尹麗英,陶 娟,王齊敏,王莉芬
患者女性,46歲,自述發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫物多年,2019年9月入我院就診。超聲示:左側(cè)頸部腮腺與頜下腺之間探及一無(wú)回聲區(qū),大小3.0 cm×1.8 cm,邊界清,內(nèi)透聲欠佳,左側(cè)頸部鰓裂囊腫可能性大;頸部增強(qiáng)CT示:左側(cè)腮腺及頜下腺之間,胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè),頸動(dòng)脈鞘周?chē)嘉唬再|(zhì)待定,病灶與左側(cè)頸靜脈分界不清,鼻咽及口咽部未見(jiàn)異常(圖1)。術(shù)中見(jiàn)腫物位于頸總動(dòng)脈分叉處,質(zhì)韌,邊界清,內(nèi)見(jiàn)乳白色渾濁液體,與頸內(nèi)靜脈粘連較重。
圖1 CT示腫物與左側(cè)頸靜脈分界不清
病理檢查眼觀:囊性腫物1枚,大小3.5 cm×2 cm×1 cm,內(nèi)容物已流失,囊壁較厚,切面灰紅、灰白色。鏡檢:厚的纖維囊壁襯覆鱗狀上皮伴增生活躍,部分區(qū)域中~重度異型增生,癌變,浸潤(rùn)囊壁,可見(jiàn)角化(圖2),部分區(qū)域可見(jiàn)正常鱗狀上皮-異型增生-癌過(guò)渡(圖3),囊壁內(nèi)局部見(jiàn)淋巴組織,淋巴濾泡形成,未見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu),囊壁內(nèi)襯上皮免疫組化p16呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(圖4),HPV DNA陰性。
②③④
病理診斷:患者無(wú)惡性腫瘤病史,鼻咽及口咽部等未見(jiàn)異常,最終診斷為(左側(cè)頜下)原發(fā)性鰓裂癌(高分化鱗狀細(xì)胞癌)。
討論原發(fā)性鰓裂癌極為罕見(jiàn),被認(rèn)為起源于鰓器上皮殘余或由鰓裂囊腫上皮惡變而來(lái),鰓裂囊腫屬于鰓裂畸形中的一種,鰓裂囊腫癌變可發(fā)生于任何年齡,男女發(fā)病無(wú)差異,好發(fā)部位多在下頜角下胸鎖乳突肌前緣,常表現(xiàn)為卵圓形、光滑的囊性或囊實(shí)性腫塊,通常與頸部深組織黏連,平均直徑3~4 cm,可多年無(wú)癥狀,也可迅速長(zhǎng)大,產(chǎn)生疼痛,出現(xiàn)局部壓迫等癥狀,甚至迅速惡化、擴(kuò)散致死[1]。
Volkmann于1882年首次報(bào)道此病,Khafif等[2]于1989年重新修訂了1950年Martin等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),提出5條鰓裂癌診斷建議:(1)腫瘤發(fā)生的解剖位置與鰓裂囊腫或鰓裂瘺一致;(2)組織學(xué)上需有鰓裂上皮剩余及鱗狀細(xì)胞癌的表現(xiàn);(3)囊壁內(nèi)襯上皮存在癌變;(4)存在自正常鱗狀上皮向鱗狀細(xì)胞癌的過(guò)渡區(qū);(5)排查不存在任何原發(fā)癌。該診斷標(biāo)準(zhǔn)逐漸被認(rèn)可并應(yīng)用,本例符合Khafif診斷標(biāo)準(zhǔn)。
原發(fā)性鰓裂癌臨床罕見(jiàn),需與HPV相關(guān)性頭頸部鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別,尤其是年齡>40歲患者。近年來(lái),后者發(fā)病率明顯增加,90%患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,近50%患者以頸部腫塊為首發(fā)表現(xiàn),原發(fā)灶通常較小,甚至表現(xiàn)隱匿,不易被發(fā)現(xiàn),頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往表現(xiàn)為囊性或壞死性,形態(tài)學(xué)通常表現(xiàn)為非角化型[3]。因此,如何鑒別兩者顯得尤為重要。Sivars等[4]研究顯示,鰓裂囊腫樣本HPV DNA檢測(cè)100%陰性,p16免疫組化近94%呈弱陽(yáng)性且陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)<40%,主要位于上皮表面或呈局灶陽(yáng)性,未發(fā)現(xiàn)呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性;而HPV相關(guān)性頭頸部鱗狀細(xì)胞癌通常p16呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性,HPV DNA呈陽(yáng)性。本例與Sivars等[4]研究結(jié)果不同,p16免疫組化呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性,HPV DNA檢測(cè)陰性,該表達(dá)模式在原發(fā)性鰓裂癌中未見(jiàn)報(bào)道。最近文獻(xiàn)報(bào)道[5]在頭頸部鱗狀細(xì)胞癌,尤其是非口咽部鱗狀細(xì)胞癌中,p16過(guò)表達(dá)與HPV DNA狀態(tài)并不總是一致,p16陽(yáng)性者與陰性者相比,中位生存期明顯延長(zhǎng)。Pai等[6]認(rèn)為在上呼吸道上皮中p16過(guò)表達(dá)并不總是由HPV DNA誘導(dǎo)所致,在某些情況下可反映特殊鱗狀上皮的固有特性,其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究,此觀點(diǎn)與本例相符合。
綜上所述,原發(fā)性鰓裂癌雖然罕見(jiàn),p16免疫組化染色在一定程度上可以輔助與HPV相關(guān)性頭頸部鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別,但不能因p16免疫組化彌漫強(qiáng)陽(yáng)性就輕易否定原發(fā)性鰓裂癌的診斷,一定要同時(shí)檢測(cè)HPV DNA,并且結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及頭頸部影像學(xué)檢查,嚴(yán)格遵循診斷標(biāo)準(zhǔn),力求作出正確診斷,避免誤診。