無創(chuàng)機械通氣對伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭患者治療價值

姚 琳

（阜新市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，遼寧 阜新 123000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床發(fā)病率較高的一種肺部疾病，易合并呼吸衰竭，若未及時進行治療容易引發(fā)嚴重后果。臨床上對于COPD合并重癥呼吸衰竭多采取無創(chuàng)呼吸機治療，通氣效果明確，安全性良好[1]。在發(fā)生呼吸衰竭后，患者會出現(xiàn)以下顯著癥狀：呼吸困難且急促，或者消化道出血、水腫等，如果患者未能及時得到有效治療，就會使患者的生命安全受到極大威脅。呼吸衰竭為常見的急救危重疾病，致病因是換氣或通氣功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致呼吸窘迫和低氧血癥，疾病特點是發(fā)病急驟，病情快速發(fā)展[2]。針對伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭患者來說，其病情都比較危急，患者機體中很容易產(chǎn)生二氧化碳潴留的情況，致使機體酸中毒情況變得更加嚴重，所以積極有效的治療極為重要[3]。目前，無創(chuàng)呼吸機是一種臨床治療COPD伴呼吸衰竭的高效、安全通氣方式。但需要注意的是無創(chuàng)呼吸機操作精密，需患者積極配合才能開展治療。部分患者由于對治療的恐懼、相關(guān)操作所致的不適感等因素導(dǎo)致治療依從性不高，進而使治療效果無法得到保障。對比有創(chuàng)通氣，無創(chuàng)正壓通氣安全性較高，操作簡單，可以在氣管操作中降低并發(fā)癥與呼吸道感染風險，縮短住院時長，減輕患者的經(jīng)濟壓力。無創(chuàng)正壓通氣正被臨床廣泛應(yīng)用于治療慢性阻塞性肺疾病的患者。本文分析無創(chuàng)機械通氣治療伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭患者的效果，選擇2018年2月至2019年2月我院收治的100例慢性阻塞性肺疾病合并意識障礙的重癥呼吸衰竭患者作為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 挑選2018年2月至2019年2月來我院治療的100例慢性阻塞性肺疾病合并意識障礙的重癥呼吸衰竭患者，入選條件：經(jīng)確診為慢性阻塞性肺疾病，全部達到中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的診斷標準；血流動力學維持穩(wěn)定，具備咳痰反射能力、基本咳嗽能力；此研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者了解此次研究內(nèi)容與目的，簽署知情同意書。排除標準：頜面部畸形者；近期有手術(shù)、發(fā)生損傷者；出現(xiàn)嚴重腹脹、胃腸出血者；氣道分泌物太多者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分成觀察組與對照組。對照組男28例，女22例，年齡57～85歲，平均年齡（71.10±5.60）歲；COPD病程4～21年，平均（12.50±2.70）年。觀察組男27例，女23例，年齡60～86歲，平均年齡（73.30±5.20）歲；COPD病程4～22年，平均（13.10±2.30）年。兩組一般資料對比，無顯著性（P＞0.05），可以對比。

1.2 方法 兩組都實施常規(guī)對癥治療，應(yīng)用止咳祛痰藥、血管活性藥、支氣管舒張藥、呼吸興奮劑，保護心臟與胃功能，保持水電解質(zhì)的平衡，對患者生命體征與血氣分析指標狀況進行全程監(jiān)測。同時予以綜合護理干預(yù)。①心理干預(yù)：對于第一次進行無創(chuàng)正壓通氣治療的患者來說，對治療有著一定的困惑，進而產(chǎn)生不良心理情緒，加之行無創(chuàng)正壓通氣治療會增加治療的費用，一些患者為了降低花費而抗拒治療，對治療有疑慮、不配合等因素均會導(dǎo)致治療失敗。護理人員應(yīng)多與患者交流溝通，隨時掌握患者心理變化，向患者講解無創(chuàng)正壓通氣治療的流程、重要性等，提高患者的依從性，耐心的回答患者提出的問題，使患者積極配合治療、護理。②基礎(chǔ)干預(yù)：確保無創(chuàng)正壓通氣治療的順利進行，有效的咳痰具有重要的意義，護理人員應(yīng)教會患者正確咳嗽排痰的方法，囑患者多飲水或使用祛痰劑等，必要時使用振動排痰機，使呼吸道處于通暢的狀態(tài)?；颊呷「哒砼P位，少食多餐，避免過飽。③呼吸機上機干預(yù)：根據(jù)患者的實際情況選取鼻罩或口鼻面罩，狀況較好的患者采用鼻罩給氧，病情嚴重的患者采用口鼻面罩給氧。在上機治療前護理人員進行詳細的檢查，保證機器正常的運轉(zhuǎn)，對各參數(shù)進行調(diào)整。在吸氧的狀態(tài)下將面罩帶好，然后與呼吸機管道連接。④呼吸機治療的干預(yù)：在進行無創(chuàng)正壓通氣治療中，護理人員應(yīng)密切關(guān)注患者的變化，一旦患者出現(xiàn)SaO2下降的情況時應(yīng)改用氣管插管有創(chuàng)機械通氣進行治療。此外，護理人員應(yīng)關(guān)注機器的變化，保證機體正常運轉(zhuǎn)。⑤不良反應(yīng)干預(yù)：經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣患者會出現(xiàn)胃腸脹氣、口咽干燥、誤吸等不良反應(yīng)，為避免不良反應(yīng)的發(fā)生，護理人員應(yīng)囑患者多飲水、取斜坡臥位、及時添加濕化水等，避免或降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

對照組在上述治療基礎(chǔ)上，實施有創(chuàng)通氣治療。選擇上海醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的SC-Y200型呼吸機，經(jīng)口腔或鼻氣管插管，并將氣管插管連接有創(chuàng)呼吸機，選擇輔助/控制通氣模式。設(shè)置參數(shù)：呼吸頻率12～16次/min，潮氣量為8～10 mL/kg，吸/呼比為1∶（1.5～2.0），吸氧濃度（inspired oxygen fraction，F(xiàn)iO2）維持在40%～50%，初始吸氣正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）從4 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa）逐漸提高至6 cm H2O并維持，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）從4 cm H2O開始逐漸提高至8 cm H2O并維持。在通氣期間若出現(xiàn)人機對抗，可給予適量鎮(zhèn)靜劑治療，機械通氣持續(xù)治療7 d。

觀察組在上述治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實際情況選取口鼻全面罩或鼻罩進行無創(chuàng)通氣治療。治療儀器為美國偉康公司生產(chǎn)的BiBAP Vidion，使用頭帶將面罩固定好，將呼吸機的工作模式設(shè)置為S/T，頻率設(shè)置為14～20次/min，初始壓力數(shù)據(jù)如下：吸氣相氣道壓力為10～12 cm H2O，呼氣相氣道壓力為4～8 cm H2O，然后間隔5 min上調(diào)吸氣相氣道壓力，起到增加支持壓力的作用，在30 min內(nèi)將吸氣相氣道壓力調(diào)整至12～26 cm H2O，將PSV保持在10～20 cm H2O，潮氣量保持在6～10 ml/kg。根據(jù)SaO2與血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整給氧的濃度。此外，應(yīng)當根據(jù)患者的實際情況，調(diào)節(jié)呼氣正相壓與吸氣正相壓，應(yīng)當維持血氧飽和度超過90%。

1.3 觀察指標 分析兩組治療前后動脈血氣指標變化情況，涉及PaO2、PaCO2以及pH值、HR。評定兩組治療效果，患者有清楚的意識，癥狀消退，呼吸頻率與心率降低，動脈血氣指標得到明顯改善，視為顯效；患者有比較清楚的意識，一些癥狀消退，呼吸頻率與心率降低，動脈血氣指標得到一定改善，視為效；患者意識沒有任何轉(zhuǎn)變，癥狀沒有消退，呼吸頻率、心率、動脈血氣指標等無顯著轉(zhuǎn)變，視為無效；總有效率=顯效率+有效率[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果對比[n（%）]

2.2 兩組治療前后動脈血氣分析指標變化情況 兩組治療前的PaO2、PaCO2、pH值、HR對比，無顯著性（P＞0.05）。治療后，觀察組的PaO2、pH值高于對照組，而PaCO2、HR低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后動脈血氣分析指標變化情況比較（）

表2 兩組治療前后動脈血氣分析指標變化情況比較（）

3 討論

呼吸衰竭是指由各種原因所致的嚴重呼吸功能障礙，為臨床常見的重癥呼吸系統(tǒng)疾病。一旦發(fā)生呼吸衰竭，患者肺部通氣、換氣功能障礙將出現(xiàn)一系列病理生理功能紊亂和代謝障礙，導(dǎo)致患者難以維持有效的氣體交換，從而出現(xiàn)缺氧、高碳酸血癥等現(xiàn)象，嚴重則導(dǎo)致臟器衰竭甚至死亡。呼吸衰竭患者的肺換氣功能或肺通氣功能發(fā)生嚴重障礙，在靜息情況下，不能保持足夠的氣體交換，從而引發(fā)許多病理生理情況發(fā)生改變，若患者得不到及時有效治療，會嚴重威脅患者生命安全[6-7]。重癥呼吸衰竭是臨床的一種危急重癥，嚴重損害患者的呼吸功能，進而降低機體中的PaO2水平，引起內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂[8]。重癥呼吸衰竭通常會以并發(fā)癥的形式出現(xiàn)，而誘發(fā)重癥呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病的種類眾多，其中比較多見的基礎(chǔ)疾病包括肺組織病變、肺血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病等[9-11]。呼吸衰竭起病急、病情進展迅速，因此合理、及時、有效的護理干預(yù)對于改善患者的臨床癥狀、緩解病情進展、提高救治成功率等具有重要意義。就重癥呼吸衰竭患者而言，發(fā)病后要及時給予有效對癥的治療，以轉(zhuǎn)變呼吸功能障礙情況，進而挽救患者的生命。臨床研究人員認為，救治重癥呼吸衰竭患者的核心是迅速充分改善呼吸功能，轉(zhuǎn)變血氧飽和度[12-13]。所以，臨床醫(yī)師普遍認同應(yīng)用呼吸機治療、氣管插管等救治措施治療重癥呼吸衰竭患者。

重癥呼吸衰竭若得不到及時干預(yù)會降低肺通氣功能、增加氣道阻力等，同時也會存在內(nèi)源性呼氣末正壓，不僅提高了呼吸做功，更加重了呼吸肌疲勞。重癥呼吸衰竭患者氣道阻力與呼吸做功增加的因素包括氣管痙攣、氣道分泌物量增加等。重癥呼吸衰竭的病因為感染與呼吸機疲勞加重。重癥呼吸衰竭患者因受到缺氧、二氧化碳潴留的影響，極易引發(fā)全身多器官功能不全，嚴重時甚至發(fā)展為多器官功能衰竭，對患者的生命健康造成了極大的威脅。通過無創(chuàng)正壓通氣治療重癥呼吸衰竭患者可有效糾正患者缺氧與二氧化碳潴留的癥狀，進而為抗感染等治療爭取到時間；此外，無創(chuàng)正壓通氣具有操作簡單、安全性高等優(yōu)勢。在通氣治療的同時，輔助綜合護理干預(yù)可提高患者對治療的認知程度，使其保持良好的心理狀態(tài)，提高患者的治療依從性。隨著社會的快速發(fā)展，人們的自我保護意識不斷提升，患者對醫(yī)務(wù)人員的需求也隨之提高，這就要求護理人員在護理質(zhì)量與護理安全方面不斷完善。近年來，綜合護理模式得以快速發(fā)展，該模式是一種較新的理念，以現(xiàn)代護理觀念為主導(dǎo)，護理過程中側(cè)重于“以人為本，以患者為中心”的思想，充分保護患者人格、意識以及情感，關(guān)注患者身心護理的同時進行。呼吸衰竭患者的綜合護理干預(yù)包括心理干預(yù)、基礎(chǔ)干預(yù)、呼吸機上機干預(yù)、呼吸機治療的干預(yù)、不良反應(yīng)干預(yù)等，涵蓋了心理、生理因素，可明顯減少機體在應(yīng)激狀態(tài)下所造成的應(yīng)激激素的釋放，有助于大腦皮質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)，通過神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制提高機體的免疫水平，最終達到舒適護理的目的。

在治療重癥呼吸衰竭患者的過程中，應(yīng)用呼吸機輔助治療可以收到不錯的治療效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，重癥呼吸衰竭患者通常會存在二氧化碳潴留現(xiàn)象，會誘發(fā)呼吸急促與困難、口唇發(fā)紺、結(jié)膜水腫、充血等癥狀[14-15]。所以，在實施有效對癥治療的前提下，運用呼吸機輔助治療，可以一定程度上改善重癥呼吸衰竭患者的呼吸功能，進而較好減少耗氧量，改善內(nèi)環(huán)境紊亂。臨床實踐指出，呼吸機輔助治療可以有效轉(zhuǎn)變重癥呼吸衰竭患者的呼吸機疲勞病癥，可以有力促進排痰，改善排痰[16-17]。借助上述多種作用機制，呼吸機輔助治療可以在短時間內(nèi)，迅速糾正重癥呼吸衰竭患者的低氧血癥。

過去針對存在意識障礙的呼吸衰竭患者，臨床會選擇有創(chuàng)機械通氣的方式進行治療。有創(chuàng)機械通氣需要氣管插管或切開氣管，這些操作會帶給患者巨大的痛苦，并引發(fā)許多并發(fā)癥，同時，還會拉長上機時間。對于不同原因?qū)е碌暮粑ソ吲c呼吸系統(tǒng)疾病，臨床主要選擇無創(chuàng)機械通療法，采用無創(chuàng)正壓呼吸機治療可以有效改善病情。傳統(tǒng)的BiPAP呼吸機的特點是高敏感度，但不能監(jiān)測呼吸參數(shù)，故無法普遍應(yīng)用于臨床；特別是對于GCS評分低于11分的患者而言，其治療失敗率可以接近50%[18]。伴隨醫(yī)療技術(shù)的更新，呼吸機的性能得到很大優(yōu)化完善，在治療當中，可以應(yīng)用雙管路通氣，且呼吸機具有高觸發(fā)靈敏度，能夠充分打開氣道，開放肺部，從而調(diào)節(jié)患者的通氣狀況[19]。

無創(chuàng)機械通氣通常是通過口腔，借助鼻罩、面罩連接呼吸機，不需要設(shè)立人工氣道，在自主呼吸的前提下，施于患者一定壓力水平，從而更好保持整個呼吸周期。無創(chuàng)機械通氣優(yōu)勢在于痛苦小，可以連續(xù)應(yīng)用，也可以間斷運用，可以較好防止人工氣道引發(fā)的呼吸機相關(guān)性肺炎[20]。無創(chuàng)機械通氣的不足之處在于有下列情形的患者不適合使用：有較多痰液且排痰發(fā)生障礙，氣道保護能力缺失，有意識障礙無法配合[21]。

然而，對于呼吸衰竭合并意識障礙患者，在密切的監(jiān)測下，適時、恰當應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療，可以收到良好治療效果，緩解患者痛苦。應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療重癥呼吸衰竭伴意識障礙患者時，需要做好以下方面：第一，應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療中，嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，調(diào)整呼吸機參數(shù)到恰當值；第二，定時吸痰，并實施體位引流，采取適當措施降低胃腸壓力；第三，對于應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療重癥呼吸衰竭伴意識障礙患者的適應(yīng)證要掌握，仔細觀察有無異常反應(yīng)產(chǎn)生[22-24]。

本次研究，對于伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭患者，采用無創(chuàng)機械通氣的方法實施治療，取得不錯療效。本次研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。觀察組的PaO2、pH值高于對照組，而PaCO2、HR低于對照組（P＜0.05）。究其原因在于：在治療過程中，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機可以充分打開患者氣道，調(diào)節(jié)患者機體中的通氣狀況；同時，此治療方法可以通過給患者吸痰，降低患者機體中的二氧化碳的含量，進而充分提升患者的呼吸功能。

總之，NIPPV治療重癥呼吸衰竭伴意識障礙患者，效果確切，可以改善患者血氣指標，減輕痛苦，應(yīng)用價值高，值得大力推廣。