針貫穿固定，而4個手指各自分開，單根貫穿固定，不易控制旋轉(zhuǎn)活動，宜用雙針交叉固定。

根據(jù)本次研究結(jié)果，采用微型鋼板內(nèi)固定治療的觀察組手指主動活動能力優(yōu)良率達到93.33%，遠高于應(yīng)用克氏針內(nèi)固定治療下對照組的73.33%。觀察組患者放射學(xué)評估優(yōu)良率以96.67%遠高于對照組的76.67%；并發(fā)癥方面，兩組均出現(xiàn)了切口感染、肌腱粘連、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬情況，但觀察組發(fā)生率遠低于對照組，且愈合時間明顯短于對照組。由此可見，在治療掌指骨骨折手術(shù)方案的選擇中，相較于克氏針內(nèi)固定方式，更宜選擇微型鋼板內(nèi)固定，在固定效果及手掌功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢，具有臨床推廣價值。