無(wú)鞏膜瓣鋸齒狀縫線技術(shù)固定人工晶狀體脫位

陳金桃 張令潔 段宏輝 徐志偉 伍海建

人工晶狀體IOL脫位是白內(nèi)障摘除IOL植入術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，不但可引起患者視力下降，單眼復(fù)視或眩光等，全脫位者還可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。故IOL脫位應(yīng)及時(shí)處理。傳統(tǒng)脫位IOL再?gòu)?fù)位的手術(shù)方法是先制作鞏膜瓣，再行聚丙烯縫線打結(jié)固定脫位的IOL，然后縫合復(fù)位鞏膜瓣[1]。該術(shù)式操作費(fèi)時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其術(shù)后有聚丙烯線結(jié)侵蝕暴露的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)IOL脫位者采用無(wú)鞏膜瓣無(wú)線結(jié)的鞏膜層間鋸齒狀縫線技術(shù)（Zigzag suture technique，ZST）來(lái)重新固定脫位的IOL，并進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性病例研究。選擇2011年1月至2016年12月在臺(tái)州市眼科醫(yī)院收治的白內(nèi)障摘除IOL植入術(shù)后IOL脫位患者21例（21眼）。其中男12例，女9例。14只右眼，7只左眼。年齡65～84（74.5±9.5）歲。外傷性白內(nèi)障者5眼，余均為年齡相關(guān)性白內(nèi)障。白內(nèi)障摘除術(shù)式為小切口非超聲乳化摘除聯(lián)合IOL植入者7眼，超聲乳化摘除聯(lián)合IOL植入者11眼，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)者3眼。白內(nèi)障術(shù)中有明確后囊膜破裂（Posterior capsular rupture，PCR）者11眼。白內(nèi)障摘除IOL植入手術(shù)距IOL脫位發(fā)生時(shí)間為3個(gè)月者4眼，4個(gè)月者5眼，7個(gè)月者4眼，12個(gè)月者3眼，36個(gè)月者4眼，60個(gè)月者1眼。患者IOL脫位入院時(shí)均主訴急性視力下降，有的伴眩光或單眼復(fù)視，其中IOL不全脫位者15眼，全脫位于玻璃體腔者6眼。IOL脫位原因：有眼球碰撞史者12眼，過(guò)度揉眼史者4眼，不明原因者5眼。

21例患者入院時(shí)裸眼視力（UCVA）檢查示：眼前指數(shù)者6眼，0.04者7眼，0.08者5眼，0.1者2眼，0.3者1眼。眼壓均在正常范圍內(nèi)。散瞳后裂隙燈顯微鏡檢查示：IOL不全脫位的15眼中9眼IOL脫位于后房鼻下方，6眼IOL脫位于后房顳下方，瞳孔區(qū)可見(jiàn)部分IOL襻與光學(xué)部。IOL全脫位的6眼中，眼前節(jié)未見(jiàn)IOL，直接眼底鏡及眼B超檢查見(jiàn)IOL脫位于玻璃體腔視網(wǎng)膜前。21眼中前囊膜不完整，后囊膜可見(jiàn)破孔者10眼；殘存周邊囊膜者7眼，其赤道部可見(jiàn)部分殘留機(jī)化的晶狀體皮質(zhì)；懸韌帶部分?jǐn)嗔颜?眼，IOL襻或光學(xué)部嵌于其間；前囊膜環(huán)形撕囊口鼻側(cè)大范圍偏位至赤道部伴懸韌帶損傷者1眼。21例患者入院時(shí)的基本資料見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 J型或C型襻IOL不全脫位的鞏膜層間ZST復(fù)位固定術(shù) ①術(shù)眼術(shù)前散瞳，在表面麻醉或局部麻醉下，于時(shí)鐘方位9∶30和3∶30角鞏膜緣作標(biāo)記定位。②于9∶30標(biāo)記定位點(diǎn)處，距角鞏膜緣后2.0 mm刺入25G或27G注射針頭，于同側(cè)虹膜背面，經(jīng)瞳孔、對(duì)側(cè)虹膜背面至3∶30標(biāo)記定位點(diǎn)角鞏膜緣后2.0 mm處穿出眼外。③將帶雙針的8/0聚丙烯縫線的一側(cè)縫針插入注射針頭針孔內(nèi)，再將注射針頭和聚丙烯縫線縫針一同退出眼外，聚丙烯縫線則橫貫于后房。④于11點(diǎn)透明角膜處作1.8 mm或2.0 mm切口，前房注入黏彈劑，勾出聚丙烯縫線并剪斷，兩線頭暫置于角膜切口外。⑤將脫位IOL的一襻及光學(xué)部托舉或撥至前房，撕囊鑷夾住襻端拉出切口外，聚丙烯縫線牢固結(jié)扎于該襻膝部后推回前房。⑥再夾出IOL另一襻，同法處置后，把IOL置入后房，拉緊兩側(cè)聚丙烯縫線，IOL兩襻則分別位于3∶30和9∶30的睫狀溝處。⑦將3∶30處?kù)柲さ木郾┚€縫針從鞏膜結(jié)膜出針處穿入，潛行于鞏膜層間約3.0 mm穿出，再?gòu)脑摮鲠樚庍M(jìn)針，反向做鞏膜層間潛行縫合約3.0 mm穿出。如此呈“M”或“W”狀ZST縫合4～5道后，輕壓并貼緊該處結(jié)膜剪斷聚丙烯縫線。同法作9∶30處?kù)柲娱g的ZST縫合。如此，脫位的IOL被懸吊固定于與該處?kù)柲は鄬?duì)應(yīng)的睫狀溝內(nèi)。最后吸凈前房黏彈劑，水密角膜切口。手術(shù)示意圖見(jiàn)圖1。

1.2.2 閉環(huán)襻IOL不全脫位的鞏膜層間ZST復(fù)位固定術(shù) ①術(shù)眼術(shù)前散瞳，在表面麻醉或局部麻醉下，于時(shí)鐘方位9∶30和3∶30作角膜緣標(biāo)記定位。12∶00角膜緣內(nèi)作透明角膜穿刺，前房注入黏彈劑，用IOL調(diào)位鉤將脫位IOL調(diào)整至合適位置。②將27G和25G注射針頭各從其近根部折成約120°，先將25G注射針頭從3∶30角鞏膜緣后2.0 mm處刺入眼內(nèi)，針尖經(jīng)同側(cè)虹膜后至瞳孔；另用27G注射針頭從對(duì)側(cè)角膜緣內(nèi)刺入前房。③兩注射針頭協(xié)調(diào)，使25G注射針頭進(jìn)入脫位IOL的一側(cè)襻環(huán)內(nèi)，27G注射針頭隨后刺入25G注射針頭針孔內(nèi)，并隨之一同經(jīng)虹膜后從3∶30處角鞏膜緣后2.0 mm原25G注射針頭進(jìn)針處退出。④撤掉25G注射針頭，27G注射針頭部分針體則露于眼外，將8/0聚丙烯縫線一端的線頭引入27G注射針頭針尖孔內(nèi)并向其內(nèi)推入數(shù)厘米。27G注射針頭再退至眼內(nèi)，返回IOL閉環(huán)襻的環(huán)內(nèi)，并繞過(guò)該襻中點(diǎn)前方，經(jīng)虹膜后于3∶30標(biāo)記點(diǎn)處角膜緣后2.0 mm原針頭進(jìn)針處穿出眼外。從27G注射針頭處夾出聚丙烯縫線并留置于眼外，同時(shí)撤掉27G注射針頭。如此，聚丙烯縫線已套住IOL該側(cè)閉環(huán)襻中點(diǎn)。⑤拉緊縫線，將原留眼外的聚丙烯縫線縫針做鞏膜層間ZST固定縫合后剪斷縫線，再用該帶縫針的縫線末端與出針處的聚丙烯縫線另端打結(jié)相連，做相鄰鞏膜層間ZST固定縫合后剪斷縫線。⑥依上述方法做9∶30處IOL另側(cè)閉環(huán)襻的鞏膜層間ZST縫合固定，該閉環(huán)襻脫位IOL則被懸吊固定于與該處?kù)柲は鄬?duì)應(yīng)的睫狀溝內(nèi)。手術(shù)示意圖見(jiàn)圖2。

表1.21例IOL脫位患者入院時(shí)基本資料Table 1.The basic data at admission of the 21 cases IOL dislocation

圖1.J型或C型襻IOL不全脫位的ZST復(fù)位固定示意圖A：于時(shí)鐘方位9∶30距角鞏膜緣后2.0 mm刺入注射針頭，并于3∶30角鞏膜緣后2.0 mm處穿出；將聚丙烯縫線縫針插入針孔內(nèi)，注射針頭退出眼外。B：于時(shí)鐘方位11點(diǎn)角膜處做切口，勾出縫線并剪斷。C：縫線分別結(jié)扎于脫位IOL兩襻膝部。D：作3∶30和9∶30鞏膜層間的ZST縫合固定IOLFigure 1.A map sketch of a dislocated IOL re-centered with a J or C shape by ZST.A:The injection needle is inserted at a clock orientation of 9∶30 2.0 mm behind the corneoscleral limbus and goes through at 3∶30 2.0 mm behind the corneoscleral limbus.The needle for the polypropylene suture is inserted into the pinhole of the injection needle.Then the injection needle exits out of the eye.B:An incision is made at the corneal clock orientation of 11∶00.The polypropylene suture is hooked out and cut.C:The suture is ligated separately to the knee of the two-sided loop of the dislocated IOL.D:The dislocated IOL is re-centered by ZST at 3∶30 and 9∶30.ZST,zigzag suture technique;IOL,intraocular lens.

1.2.3 全脫位IOL的鞏膜層間ZST復(fù)位固定術(shù) 行睫狀體扁平部25G三通道玻璃體切割后，按脫位IOL襻型作前述方法的J型或C型襻或閉環(huán)襻的鞏膜層間ZST復(fù)位固定術(shù)。如既往做過(guò)玻璃體切割術(shù)，則直接行前房或睫狀體扁平部25G單套管灌注，做鞏膜層間ZST縫合，固定IOL于睫狀溝內(nèi)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后術(shù)眼局部予左氧氟沙星和妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，2周后停用。隨后局部予以雙氯酚酸鈉滴眼液滴眼，4次/d，持續(xù)1個(gè)月。視術(shù)眼術(shù)后炎性反應(yīng)情況，酌情予以強(qiáng)地松片30～40 mg每晨頓服，持續(xù)3～5 d。

2 結(jié)果

本研究行ZST鞏膜層間縫線固定的21眼IOL脫位患者中，三片式J型或C型襻的IOL 9眼，一片式J型襻的IOL 3眼，一片式閉環(huán)雙襻的IOL 5眼，一片式閉環(huán)3襻的IOL 2眼，一片式閉環(huán)4襻的IOL 2眼。

所有術(shù)眼術(shù)后次日視力均較術(shù)前明顯提高。裂隙燈顯微鏡檢查示：所有術(shù)眼瞳孔圓形居中，IOL位置良好，無(wú)偏位或IOL瞳孔夾持者。前房無(wú)明顯炎性反應(yīng)者13眼。瞳孔區(qū)內(nèi)少許絮狀滲出者6眼，經(jīng)口服強(qiáng)地松片2～3 d后滲出吸收。前房和玻璃體輕度出血者2眼，經(jīng)口服卵磷脂絡(luò)合碘片3～5 d后積血消失。術(shù)后第1天非接觸眼壓計(jì)檢查示3眼眼壓升高，為34.6～40.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?？紤]為術(shù)中黏彈劑殘留所致，經(jīng)降眼壓藥物治療后，于術(shù)后第2天眼壓恢復(fù)正常。所有術(shù)眼出院時(shí)眼壓均正常，為15.8～20.2（18.0±2.2）mmHg。

術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月定期隨訪，IOL均在位居中，視力良好，眼壓正常。術(shù)后1個(gè)月行前房角鏡檢查，發(fā)現(xiàn)前房角均為寬角，小梁網(wǎng)未見(jiàn)虹膜色素沉著。為了解ZST固定后IOL的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，之后每12個(gè)月隨訪1次，共4～8次。其中隨訪48個(gè)月者7眼，60個(gè)月者6眼，72個(gè)月者4眼，96個(gè)月者4眼。IOL均在位居中，未見(jiàn)鞏膜ZST固定處縫線斷裂、滑脫、線頭外露、結(jié)膜充血感染或眼內(nèi)感染者。其中1例高度近視者右眼白內(nèi)障行超聲乳化IOL植入術(shù)后12個(gè)月，因IOL不全脫位，在外院行IOL旋轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，術(shù)后8個(gè)月IOL再次不全脫位于鼻下方（見(jiàn)圖3A）。經(jīng)無(wú)鞏膜瓣ZST鞏膜層間縫線復(fù)位固定IOL術(shù)后，隨訪8年，UCVA穩(wěn)定在0.6。經(jīng)超聲生物顯微鏡（UBM）檢查，IOL位置良好（見(jiàn)圖3B）。隨訪期間所有術(shù)眼視力良好。眼壓亦正常，為10.6～19.8（15.2±4.6）mmHg。21眼ZST鞏膜層間縫線固定脫位IOL的術(shù)前視力，術(shù)后第1天和術(shù)后末次隨訪時(shí)的視力情況見(jiàn)表2。

3 討論

圖2.閉環(huán)襻IOL不全脫位的ZST復(fù)位固定示意圖A：將25G注射針頭從時(shí)鐘方位3∶30角鞏膜緣后2.0 mm處刺入眼內(nèi)，進(jìn)入脫位IOL一側(cè)襻環(huán)內(nèi)；另用27G注射針頭從對(duì)側(cè)角膜緣內(nèi)刺入前房并插入25G針孔內(nèi)，一同于3∶30原25G進(jìn)針處退出。B：將8/0聚丙烯縫線一端的線頭引入27G針孔內(nèi)并內(nèi)推數(shù)厘米。C：27G針頭退回眼內(nèi)，繞過(guò)IOL閉環(huán)襻中點(diǎn)前方，于3∶30原進(jìn)針處穿出眼外，從針頭處夾出聚丙烯縫線，撤掉針頭。D：做鞏膜層間ZST縫合，圖示ZST固定后的閉環(huán)襻IOLFigure 2.A map sketch of the dislocated IOL re-centered with a closed loop by ZST.A:The 25G injection needle is pierced into the eye at a clock orientation of 3∶30 behind 2.0 mm of corneoscleral limbus to enter one side of the closed loop of the dislocated IOL.Another 27G injection needle is pierced from the contralateral limbal into the anterior chamber and inserted into the 25G needle tip hole.Then they exit together from the original 25G needle entry site at 3∶30.B:One end of the 8/0 polypropylene suture is introduced into a 27G injection needle tip hole and is pushed a few centimeters inside.C:The 27G needle returns to the eye and goes around the front of the midpoint of the closed loop of the IOL.Then it penetrates out of the eye from the original needle entry site at 3∶30.The polypropylene suture is clipped from the needle tip and the needle is removed.D:One side of the ZST fix suture with the 8/0 polypropylene suture needle that was left outside of the eye is done.Then the ZST fix suture at the other side is done.This figure shows the IOL with a closed loop that is fixed by ZST.ZST,zigzag suture technique;IOL,intraocular lens.

圖3.1例右眼IOL不全脫位者術(shù)前照片和ZST固定術(shù)后的UBM圖A：右眼術(shù)前照片示IOL不全脫位于后房鼻下方；B：該例右眼IOL不全脫位行ZST固定術(shù)后8年，經(jīng)UBM掃描，IOL位置良好Figure 3.The preoperative picture of one case of IOL subluxation in the right eye and its UBM image after re-centration of the IOL by ZST.A:The preoperative picture of the right eye shows the IOL subluxated to the inferior nasal side of the posterior chamber.B:The IOL subluxation in this case was re-centered by ZST 8 years after the surgery and scanned by UBM.The image shows the IOL is in a good location.ZST,zigzag suture technique;IOL,intraocular lens.UBM,ultrasound biomicroscopy.

表2.ZST固定脫位IOL術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)視力情況（眼數(shù)）Table 2.Vision comparison of preoperative,first day postoperative and last follow-up after ZST re-fixate IOL dislocation (eyes)

IOL脫位是白內(nèi)障摘除及IOL植入術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有研究報(bào)道白內(nèi)障術(shù)后不同程度IOL脫位的發(fā)生率為0.1%～1.7%[2]。IOL脫位的相關(guān)危險(xiǎn)因素有高度近視、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史、視網(wǎng)膜色素變性、囊袋和懸韌帶存在不穩(wěn)定的因素、術(shù)中并發(fā)癥及眼外傷等，多數(shù)與術(shù)中并發(fā)癥或IOL睫狀溝植入的不穩(wěn)定性固定有關(guān)[1，3-4]。如白內(nèi)障術(shù)中PCR，囊袋完整性被破壞，雖然勉強(qiáng)植入IOL，但依托支撐IOL的范圍有限。另外，睫狀溝植入的IOL，其全長(zhǎng)應(yīng)為14 mm。而目前的IOL全長(zhǎng)多為13 mm，植入睫狀溝后其穩(wěn)定性較差，隨著時(shí)間推移，很可能出現(xiàn)IOL偏中心。加上術(shù)后人體的各種活動(dòng)，過(guò)度揉眼或眼部的外力撞擊等，可造成IOL脫位。一些赤道部后囊膜的裂孔，由于虹膜遮擋的原因，位置隱匿，尤其在術(shù)中瞳孔較小的情況下，不易被發(fā)現(xiàn)；囊袋內(nèi)植入IOL后，可因上述因素導(dǎo)致IOL襻滑入裂孔，造成IOL脫位。白內(nèi)障術(shù)中懸韌帶損傷，術(shù)后可出現(xiàn)IOL偏心、移位、傾斜等。一些高齡白內(nèi)障患者，其囊膜彈性差，懸韌帶脆弱；眼部的鈍性外力可導(dǎo)致懸韌帶斷裂，造成IOL脫位[5]。本研究21眼IOL脫位患者中，原白內(nèi)障術(shù)中有明確PCR并發(fā)癥者11眼，占52.4%。白內(nèi)障術(shù)后有眼球碰撞史者12眼，過(guò)度揉眼史者4眼，共占76.2%。

IOL脫位后，可明顯影響視力，并伴有單眼復(fù)視、眩光或眩暈等不適癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。IOL全脫位還可引起其他眼部嚴(yán)重并發(fā)癥，如脫入玻璃體腔的IOL可引起視網(wǎng)膜脫離等。故對(duì)IOL脫位者應(yīng)積極手術(shù)介入處理，以挽救視力和預(yù)防并發(fā)癥。經(jīng)典的手術(shù)方法以鞏膜瓣下縫線懸吊固定的辦法為主，在選定的位置做三角形或矩形鞏膜瓣，縫線固定IOL后，打結(jié)于鞏膜床，再?gòu)?fù)位鞏膜瓣[6]。以鞏膜瓣遮蓋線結(jié)方法預(yù)防術(shù)后的線結(jié)侵蝕暴露。制作鞏膜瓣前需剪開(kāi)球結(jié)膜，并行鞏膜燒灼止血，術(shù)源性創(chuàng)傷大。對(duì)其特有的并發(fā)癥，即線結(jié)侵蝕鞏膜和結(jié)膜而暴露，無(wú)其他有效的防治方法。術(shù)后線結(jié)侵蝕暴露，導(dǎo)致局部炎癥及眼內(nèi)感染的可能性大[7]。線結(jié)侵蝕已成為IOL鞏膜縫線懸吊固定的常見(jiàn)并發(fā)癥，而一旦發(fā)生后處理困難[8]。處理時(shí)不允許去除線結(jié)，否則會(huì)導(dǎo)致IOL重新脫位。有研究者[9]采用不做鞏膜瓣的方式行鞏膜“B”形埋線法，對(duì)傳統(tǒng)鞏膜瓣下IOL懸吊術(shù)的襻固定進(jìn)行改良，縫線在鞏膜層間反復(fù)穿行來(lái)固定IOL襻，省卻了制作鞏膜瓣、縫線打結(jié)及復(fù)位鞏膜瓣的步驟。所有病例觀察6～12個(gè)月，隨訪期內(nèi)無(wú)鞏膜線結(jié)暴露、結(jié)膜充血等刺激癥狀，無(wú)感染現(xiàn)象，術(shù)后IOL固定良好，無(wú)IOL移位、傾斜現(xiàn)象[9]。本研究采用ZST方式，做鞏膜層間聚丙烯縫線鋸齒狀縫合。距角膜緣2.0 mm于IOL襻固定點(diǎn)開(kāi)始，于鞏膜層間進(jìn)針，每針于鞏膜層間潛行的跨度約3 mm，之后反向穿行，重復(fù)4～5次，作“M”或“W”形的鋸齒狀縫合。通過(guò)縫線在鞏膜層間反向走行產(chǎn)生的牽拉力度來(lái)固定IOL。術(shù)后又因縫線與鞏膜組織的粘連增加了固定力，使懸吊的IOL更加穩(wěn)固，其固定的力量與線結(jié)固定有著異曲同工的作用。而IOL的重量輕微，不會(huì)因自身重力使縫線從鋸齒狀的鞏膜層間線道中滑脫。ZST完成后輕壓并緊貼鞏膜表面剪斷縫線，使線頭埋藏于鞏膜層間線道內(nèi)而不暴露于鞏膜外，避免了聚丙烯固定線結(jié)及線頭侵蝕鞏膜、結(jié)膜而暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究無(wú)需制作鞏膜瓣以覆蓋線結(jié)，手術(shù)簡(jiǎn)便、省時(shí)，術(shù)源性創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，手術(shù)也相對(duì)安全，為一種較好的脫位IOL再?gòu)?fù)位固定的微創(chuàng)術(shù)式。本研究術(shù)后隨訪時(shí)間48個(gè)月者7眼，60個(gè)月者6眼，72個(gè)月者4眼，96個(gè)月者4眼。IOL均位正居中，固定良好，無(wú)鞏膜、結(jié)膜聚丙烯線結(jié)及線頭暴露，無(wú)局部結(jié)膜充血及刺激癥狀，亦無(wú)眼內(nèi)感染跡象。

為防止聚丙烯線固定線結(jié)術(shù)后從三片式IOL的襻端滑脫，最好將三片式IOL襻端做手杖頭狀改變?？捎渺柲で蛐螣浦寡髟诰凭珶羯下约訙?，然后輕觸該襻端，將其向內(nèi)作手杖柄狀彎曲或釘帽狀膨大。如脫位IOL為閉環(huán)四襻者，可做IOL對(duì)角線的兩閉環(huán)襻結(jié)扎，置IOL于睫狀溝后再行ZST縫合。由于本研究應(yīng)用的是鞏膜層間ZST方式，縫合構(gòu)成的“齒尖”角度宜小，小角度產(chǎn)生的IOL固定力度應(yīng)較大角度者強(qiáng)。IOL襻被縫線固定于鞏膜的位置非常重要，直接決定IOL的位置，故術(shù)前務(wù)必用美藍(lán)或標(biāo)記筆作好標(biāo)記定位，避免IOL固定后偏位。尤其對(duì)閉環(huán)三襻的IOL而言，其跨度各120°的3點(diǎn)定位務(wù)必準(zhǔn)確。這樣可使IOL襻與固定位置對(duì)應(yīng)，3點(diǎn)構(gòu)成穩(wěn)定平面，均勻分布，受力均衡，可避免術(shù)后IOL傾斜，偏位或扭曲。本研究使用的注射針頭系直針，可保證進(jìn)出針的直線性和位置的準(zhǔn)確性，其平行于虹膜后面直線走行，能確保于標(biāo)記定位點(diǎn)角鞏膜緣后2 mm的睫狀溝位置穿出眼外。雙襻IOL的固定點(diǎn)以9∶30和3∶30或11∶30和5∶30為好，可避開(kāi)9∶00和3∶00處的睫狀后長(zhǎng)血管。術(shù)中如損傷睫狀體或睫狀后長(zhǎng)血管引起玻璃體出血時(shí)，術(shù)后可口服卵磷脂絡(luò)合碘片，一般數(shù)日后積血會(huì)被吸收。為減少操作步驟和術(shù)源性損傷，作ZST縫合時(shí)，可不剪開(kāi)球結(jié)膜，直接在結(jié)膜下行鞏膜層間ZST縫合。但最初幾次的手術(shù)操作最好先行球結(jié)膜剪開(kāi)。

對(duì)于玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后IOL脫位于玻璃體腔者，因其玻璃體腔內(nèi)為“房水”，黏彈性低，術(shù)中易“漏水”。術(shù)中細(xì)小切口易致低眼壓，造成眼球塌陷。術(shù)中黏彈劑在眼內(nèi)存留困難，亦難以維持前房，均使手術(shù)操作困難。由于術(shù)中眼壓較低，加上既往手術(shù)史、外傷或高度近視史，有術(shù)中爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血或滲漏，或術(shù)后遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離或黃斑囊樣水腫可能。故術(shù)中應(yīng)先作好睫狀體扁平部或前房灌注，以維持術(shù)中眼壓。用視網(wǎng)膜鑷將脫位IOL穩(wěn)妥夾持后再行穿針引線固定。如J型或C型IOL襻需先行眼外縫線結(jié)扎固定時(shí)，透明角膜切口宜微小為妥，如作1.8或2.0 mm微切口。

本研究采用較粗的8/0聚丙烯縫線，預(yù)期會(huì)降低遠(yuǎn)期縫線降解率，但仍有待長(zhǎng)期的臨床檢驗(yàn)。因此，對(duì)年輕或兒童患者不建議常規(guī)使用聚丙烯縫線固定脫位的IOL[7，10-11]。術(shù)中做不全脫位的IOL固定時(shí)，如其襻或光學(xué)部難以進(jìn)入前房，可向IOL光學(xué)部下注入黏彈劑并用針頭向上托舉?；?qū)?7G注射針頭的針體折成約120°，其針尖反折成90°的鉤狀，鉤尖向上劃撥IOL光學(xué)部邊緣，逐步將IOL襻鉤至瞳孔區(qū)合適位置，再進(jìn)行下一步操作。

IOL脫位，可引起高眼壓或繼發(fā)性青光眼。但本研究21眼中IOL不全脫位15眼和全脫位6眼，術(shù)前未見(jiàn)高眼壓或繼發(fā)青光眼者。術(shù)后第1天有3眼出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓，可能與IOL背面的黏彈劑未被吸除干凈有關(guān)；當(dāng)然虹膜與小梁網(wǎng)的術(shù)源性炎性水腫也可引起一過(guò)性高眼壓。對(duì)此，可經(jīng)降眼壓及抗炎治療，必要時(shí)行前房穿刺口放液，眼壓多能恢復(fù)正常。

本研究21眼在術(shù)后的隨訪中，眼壓均處于正常范圍，這可能與IOL復(fù)位后其襻位于睫狀溝有關(guān)。因?yàn)榻庆柲ぞ壓?.0 mm處恰好是睫狀溝位置。本研究用直針經(jīng)角鞏膜緣后2.0 mm平行于虹膜背面進(jìn)出穿刺可直抵睫狀溝底部，其導(dǎo)引的縫線，可將IOL襻固定于睫狀溝底部位置；不會(huì)使IOL襻前偏導(dǎo)致虹膜根部前移，而引起房角周邊前粘連或與虹膜摩擦引起虹膜色素脫落而繼發(fā)色素性青光眼。相比之下，若用聚丙烯縫線相連的彎針直接行睫狀溝縫合固定IOL襻，一則虹膜所致盲區(qū)使彎針難以準(zhǔn)確定位睫狀溝，二則彎針?biāo)碌幕⌒吾樀烙锌赡芷诮逘顪锨安俊＞惺笽OL襻固定于睫狀溝靠前位置，導(dǎo)致虹膜根部偏前，引起前粘連或虹膜色素脫落而繼發(fā)青光眼的可能。若IOL襻靠后固定于睫狀體冠部則有IOL偏位風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究無(wú)需剪開(kāi)球結(jié)膜，無(wú)需制作鞏膜瓣，無(wú)需線結(jié)，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)微創(chuàng)。可牢靠固定脫位的IOL，固定縫線不會(huì)從鞏膜層間的線道內(nèi)滑脫。無(wú)術(shù)后線結(jié)侵蝕暴露及眼內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后IOL位正居中，臨床效果良好。除脫位IOL的再固定外，亦可作為無(wú)后囊膜支撐的Ⅰ期或Ⅱ期IOL的植入固定。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳金桃：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。張令潔：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。段宏輝：參與數(shù)據(jù)收集。徐志偉：參與數(shù)據(jù)收集。伍海建：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修