新型冠狀病毒肺炎疫情下加速康復(fù)外科理念在老年髖部骨折急診快通道中的應(yīng)用效果

石柳 高宇澄 毛進(jìn) 高旺 張曦文 謝添 范文斌 崔學(xué)良 吳旋 李賀 高君義 謝文俊 陳翔溆 錢(qián)玉雷 李滎娟 陳輝 芮云峰

隨著全球人口老齡化的加劇，由骨質(zhì)疏松、居家日常生活中跌倒導(dǎo)致的老年人髖部骨折(包括轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折)已經(jīng)成為常見(jiàn)損傷[1-2]。由于老年患者身體功能下降、基礎(chǔ)疾病多，長(zhǎng)期臥床保守治療容易導(dǎo)致墜積性肺炎、深靜脈血栓形成和褥瘡等并發(fā)癥，髖部骨折常常導(dǎo)致高費(fèi)用、高致殘率和高病死率[3]。目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，在患者身體條件允許的情況下，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作的圍手術(shù)期綜合管理，盡早手術(shù)恢復(fù)患者的自主活動(dòng)能力是老年髖部骨折首選的治療方案[4-5]。越來(lái)越多的臨床證據(jù)也表明對(duì)老年髖部骨折患者于入院48 h內(nèi)行手術(shù)治療可以顯著降低患者病死率[6]。在加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念下，優(yōu)化老年髖部骨折患者圍手術(shù)期管理，可以降低老年患者的手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，減少患者的痛苦，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，更能夠顯著降低患者1年內(nèi)病死率，加速老年髖部骨折患者的康復(fù)[7]。然而，在多學(xué)科協(xié)作診療模式下也僅有50%左右的患者能夠在48 h內(nèi)完成圍手術(shù)期的評(píng)估、優(yōu)化、完善術(shù)前準(zhǔn)備至完成手術(shù)治療[8]。老年髖部骨折圍手術(shù)期綠色通道的應(yīng)用可以顯著降低患者術(shù)前等待時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率[9-11]。2019年12月以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019， COVID-19)席卷全球。在疫情常態(tài)化的情況下，老年髖部骨折患者的治療面臨更加艱難的挑戰(zhàn)[12]。 COVID-19疫情防控要求患者接受核酸檢測(cè)和胸部CT排除COVID-19感染后才能被收入院進(jìn)行進(jìn)一步治療，這無(wú)疑延長(zhǎng)了術(shù)前等待時(shí)間。因此，根據(jù)我院疫情前的實(shí)際情況和COVID-19疫情防控新要求，我們?cè)O(shè)立了急診黃色緩沖區(qū)和急診快通道，在ERAS理念指導(dǎo)下優(yōu)化了老年髖部骨折患者的急診救治流程。本研究對(duì)COVID-19疫情下通過(guò)常規(guī)急診救治模式和急診快通道模式治療的老年髖部骨折患者在完善檢查、術(shù)前鎮(zhèn)痛、入院等待時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面的區(qū)別進(jìn)行回顧性分析與比較，旨在探討老年髖部骨折急診快通道的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②1周內(nèi)初次低能損傷性髖部骨折，包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折；③2020年3月至2021年3月急診診療患者及2021年4月至9月于急診快通道模式下診療患者(同意在急診完善如血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查并自愿配合醫(yī)生根據(jù)需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療)。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)傷或暴力性骨折；②兩處及以上部位骨折，包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折；③多發(fā)性骨髓瘤等所致病理性骨折；④既往髖部手術(shù)史；⑤病歷資料不完善或檢查結(jié)果缺失。

2.一般臨床資料：納入老年髖部骨折患者197例，包括2020年3月至2021年3月在COVID-19疫情下常規(guī)急診救治流程診療患者154例(對(duì)照組)和2021年4月至9月在COVID-19疫情下急診快通道模式診療患者43例(快通道組)。兩組患者基線資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、骨折類型(轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折)、受傷時(shí)間和基礎(chǔ)疾病種類?？焱ǖ澜M患者年齡高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)，其他資料兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 對(duì)照組和快通道組老年髖部骨折患者基線資料的比較

二、方法

1.常規(guī)急診診療模式：就診患者首先經(jīng)流行病學(xué)初篩排除COVID-19密切接觸史。急診外科醫(yī)生按照要求做好防護(hù)下接診，予以骨盆前后正位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，由創(chuàng)傷骨科會(huì)診，行入院前COVID-19核酸檢測(cè)和常規(guī)胸部CT平掃，排除COVID-19感染后收入院。在患者入院后予以心電監(jiān)護(hù)，急查血常規(guī)、血生化、血纖溶功能、血型、病毒八項(xiàng)和心功能指標(biāo)，完善髖部CT、雙下肢深靜脈和心臟彩色多普勒超聲檢查，對(duì)癥補(bǔ)液和抗凝治療，根據(jù)患者一般情況結(jié)合疼痛評(píng)分予以相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施，排除手術(shù)禁忌后由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)治療。由老年髖部骨折圍手術(shù)期綜合診療組(multidisciplinary team，MDT)對(duì)患者進(jìn)行綜合管理(圖1)。

2.急診快通道就診模式：就診患者首先經(jīng)流行病學(xué)初篩排除COVID-19密切接觸史。預(yù)診臺(tái)護(hù)士篩查后懷疑髖部骨折，急診外科醫(yī)生按照要求做好防護(hù)下接診，予以骨盆前后正位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，同時(shí)通知?jiǎng)?chuàng)傷骨科醫(yī)生，醫(yī)學(xué)影像科上傳檢查圖像，確診髖部骨折后啟動(dòng)老年髖部骨折急診快通道。將患者轉(zhuǎn)移至急診黃色緩沖區(qū)，予以急查血?dú)夥治?、血常?guī)、血生化、血纖溶功能、血型、病毒八項(xiàng)和心臟功能指標(biāo)，完善髖部CT、雙下肢深靜脈和心臟彩色多普勒超聲檢查，對(duì)癥補(bǔ)液和抗凝治療，根據(jù)患者一般情況結(jié)合疼痛評(píng)分予以相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施，行核酸檢測(cè)和胸部CT檢查排除COVID-19感染后收入院。排除手術(shù)禁忌后由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)治療，由MDT對(duì)患者進(jìn)行綜合管理(圖1)。

圖1 對(duì)照組和快通道組老年髖部骨折患者就診流程示意圖

3.觀察指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者住院等待時(shí)間、48 h完成手術(shù)百分比、入院疼痛數(shù)字評(píng)分(nume-rical rating scale，NRS)和鎮(zhèn)痛方式、血紅蛋白(Hb)值、血?dú)夥治鼋Y(jié)果(低氧血癥發(fā)生率)、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。住院等待時(shí)間定義為接受第1次X線檢查至辦入院時(shí)間；術(shù)前等待時(shí)間定義為入院至手術(shù)時(shí)間；術(shù)前低氧血癥定義為患者吸入室內(nèi)空氣狀態(tài)(FiO2=20.9%)下動(dòng)脈血氧分壓<80 mmHg。

結(jié) 果

對(duì)照組和快通道組老年髖部骨折患者觀測(cè)指標(biāo)結(jié)果及其比較見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組和快通道組老年髖部骨折患者觀測(cè)指標(biāo)的比較

對(duì)照組患者住院等待時(shí)間低于快通道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；快通道組患者入院Hb值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)；兩組患者入院NRS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但快通道組入院后無(wú)進(jìn)一步鎮(zhèn)痛措施患者比例較對(duì)照組有上升趨勢(shì)(30.23%比18.18%；P=0.081)，需靜脈用藥鎮(zhèn)痛患者比例較對(duì)照組有下降趨勢(shì)(55.81%比61.04%，P=0.445)。快通道組患者較對(duì)照組術(shù)前等待時(shí)間呈下降趨勢(shì)[46(25，72)比 54(38，81)，P=0.061]，入院48 h內(nèi)手術(shù)率有上升趨勢(shì)(51.67%比44.81%，P=0.492)?？焱ǖ澜M總住院時(shí)間著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，而兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與對(duì)照組相比，快通道組患者術(shù)后肺炎、泌尿系感染和譫妄等3種并發(fā)癥發(fā)生率呈下降趨勢(shì)(4.70%比11.69%，1.95%比4.65%，13.95%比21.43%)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在對(duì)老年髖部骨折急診就診流程進(jìn)行優(yōu)化后，在急診對(duì)患者行血?dú)夥治觯焱ǖ阑颊咄晟蒲獨(dú)夥治霰壤_(dá)100%，對(duì)照組術(shù)前完善血?dú)夥治龅谋嚷蕛H為4.55%。通過(guò)血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者術(shù)前低氧血癥發(fā)生率為51.2%。

討 論

隨著全球人口老齡化的不斷加劇，老年髖部骨折發(fā)病人數(shù)也逐年升高。據(jù)估計(jì)，到2025年全球老年髖部骨折的患者將達(dá)到260萬(wàn)例，而老年髖部骨折具有高致殘率和高病死率的特點(diǎn)，這將給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[13]。5年前我院已根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)老年髖部骨折患者的先進(jìn)治療經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自身實(shí)際情況，成立了由骨科、老年病科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像科和輸血科等多個(gè)科室組成的老年髖部骨折MDT治療組，使老年髖部骨折患者入院48 h內(nèi)手術(shù)率得到了顯著提高，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[3]。然而，在COVID-19疫情的影響下，醫(yī)院必須執(zhí)行嚴(yán)格的防控措施，老年髖部骨折患者就診時(shí)間較非疫情期間延長(zhǎng)，這對(duì)患者病情無(wú)疑是雪上加霜。因此，基于ERAS理念，我們對(duì)COVID-19疫情期間老年髖部骨折患者就診流程進(jìn)行了優(yōu)化，設(shè)立了急診黃色緩沖區(qū)，希望在患者等待住院時(shí)間內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在隱患，減少術(shù)前等待時(shí)間，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，使患者得到加速康復(fù)并改善其預(yù)后。

通過(guò)此項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施老年髖部骨折急診快通道后，患者入院等待時(shí)間反而顯著高于對(duì)照組。經(jīng)過(guò)對(duì)既往數(shù)據(jù)和醫(yī)院管理政策進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，這是由COVID-19疫情防控措施及力度隨疫情變化而調(diào)整導(dǎo)致。2020年3月至2021年3月，老年髖部骨折患者在接受流行病學(xué)初篩后行胸部CT檢查和留取核酸樣本后可入住科室緩沖病房并接受對(duì)癥治療； 2021年4月以后，隨著COVID-19疫情防控力度的加大，患者入院須持有48 h內(nèi)核酸陰性證明和1個(gè)月(甚至是7 d)內(nèi)胸部CT檢查結(jié)果以排除COVID-19感染后才可入院，而COVID-19核酸檢測(cè)時(shí)間通常需要4～6 h，這導(dǎo)致快通道組患者入院等待時(shí)間顯著高于對(duì)照組。此外，在快通道患者入院時(shí)完善了雙下肢彩色多普勒超聲、心電圖和血液學(xué)等檢查，這也導(dǎo)致在急診滯留時(shí)間加長(zhǎng)。在入院等待時(shí)間內(nèi)，在急診黃區(qū)留觀患者，完善相關(guān)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的問(wèn)題，排除手術(shù)禁忌，這符合ERAS理念，可使患者獲得加速康復(fù)。

目前，老年髖部骨折患者的急診鎮(zhèn)痛甚至是院前鎮(zhèn)痛也是急診科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。通過(guò)實(shí)施急診快通道，對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，予以急診口服或肌肉注射藥物鎮(zhèn)痛后，術(shù)前無(wú)需鎮(zhèn)痛的患者比例下降。有研究結(jié)果表明，對(duì)老年髖部骨折患者院前采用髂筋膜間隙阻滯可顯著改善骨折的疼痛程度，降低圍手術(shù)期譫妄的發(fā)生率，改善患者住院期間的生活質(zhì)量和全身狀況[14]。因此，在進(jìn)一步的急診快通道優(yōu)化中，可以根據(jù)實(shí)際情況和患者疼痛情況對(duì)老年髖部骨折患者采取合適的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以減輕圍手術(shù)期疼痛。

快通道老年髖部骨折患者術(shù)前等待時(shí)間較對(duì)照組降低，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是快通道組樣本量較少導(dǎo)致。而快通道組患者的總住院時(shí)長(zhǎng)顯著低于對(duì)照組，可能得益于在急診對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)檢查，早期發(fā)現(xiàn)患者潛在問(wèn)題，尤其是肺部問(wèn)題，并及時(shí)對(duì)癥治療，為患者爭(zhēng)取了早期手術(shù)的機(jī)會(huì)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，體現(xiàn)了急診快通道的優(yōu)勢(shì)。

急診快通道組老年髖部骨折患者在急診均行血?dú)夥治黾捌渌簩W(xué)檢查，而在傳統(tǒng)診治模式中，這類患者只有在患者存在心肺疾病時(shí)才進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，并非常規(guī)檢測(cè)。通過(guò)急診血液學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)快通道組患者術(shù)前Hb水平較對(duì)照組顯著降低，這可能是由于對(duì)快通道組患者在急診留觀時(shí)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，而對(duì)照組患者未經(jīng)急診補(bǔ)液且入院后才急查血細(xì)胞分析導(dǎo)致的差異。另外，通過(guò)完善血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者在急診未吸氧狀態(tài)下，低氧血癥的發(fā)生率為51.2%。通過(guò)完善血?dú)夥治鰴z查使術(shù)前低氧血癥的診斷率顯著提高，急診及入院后予以對(duì)癥處理后，快通道組患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的比例為4.70%，而對(duì)照組這一比例為11.69%。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在術(shù)前低氧血癥，有助于麻醉方式和圍手術(shù)期肺部管理方案的合理選擇，降低圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往研究發(fā)現(xiàn)，腦供血不足也是圍手術(shù)期譫妄發(fā)生的高危因素[15]。本研究快通道組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為13.95%，低于對(duì)照組的21.43%，這也是由于通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者低氧血癥等肺部疾病后進(jìn)行早期干預(yù)的結(jié)果，符合ERAS理念。

綜上所述，在老年髖部骨折患者的急診救治中依據(jù)ERAS理念對(duì)診療流程進(jìn)行優(yōu)化，建立老年髖部骨折急診快通道，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者術(shù)前存在的問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)，降低患者總住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究為回顧性研究，樣本量較小，證據(jù)等級(jí)較低，未來(lái)將進(jìn)行進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期提供更具價(jià)值的臨床證據(jù)。