探討單孔與兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療肺癌的安全性和臨床效果

朱秣含

（營口市第三人民醫(yī)院，遼寧 營口 115000）

在胸外科中肺癌是主要疾病，患病人群以中老年人為主，臨床表現(xiàn)主要為胸悶、發(fā)熱、胸痛、咳嗽等，盡管該病尚無明確的發(fā)病機(jī)制，但通常認(rèn)為環(huán)境、吸煙、遺傳等是其相關(guān)影響因素[1]。目前，臨床中主要的治療方式為手術(shù)，傳統(tǒng)開胸手術(shù)盡管能將病變組織切除，不過手術(shù)操作中切口大，而且容易對胸壁、肋骨產(chǎn)生牽拉傷，增加術(shù)中出血量，影響心肺功能，提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響預(yù)后效果[2]。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除術(shù)憑借效果可靠、康復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢成為近20年來常用的肺癌手術(shù)方式，而且為了進(jìn)一步減輕對胸壁的損傷，已經(jīng)從最初的“三孔法”，即腔鏡孔、主操作孔、附操作孔，演變成“兩孔法”“單孔法”，為患者術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造了更有利的條件[3-4]。本次我院就為了分析單孔與兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)的效果、安全性，進(jìn)行了對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年7月在本院進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的98例肺癌患者作為研究對象，分組時將病歷號奇偶差異作為標(biāo)準(zhǔn)，分成兩組各49例。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批。觀察組中女性患者21例、男性患者28例，年齡27～83歲，平均年齡（50.82±6.54）歲，其中16例腺鱗癌、15例鱗癌、18例腺癌。對照組中女性患者20例、男性患者29例，年齡26～82歲，平均年齡（50.63±6.45）歲，其中15例腺鱗癌、14例鱗癌、20例腺癌。分析兩組研究對象的資料，有可比性，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前經(jīng)支氣管鏡檢查、CT引導(dǎo)下穿刺活檢等確診[5]；符合胸腔鏡手術(shù)指征；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者和家屬都了解本次研究，主動簽署同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近期使用過激素類、免疫抑制劑類藥物者；有化療及肺部手術(shù)史者；胸膜、縱膈增厚，且累及周圍組織器官、血管者；合并呼吸系統(tǒng)感染者；合并心腦血管疾病者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 單孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃：術(shù)中患者呈側(cè)臥體位，實施全身麻醉，在肩下、腰下分別放置軟墊，擴(kuò)大肋間隙。于腋中線第4～5肋間做手術(shù)切口，長度3～5 cm，置入胸腔鏡，對病灶情況進(jìn)行探查，掌握病灶位置、大小、肺組織解剖結(jié)構(gòu)等；在胸腔鏡輔助下，經(jīng)由切口置入手術(shù)器械，先分離粘連組織，再將支氣管和下肺靜脈游離開，清除支氣管、隆突下、肺門附近的淋巴結(jié)，從肺支氣管根部切除，游離肺動脈并切斷，將不全肺裂切除，電灼處理，取出切除的標(biāo)本；之后將上縱膈胸膜切開，分離淋巴結(jié)，并對其基底部的淋巴管和小血管進(jìn)行電凝處理，將淋巴結(jié)及周圍脂肪組織一并切除；淋巴結(jié)清掃完畢后，使用生理鹽水沖洗胸腔，無活動性出血后，經(jīng)由切口留置引流管，手術(shù)所用紗布、器械清點無誤后，關(guān)閉腹腔，切口縫合。

1.2.2 對照組 兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式與觀察組相同，手術(shù)切口于肋中線第7～8肋間，長度1 cm左右，將其作為觀察孔，由此放入胸腔鏡，全面探查病情后，于肋中線第3～5肋間做2～4 cm切口，將其作為操作孔，將手術(shù)器械經(jīng)由此孔置入腹腔；后續(xù)手術(shù)操作與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時長、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、總引流量、引流管放置時長、住院時長。②使用VAS視覺模擬評量表對兩組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d的疼痛情況進(jìn)行評估，得分范圍0～10分，疼痛越輕得分越低[6]。③統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括切口感染、肺不張、肺部感染、心律失常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS22.0軟件整理所有數(shù)據(jù)，[n（%）]代表計數(shù)資料，行χ2檢驗，（）代表計量資料，行t檢驗，檢驗值P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時長、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、總引流量、引流管放置時長、住院時長，與對照組相比較均無明顯差異，不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 比較兩組患者術(shù)后不同時間的VAS疼痛評分 術(shù)后第1、3、5天觀察組患者的VAS疼痛評分均明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間的VAS疼痛評分比較（分，）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間的VAS疼痛評分比較（分，）

2.3 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組出現(xiàn)1例肺不張、1例心律失常，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%；對照組出現(xiàn)3例切口感染、2例肺不張、1肺部感染、2例心律失常，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.33%；兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.009，P=0.045）。

3 討論

當(dāng)前，肺癌是威脅我國國民健康的惡性腫瘤，患病率呈上升趨勢，如果早期發(fā)現(xiàn)可行胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比較，胸腔鏡創(chuàng)傷小，術(shù)后瘢痕不明顯，而且術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，有著更好的預(yù)后效果[8-10]?！叭追ā笔浅Ｒ?guī)的胸腔鏡手術(shù)方式，即在觀察孔置入胸腔鏡進(jìn)行胸腔探查，在主操作孔進(jìn)行電切除、縫合等操作，在副操作孔進(jìn)行各種輔助性操作[11]。不過副操作孔處于肋間隙，位置相對狹小，在手術(shù)操作中容易對肋骨、周圍神經(jīng)及血管產(chǎn)生傷害；另外，該處肌肉組織肥厚，更容易加重對組織的傷害，提高術(shù)后疼痛程度，甚至影響患者術(shù)后咳痰、咳嗽，或是造成患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限，誘發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[12-15]。為了彌補(bǔ)“三孔法”的不足，臨床中開始應(yīng)用“兩孔法”，也就是將副操作孔去除，所有操作都在一個孔完成，盡管相對減輕了對胸壁的創(chuàng)傷，但是操作孔徑較小，會存在視野范圍窄、器械之間交叉等情況，提高手術(shù)難度[16]。近些年來醫(yī)療技術(shù)不斷探索和創(chuàng)新，在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中開始應(yīng)用“單孔法”，也就是將觀察孔和副操作孔去除，而主操作孔向下移動1～2個肋間，既能遵循傳統(tǒng)胸腔鏡切口設(shè)計原則，還能進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，并讓器械和視野處于同一投射面，保持良好的縱深視野，操作距離易于控制，操作近似開胸手術(shù)[17-18]。

本次研究結(jié)果顯示，行單孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的觀察組，與行兩孔胸腔鏡的對照組患者，手術(shù)時長、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、總引流量、引流管放置時長、住院時長各項指標(biāo)對比差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見，兩種手術(shù)形式對臨床效果的影響差異不大，均能達(dá)到較好的效果。觀察組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d的VAS疼痛評分分別為（6.17±1.23）分、（4.12±1.17）分、（1.85±0.92）分，均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明，單孔比傳統(tǒng)兩孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度更輕。此外，在本次研究中，觀察組患者比對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，分別為4.08%和16.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明，與兩孔胸腔鏡手術(shù)相比較，單孔手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于減少感染等術(shù)后并發(fā)癥。究其原因是，兩孔操作法觀察孔通常位于鎖骨中線第7～8肋間，胸腔鏡桿會損傷肋間神經(jīng)，如果患者肋間隙較為狹窄損傷會更加嚴(yán)重；而單孔操作法，減少了一個操作孔，同時胸腔鏡桿、手術(shù)器械進(jìn)入胸腔時處于垂直狀態(tài)，不會嚴(yán)重擠壓和損傷肋間神經(jīng)，進(jìn)而減輕患者術(shù)后疼痛程度，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

單孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)在臨床應(yīng)用中，為了進(jìn)一步提升手術(shù)效果和安全性，需要注意以下幾點：①在選擇切口位置和大小時，要根據(jù)患者實際的病灶位置及大小、胸廓形狀、體型、病灶累及范圍等。另外，因為所有手術(shù)器械都要經(jīng)由一個孔置入，所以切口需要比兩孔法大約1 cm。②手術(shù)切口不要與病灶過近，否則在置入2～3種器械后，操作空間過小，切割縫合器容易張不開，器械間還容易互相干擾，所以宜選在肋前線和腋中線間的第4、5、6肋間[19]。③在選擇胸腔鏡時，盡量用直徑較細(xì)的，還要配備有吸引功能的電鉤，以縮小切口空間的占用。④手術(shù)器械要選擇彎曲的或是頭部可彎曲旋轉(zhuǎn)，減少器械之間的交叉和干擾。⑤單孔胸腔鏡手術(shù)在操作中，對扶鏡助手有著更高的要求，如果胸腔鏡桿滑動，會對手術(shù)操作產(chǎn)生影響，為了避免這一情況，可以使用棉線帶或普通7號絲線在胸腔鏡桿纏繞1周，并在背面固定鏡桿，這樣做不僅能避免鏡頭晃動、器械間干擾，還能降低扶鏡助手控制難度[20]。

總而言之，肺癌治療中單孔與兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)，在手術(shù)時長、出血量、淋巴結(jié)清掃量、術(shù)后引流量等方面沒有差異；但單孔胸腔鏡創(chuàng)傷小，安全性、可靠性更高，還有助于減輕患者的術(shù)后疼痛感，值得大力推廣應(yīng)用。