高血壓性腦出血患者行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策

侯慶玲

（大連市中心醫(yī)院神經(jīng)外科三血管外科，遼寧 大連 116033）

高血壓性腦出血是神經(jīng)內(nèi)科疾病中較為常見的一種，是腦卒中患者中的主要病癥類型，其占比為20%～30%[1]。由于該病發(fā)病快、發(fā)病急、病情發(fā)展快速，且該病的致殘率高，不僅對(duì)患者的生命有一定的威脅，還會(huì)降低患者的生活質(zhì)量。在急性期如未能得到有效的救治和護(hù)理，很容易死亡，急性期病死率為30%～40%，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫消除術(shù)是目前臨床治療該疾病的主要方式，但由于顱內(nèi)結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，病情比較嚴(yán)重，患者在患病后并發(fā)癥發(fā)生率較高，故需不斷提升相關(guān)治護(hù)措施，以提升治療效果[3]。此外，對(duì)該類患者進(jìn)行及時(shí)且有效的護(hù)理可幫助其積極改善癥狀。優(yōu)質(zhì)護(hù)理通過(guò)醫(yī)護(hù)人員不斷的務(wù)實(shí)常規(guī)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)，從而不斷加強(qiáng)臨床的護(hù)理工作，將常規(guī)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理的操作過(guò)程細(xì)致化，全面提高臨床的護(hù)理質(zhì)量[4]。優(yōu)質(zhì)服務(wù)的核心理念是尊重每一位患者的生命隱私、人格和生命價(jià)值，創(chuàng)造一種整體化、個(gè)性化、創(chuàng)造性、切實(shí)可行的護(hù)理模式[5]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中起到了舉足輕重的作用，主要包括手術(shù)前的準(zhǔn)備、入院的宣教、相關(guān)的健康教育、患者的心理護(hù)理、手術(shù)后的護(hù)理以及出院后的指導(dǎo)[6]?；诖?，本研究旨在探究?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理在高血壓性腦出血患者微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為160例高血壓性腦出血患者，并在2018年1月至2019年1月對(duì)患者展開微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組80例。對(duì)照組男41例，女39例；年齡36～75歲，平均年齡（53.50±2.30）歲；CT出血部位檢查顯示顳葉出血患者10例，基底節(jié)出血患者55例，枕葉出血患者9例，額葉出血患者6例；出血量14～90 mL，平均出血量（43.30±2.50）mL；高血壓患病時(shí)間5個(gè)月～12年，平均患病時(shí)間（6.20±1.20）年。研究組男43例，女37例；年齡37～74歲，平均年齡（54.80±2.80）歲；CT出血部位檢查顯示顳葉出血患者12例，基底節(jié)出血患者55例，枕葉出血患者8例，額葉出血患者5例；出血量14～91 mL，平均出血量（43.40±2.50）mL；高血壓患病時(shí)間5個(gè)月～11年，平均患病時(shí)間（6.40±1.30）年。兩組基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀及CT、MRI檢查等均符合高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；患者均無(wú)腦出血病史；患者均無(wú)肝臟、腎臟以及心臟等系統(tǒng)功能異常情況；患者均無(wú)手術(shù)禁忌證，無(wú)麻醉不良情況發(fā)生；患者及家屬簽署知情同意書且自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在腦出血病史；患者存在其他心腦血管系統(tǒng)疾病或者肝、腎等系統(tǒng)疾??；合并精神疾??；合并外科手術(shù)史；妊娠期及哺乳期女性；臨床資料不完整。

1.2 方法 按照臨床護(hù)理指導(dǎo)原則為對(duì)照組患者提供圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理服務(wù)，以確保手術(shù)的順利實(shí)施，以及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。研究組圍手術(shù)期實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理。①術(shù)前護(hù)理：患者入院后需及時(shí)指導(dǎo)輔助患者完成各項(xiàng)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果以及患者基本情況對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估，使用檢測(cè)儀對(duì)患者動(dòng)態(tài)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察患者意識(shí)以及精神狀態(tài)的變化，確保患者處于絕對(duì)臥床狀態(tài)，持續(xù)進(jìn)行吸氧，確?；颊哐躏柡投确€(wěn)定，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇相適合的藥物進(jìn)行脫水、鎮(zhèn)靜以及血壓控制處理，同時(shí)需確?；颊咚娊赓|(zhì)平衡。②術(shù)前備皮處理，制備血腫沖洗液，使用15 000～25 000 U低分子肝素+2 mL 2%普魯卡因+10 mL生理鹽水+10萬(wàn)U尿激酶+500 mL 0～1 ℃生理鹽水+1 mg腎上腺素；詳細(xì)向患者及家屬介紹患者病情狀況、手術(shù)方案、圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)容以及護(hù)理要求，耐心解答患者及家屬提出的各類問(wèn)題，確?；颊呒凹覍倌軌蛉媪私獠⒄莆障嚓P(guān)護(hù)理要求，自愿配合護(hù)理。③術(shù)后護(hù)理：在手術(shù)完成后與手術(shù)室護(hù)理人員做好交接工作，全面監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，每間隔30 min對(duì)患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)和記錄，當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)形態(tài)惡化時(shí)需及時(shí)行頭顱CT診斷，了解患者是否存在繼發(fā)性出血情況，確?；颊哐獕悍€(wěn)定在14.5～20.5 kPa，避免血壓水平過(guò)低，出現(xiàn)腦灌注不足的情況。加強(qiáng)對(duì)患者引流狀況的關(guān)注，引流袋位置需低于穿刺位置20～30 cm，及時(shí)對(duì)引流袋進(jìn)行更換，定期觀察引流管通暢情況，囑患者家屬觀察患者，切不可對(duì)引流管進(jìn)行抓撓。指導(dǎo)患者家屬每間隔2 h為患者進(jìn)行1次翻身及扣背，及時(shí)將患者呼吸道內(nèi)分泌物清除，防止出現(xiàn)壓迫性損傷或者肺部感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)。在患者病情穩(wěn)定后護(hù)理人員可協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，逐漸向主動(dòng)鍛煉轉(zhuǎn)變，根據(jù)其康復(fù)情況逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，延長(zhǎng)鍛煉時(shí)間，切不可因鍛煉對(duì)患者造成二次損傷。

1.3 觀察指標(biāo) 使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）對(duì)患者護(hù)理前后的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，得分越低表示神經(jīng)功能越好[8]。隨訪6個(gè)月使用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）對(duì)患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)方面，得分越高表示生活質(zhì)量越高[9]。使用護(hù)理滿意度評(píng)分表對(duì)患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意情況進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括護(hù)理時(shí)效、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、健康指導(dǎo)4個(gè)方面，得分越高表示護(hù)理滿意度越高[10]。統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理后的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括消化道出血、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比 神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比，護(hù)理前對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后研究組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)評(píng)分均少于對(duì)照組，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比（分，）

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比（分，）

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，研究組各項(xiàng)子量表評(píng)分均高于對(duì)照組，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，）

2.3 兩組護(hù)理滿意情況對(duì)比 研究組患者對(duì)本次護(hù)理服務(wù)的滿意評(píng)分均較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意情況對(duì)比（分，）

表3 兩組護(hù)理滿意情況對(duì)比（分，）

2.4 兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組80例患者護(hù)理后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)1例消化道出血，經(jīng)對(duì)癥處理后已好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為1.25%；對(duì)照組80例患者護(hù)理后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)消化道出血4例，下肢深靜脈血栓2例，肺栓塞1例，經(jīng)對(duì)癥處理后均已好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)為7例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.75%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.737，P=0.029）。

3 討論

現(xiàn)階段我國(guó)高血壓的病發(fā)率逐漸呈現(xiàn)上升及年輕化趨勢(shì)，且高血壓患者在隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展后，極易合并腦出血癥狀[11]。高血壓是導(dǎo)致老年人發(fā)生腦出血的一個(gè)重要因素[2]。該病起病急，會(huì)給患者造成神經(jīng)系統(tǒng)損害，臨床上主要表現(xiàn)為突然發(fā)病、失語(yǔ)意識(shí)障礙、肢體偏癱等癥狀；加之腦出血病情發(fā)展較為迅速，致殘率和病死率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。有研究表明，81%的腦出血患者有高血壓病史[12]。誘發(fā)該疾病的主要因素為長(zhǎng)期血壓增高導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，在壓力的作用下，會(huì)形成微小的動(dòng)脈瘤，這種動(dòng)脈瘤在常規(guī)檢查時(shí)往往難以發(fā)現(xiàn)，但在患者出現(xiàn)情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等情況下，血壓會(huì)突然升高，這些微小動(dòng)脈瘤也會(huì)隨之破裂，最終導(dǎo)致腦出血。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致患者腦內(nèi)小動(dòng)脈膜受損，發(fā)生透明樣變，關(guān)閉的脆性增大、脂質(zhì)沉積，增加了腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。顳葉鉤回疝、小腦扁桃體疝或二者并存時(shí)3/4以上的患者會(huì)發(fā)生腦出血。因此，在治療過(guò)程中應(yīng)多結(jié)合降低顱內(nèi)壓進(jìn)行治療，并提前消除預(yù)后因素來(lái)的負(fù)面影響，提高治療效果[13]。

該疾病起病較急，患者在病發(fā)后若癥狀較輕會(huì)伴有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等情況的發(fā)生，后期會(huì)導(dǎo)致下肢麻木等情況的發(fā)生，所以要及時(shí)應(yīng)用降血壓的藥物，后期再結(jié)合手術(shù)的方式進(jìn)行緩解[14]。但是若腦出血急性發(fā)作，那么就會(huì)導(dǎo)致患者腦血管破裂，并增加其顱內(nèi)壓，致使組織與腦神受到壓迫，威脅患者的生命安全[15]。針對(duì)此類患者需要及時(shí)就醫(yī)，并予以止血、消水腫治療，必要時(shí)予以手術(shù)治療，若血腫量相對(duì)比較大且相對(duì)穩(wěn)定，可以采取血腫穿刺術(shù)的治療方式，若出血量大應(yīng)立即進(jìn)行開顱手術(shù)[16]。

血壓性腦出血系因血腫占位效應(yīng)而造成顱內(nèi)高壓，因此清除血腫是治療該病最有效的治療方案。自1903年由學(xué)者Cushing首次提出血腫占位效應(yīng)是造成顱內(nèi)高壓的最主要因素并第一次創(chuàng)立血腫清除術(shù)至今，開顱手術(shù)已較為成熟，但其創(chuàng)傷較大，遠(yuǎn)期預(yù)后效果不佳，易引發(fā)感染與再出血，但其醫(yī)療費(fèi)用適中，患者較易接受，因此在臨床上仍占有一定的應(yīng)用空間。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)逐漸進(jìn)入人們的視野，主要包括經(jīng)內(nèi)鏡血腫抽吸術(shù)與微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，前者在臨床上應(yīng)用較少，而后者更受患者的歡迎與認(rèn)可[13]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)主要在患者頭部安裝定位系統(tǒng)，通過(guò)CT掃描準(zhǔn)確定位病灶靶點(diǎn)，采用基準(zhǔn)點(diǎn)標(biāo)志物標(biāo)記，并采用引導(dǎo)器穿刺達(dá)病灶進(jìn)行操作，在清除血腫中效果顯著。相關(guān)研究指出，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是高血壓性腦出血患者中應(yīng)用效果最佳的一種治療方式，其介于內(nèi)科和外科之間，是在CT輔助下通過(guò)定位血腫位置，然后在借助電鉆驅(qū)動(dòng)使顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針到達(dá)血腫腔，然后將固態(tài)血腫液化成懸液，在經(jīng)針吸取并從顱內(nèi)排出的手術(shù)方式[14]。該術(shù)式對(duì)血腫起到顯著的清除作用，同時(shí)不會(huì)對(duì)患者的腦神經(jīng)造成損傷，進(jìn)而減少術(shù)后后遺癥的發(fā)生[17]。該術(shù)式與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短、康復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)。但在手術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的提升[18]。因此，在手術(shù)治療的同時(shí)需采用針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，以提升患者的治療效果。

隨著醫(yī)療體系的不斷改進(jìn)以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，促使各項(xiàng)醫(yī)療以及護(hù)理工作的地位越來(lái)越重要，加之患者對(duì)護(hù)理的要求越來(lái)越高，優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生。對(duì)剛?cè)朐旱幕颊撸t(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者的病情進(jìn)行全面的了解，為其預(yù)先設(shè)定一套護(hù)理方案，有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)在其圍手術(shù)期的實(shí)施意義在于完善手術(shù)準(zhǔn)備以及術(shù)后康復(fù)護(hù)理，幫助患者更全面的認(rèn)識(shí)疾病及手術(shù)，并保持良好的心態(tài)配合各項(xiàng)治療及護(hù)理，利于確保治療及康復(fù)質(zhì)量[19]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：①加強(qiáng)基礎(chǔ)的護(hù)理。②貫徹落實(shí)人性化護(hù)理，為患者提供一個(gè)滿意舒適的就醫(yī)環(huán)境。③對(duì)患者進(jìn)行有效可行的健康教育，不僅僅是在醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)的宣教、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，還包括出院后的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)[20]。但在統(tǒng)一護(hù)理術(shù)語(yǔ)、護(hù)理人員的分配、如何針對(duì)性的進(jìn)行護(hù)理等方面還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。醫(yī)護(hù)人員以及相關(guān)工作者應(yīng)通過(guò)不斷創(chuàng)新，不斷改進(jìn)護(hù)理干預(yù)效果，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[21]。

本研究中，研究組患者護(hù)理后神經(jīng)功能缺損評(píng)分與對(duì)照組相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見高血壓性腦出血患者手術(shù)后神經(jīng)功能逐漸上升，但圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)施對(duì)于患者神經(jīng)功能促進(jìn)的效果更佳，對(duì)于康復(fù)質(zhì)量的提升有更為顯著的促進(jìn)效果[22]。研究組患者護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組相比較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見優(yōu)質(zhì)護(hù)理還有助于患者術(shù)后康復(fù)效及生活質(zhì)量的提升，以及幫助患者全面了解并認(rèn)可各項(xiàng)治護(hù)措施，積極配合各項(xiàng)護(hù)理要求，保持良好的心態(tài)進(jìn)行自我護(hù)理管理[23-24]。研究組護(hù)理滿意度評(píng)分較高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見優(yōu)質(zhì)護(hù)理在臨床護(hù)理中的實(shí)施從根本上對(duì)各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行了細(xì)化處理，充分體現(xiàn)了以患者為中心的護(hù)理理念，各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施在實(shí)施過(guò)程中均考慮了患者的實(shí)際治療感受，對(duì)于良好護(hù)患關(guān)系的提升有非常重要的作用[25]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見該種護(hù)理方法還可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，避免過(guò)多并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)加重患者痛苦，影響患者對(duì)治療及護(hù)理的信心和依從性。

綜上可知，高血壓性腦出血患者在實(shí)施微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)圍手術(shù)期輔以綜合護(hù)理干預(yù)的效果顯著，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。