EBV相關(guān)性伴淋巴樣間質(zhì)胃癌4例臨床病理分析

林澤泱，廖洪鋒，郭舒靜，莊國(guó)洪，葉宇涵，白婷婷，劉爭(zhēng)進(jìn)，殷 平

EBV相關(guān)性伴淋巴樣間質(zhì)胃癌(Epstein-Barr virus-associated gastric carcinoma with lymphoid stroma, EBVaGCLS)是一種少見(jiàn)的伴人類皰疹病毒4型(human herpesvirus-4, HHV-4)感染的特殊類型胃癌，其組織病理學(xué)、免疫表型與EBV陰性胃癌有所不同。因此，本文收集4例EBVaGCLS并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型，旨在為該病的治療及預(yù)后提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019～2020年廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院1 371例原發(fā)性胃癌，收集其中4例EBVaGCLS，患者均為男性，年齡60～66歲，平均62歲，中位年齡63歲。所有病例均經(jīng)兩位有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師重新閱片，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤進(jìn)行分類。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法染色，一抗包括CKpan、CK-L、CK7、錯(cuò)配修復(fù)蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)、AFP、Heppar-1、Syn、CgA、CD56、CD3、CD20及Ki-67等；EBER原位雜交檢測(cè)僅細(xì)胞核著色為陽(yáng)性?？贵w及EnVision試劑盒均購(gòu)自福州邁新公司，具體操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)臨床多表現(xiàn)為上腹部悶痛、不適、體重驟降、嘔血。病變多單發(fā)，好發(fā)于近端胃(3例近端胃，1例殘胃)。例1，40年前行胃大部切除術(shù)，具體不詳，余3例均無(wú)特殊病史；術(shù)前未行輔助治療，均行完整腫物切除術(shù)+輔助化療，術(shù)后病理均為進(jìn)展期胃癌(pTNM：T2N2M0 Ⅱb～T4bN1M0 Ⅲb)。術(shù)后隨訪5～12個(gè)月不等，有1例死亡(表1)。

表1 4例EBV相關(guān)性伴淋巴樣間質(zhì)胃癌臨床資料

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫物多表現(xiàn)為潰瘍浸潤(rùn)型，大小4.2 cm×1.6 cm×1.1 cm～7.9 cm×4.5 cm×2.1 cm，界限欠清，質(zhì)地灰白、實(shí)性、質(zhì)中，無(wú)出血、壞死(圖1)。

2.2.2鏡檢 腫瘤組織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周圍正常胃黏膜有分界，可見(jiàn)異性增生到浸潤(rùn)性癌的發(fā)展過(guò)程(圖2)，腫瘤呈分化差的腺管(圖3)、條索或網(wǎng)狀(圖4)。腫瘤細(xì)胞界限不清，呈合體樣，胞質(zhì)豐富，核圓形或卵圓形，呈空泡狀，可見(jiàn)小核仁。無(wú)促纖維結(jié)締組織反應(yīng)，可見(jiàn)大量成熟淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)(圖5)；部分病例可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓(圖6)。

2.2.3免疫表型 腫瘤細(xì)胞CKpan、CK-L、CK7(圖7)、MLH1、PMS2、MSH2、MSH6均陽(yáng)性，所有病例腫瘤細(xì)胞EBER原位雜交呈陽(yáng)性(圖8)，所有病例間質(zhì)淋巴細(xì)胞CD3(圖9)、CD20(圖10)混雜陽(yáng)性，Syn、CgA、CD56、APF、Heppar-1等均陰性，Ki-67增殖指數(shù)20%～80%。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

3 討論

伴淋巴樣間質(zhì)的胃癌(gastric carcinoma with lymphoid stroma, GCLS)，又稱髓樣癌或淋巴上皮瘤樣癌，由Burked等[1]于1990年首次發(fā)現(xiàn)并命名，占胃癌的1%～7%，其中80%以上存在EBV感染；其余部分則是錯(cuò)配蛋白修復(fù)缺陷相關(guān)性胃癌[2]。然而，并不是所有EBV感染的胃癌都表現(xiàn)為伴有淋巴樣間質(zhì)，EBV感染也存在于部分分化型胃癌，占1.8%～18%[3-4]。隨著對(duì)胃癌研究的不斷深入，WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤也提出了胃癌的分子分型，包括EBV相關(guān)型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型、基因組穩(wěn)定型和染色體組不穩(wěn)定型。提示EBV感染相關(guān)性胃癌是一組具有特定分子特征和致癌機(jī)制的胃癌亞型，其中又以EBVaGCLS較為常見(jiàn)。

EBV是皰疹病毒家族中8種已知的人類皰疹病毒之一，也是人類最常見(jiàn)的致病病毒之一。兒童感染EBV通常無(wú)癥狀；成人感染EBV表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大等癥狀。大多數(shù)可自行痊愈，少數(shù)患者病情遷延，發(fā)展為慢性感染及腫瘤。其中關(guān)系最明確的是地方性Burkitt淋巴瘤和鼻咽癌，其次為NK/T細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金病、移植后淋巴組織增殖性疾病、鼻咽癌、胃腺癌、膽管癌、炎性假瘤等[2,5-7]。胃癌的發(fā)展是一個(gè)多步驟的過(guò)程，從正常到癌前病變?cè)俚礁叨葠盒阅[瘤，伴隨著多種基因改變的積累，而特定的組織學(xué)類型也代表著不同的分子機(jī)制。依據(jù)TCGA數(shù)據(jù)分析，EBV相關(guān)性胃癌常出現(xiàn)PIK3CA(80%)、ARID1A(55%)和BCOR(23%)突變，以及CDKN2A啟動(dòng)子甲基化(45%)，從而導(dǎo)致出現(xiàn)CDKN2A、JAK2、PD-L1和PD-L2過(guò)表達(dá)。但EBV是如何感染胃黏膜上皮細(xì)胞，目前尚未清楚[4,8-9]。

臨床顯示，EBVaGCLS亞洲多見(jiàn)，具有明顯的男性發(fā)病傾向，好發(fā)于近端胃(胃底、胃體)[8]，臨床上無(wú)特異癥狀，主要表現(xiàn)為腹痛，影像學(xué)表現(xiàn)與經(jīng)典型胃癌無(wú)差異，診斷主要依靠組織學(xué)檢查及EBER原位雜交檢測(cè)。

組織學(xué)上，EBVaGCLS呈潰瘍凹陷或潰瘍浸潤(rùn)型，與周圍組織界欠清，切面灰白、實(shí)性。鏡下腫瘤組織由上皮的異形增生到浸潤(rùn)性癌，腫瘤組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，呈分化差的腺管、條索或網(wǎng)狀，無(wú)促纖維結(jié)締組織反應(yīng)，可見(jiàn)大量成熟淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)。腫瘤細(xì)胞界限不清，呈合體樣，胞質(zhì)豐富，核圓形或卵圓形，呈空泡狀，可見(jiàn)小核仁，可見(jiàn)核分裂象。免疫表型：腫瘤上皮標(biāo)記CKpan、CK-L陽(yáng)性，間質(zhì)淋巴細(xì)胞呈雜合性反應(yīng)增生。EBER原位雜交顯示腫瘤組織及異形增生的上皮呈彌漫一致陽(yáng)性，而正常胃黏膜及淋巴組織陰性，并且正常上皮與腫瘤之間移行過(guò)渡，進(jìn)一步證明EBV感染在胃癌發(fā)生前，是胃癌的致病因素，與Shibata和Weiss[2]的結(jié)論相同。

鑒別診斷：(1)低分化癌伴淋巴組織反應(yīng)性增生：患者常有放、化療史，且EBER原位雜交陰性。(2)轉(zhuǎn)移性伴淋巴樣間質(zhì)的癌(carcinoma with lymphoid stroma, CLS)：好發(fā)于鼻咽，組織學(xué)常呈巢狀排列，不含腺樣結(jié)構(gòu)，無(wú)胃黏膜與浸潤(rùn)性癌移行過(guò)渡的區(qū)域，免疫組化標(biāo)記CK7陰性。(3)微衛(wèi)星不穩(wěn)定型胃癌(microsatellite instability associated gastric carcinoma, MSIaGC)：其組織學(xué)類似EBVaGCLS，但免疫組化顯示MMR蛋白表達(dá)缺失，EBER原位雜交陰性，而EBVaGCLS中EBER原位雜交陽(yáng)性。

EBVaGCLS多為早期胃癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，腫瘤局限于黏膜層(pT1a)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0[10-11]；當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)到黏膜下層(pT1b)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4.2%[12]。因此，ESD切除可作為治療EBVaGCLS的主要手段[9,12-14]。對(duì)于進(jìn)展期EBVaGCLS，Iwasaki等[15]報(bào)道7例同時(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期EBVaGCLS，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)顯著少于伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EBV陰性胃癌，其預(yù)后也明顯好于EBV陰性胃癌。因此他大膽提出假設(shè)，對(duì)于不耐受輔助化療的進(jìn)展期EBVaGCLS，或許可以只進(jìn)行根治性切除就能達(dá)到理想的預(yù)后。本組例1術(shù)后第4個(gè)月多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，繼續(xù)隨訪9個(gè)月后死亡，高于文獻(xiàn)報(bào)道胃癌骨轉(zhuǎn)移的平均中位生存時(shí)間4個(gè)月[16]；其余3例均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。

EBVaGCLS與EBV陰性胃癌相比，不管在早期胃癌、進(jìn)展期胃癌或是經(jīng)過(guò)化療后的胃癌都具有良好的預(yù)后，與其較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及豐富的淋巴間質(zhì)相關(guān)，特別是CD8+T細(xì)胞；這與自身免疫反應(yīng)呈正相關(guān)，當(dāng)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞越多，其預(yù)后越好，包括提高浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤的抗原提呈效果及激活T細(xì)胞的免疫活性[3,17-18]。

EBV相關(guān)性胃癌除了手術(shù)治療，新輔助治療也取得明顯成果。如根據(jù)其特定的分子機(jī)制，針對(duì)PI3K/mTOR分子通路的抑制劑BEZ235的臨床胃癌應(yīng)用，以及針對(duì)PD-L1陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞的藥物可瑞達(dá)的Ⅱ期臨床試驗(yàn)均取得顯著效果[7,18-20]。另外，針對(duì)EBV本身的治療，包括促使EBV從潛伏期進(jìn)入復(fù)制期，誘導(dǎo)宿主細(xì)胞的死亡而激活免疫反應(yīng)，甚至EBV疫苗的研發(fā)也取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展[21]。然而在實(shí)踐中，約20%分化型胃癌存在EBV感染，這部分病例由于缺乏淋巴樣間質(zhì)而錯(cuò)失EBV檢測(cè)，錯(cuò)過(guò)靶向及免疫治療的機(jī)會(huì)。因此我們提議，即使不能對(duì)所有的胃癌患者進(jìn)行EBER原位雜交檢測(cè)，也要對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)、復(fù)發(fā)的患者常規(guī)行EBV檢測(cè)。

綜上所述，EBVaGCLS作為TCGA胃癌分子分型的一個(gè)特殊亞型，具有獨(dú)特的臨床病理和分子遺傳學(xué)特征。本文通過(guò)分析4例EBVaGCLS，闡述了其特殊的組織病理形態(tài)、免疫表型、良好的預(yù)后及靶向治療的前景。但EBV導(dǎo)致胃癌的發(fā)生具體機(jī)制目前尚不清楚，進(jìn)一步了解病毒基因組與宿主基因組的相互作用，將有助于早期診斷及個(gè)體化治療。