ALDH2與乳腺浸潤性微乳頭狀癌新輔助化療的相關(guān)性研究*

付怡如 時倩倩 牛琛 李帥 付麗

乳腺浸潤性微乳頭狀癌（invasive micropapillary carcinoma，IMPC）是高侵襲轉(zhuǎn)移的乳腺癌亞型[1]，患者從新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）中獲益較小[2]。乙醛脫氫酶2（acetaldehyde dehydrogenase 2，ALDH2）在維持腫瘤細胞干性方面起關(guān)鍵作用[3]。本研究旨在通過檢測IMPC 和浸潤性導(dǎo)管癌非特殊型（invasive ductal carcinoma no special type，IDCNOS）組織樣本中ALDH2 的表達水平，分析ALDH2與IMPC 患者臨床病理學特征、NAC 反應(yīng)分級及預(yù)后的相關(guān)性，揭示 ALDH2 對行新輔助化療IMPC 患者的意義，為IMPC 患者的精準治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2014年5月298 例于天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院行NAC 的乳腺癌患者的臨床病理資料，其中IMPC 為84 例、IDC-NOS 為214 例。IMPC與IDC-NOS 患者采用傾向評分匹配法（propensity score matching，PSM）以1∶1 進行最近鄰匹配（容差值為0.01），以治療前連續(xù)變量腫瘤直徑、分類變量年齡＞50 歲、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移為預(yù)測變量[4]，標準化差異法評價兩組基線資料的均衡性，匹配得到IMPC 組為84 例，IDC-NOS 組為84 例。納入標準：1）本院初治的女性患者，既往無嚴重器質(zhì)性基礎(chǔ)疾??；2）術(shù)前明確無遠處轉(zhuǎn)移及其他部位原發(fā)腫瘤；3）手術(shù)均在本院進行，臨床及病理學資料詳盡完整；4）IMPC 患者均經(jīng)EMA 染色驗證（EMA 表達在腫瘤細胞團外表面）；5）全部患者至少行6 個周期化療，術(shù)前化療至少1 個周期。

1.2 方法

1.2.1 免疫組織化學法 石蠟切片首先經(jīng)脫蠟、水合、抗原提取、封閉及一抗孵育。再經(jīng)二抗和過氧化物酶孵育并沖洗，DAB 顯色及蘇木精染色。最后洗滌、分化、返藍、脫水及透明。

1.2.2 免疫組織化學法評估標準 ER 和 PR 陽性細胞核染色比例≥1%為陽性，HER-2 染色強度3+為陽性，或熒光原位雜交HER-2/CEP17≥2.0 或HER-2 基因拷貝數(shù)≥6；Ki-67 高表達為細胞核染色比例≥20%，p53 突變高表達為細胞核染色比例≥10%。ALDH2表達在細胞漿，染色強度分為無著色（0 分）、弱著色（1 分）、中等著色（2 分）、強著色（3 分），陽性細胞百分比分為0（0 分）、1%～25%（1 分）、26%～50%（2 分）、＞50%（3 分）。強度與百分比乘積＞4 分為ALDH2 高表達組，乘積≤4 分為ALDH2 低表達組。

1.2.3 病理化療反應(yīng)分級評分標準 采用日本乳腺癌協(xié)會的標準[5]：0 級：腫瘤細胞大部分變化不明顯；Ⅰ級：腫瘤細胞＜2/3 的區(qū)域變化明顯；Ⅱ級：腫瘤細胞≥2/3 的區(qū)域變化明顯，但仍存在浸潤性成分，或療效與Ⅲ級相似，但仍殘留少量癌細胞；Ⅲ級：鏡下未見浸潤性成分僅存在原位癌，或癌細胞被肉芽組織或纖維化組織替代。病理學完全緩解（pathological complete response，pCR）即原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移病灶病理檢查均不存在浸潤性癌細胞。

1.2.4 隨訪 通過電話和門診進行隨訪。患者的生存時間為手術(shù)結(jié)束至末次隨訪。中位隨訪時間為41.27（4～124）個月。其他死亡原因按失訪病例處理。隨訪內(nèi)容為是否進展、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡。末次隨訪時間為2021年1月。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。單因素生存分析采用Kaplan-Meier 法，多因素生存分析采用Cox 比例風險回歸模型。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺IMPC 與IDC-NOS 臨床病理學特征及NAC 反應(yīng)分級的比較

行PSM 后IMPC 組N 分期與Luminal 型比例較高，為50.0%（42/84）與86.9% （73/84），IDC-NOS 組為34.5%（29/84）與64.3%（54/84），差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。ALDH2 均定位于細胞漿中，IMPC組ALDH2 高表達率為48.8%（41/84），IDC-NOS 組為33.3%（28/84），差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.041，圖1，2）。此外，兩組患者均未達到pCR，IDC-NOS 組的NAC 反應(yīng)分級較高，對NAC 的敏感性為73.8%（62/84），顯著高于IMPC 組的54.8%（46/84），兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表1）。

表1 IMPC 與IDC-NOS 臨床病理學特征及NAC 反應(yīng)分級的比較

圖1 免疫組織化學法檢測ALDH2 在IMPC 組織中的表達（SP×200）

圖2 免疫組織化學法檢測ALDH2 在IDC-NOS 組織中的表達（SP×200）

2.2 ALDH2 與IMPC 臨床病理特征及NAC 反應(yīng)分級的相關(guān)性

對84 例IMPC 進行分析顯示，ALDH2 高表達組N 分期與p53 突變水平較高，分別為65.9%（27/41）與53.7%（22/41），ALDH2 低表達組為34.9%（15/43）與27.9%（12/43），差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。ALDH2 表達水平與NAC 反應(yīng)分級呈負相關(guān)，ALDH2高表達組的IMPC 患者化療敏感性為39.0%（16/41），顯著低于ALDH2 低表達組的69.8%（30/43），差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.011）。見表2。

表2 ALDH2 與IMPC 患者的臨床病理特征及NAC 反應(yīng)分級的相關(guān)性 （續(xù)表2）

表2 ALDH2 與IMPC 患者的臨床病理特征及NAC 反應(yīng)分級的相關(guān)性

2.3 ALDH2 表達水平與IMPC 預(yù)后的關(guān)系

IMPC 患者的中位隨訪時間為40.91（4～109）個月，Kaplan-Meier 生存曲線顯示ALDH2 高表達組的無病生存（disease-free survival，DFS）率為43.9%（18/41），顯著低于ALDH2 低表達組的72.1%（31/43），ALDH2 高表達組預(yù)后不良（P=0.003，圖3）。

圖3 ALDH2 不同表達組對IMPC 患者DFS 的影響

對84 例IMPC 患者行單因素生存分析顯示，T分期、N 分期、p53 突變水平及ALDH2 表達水平與IMPC 患者的DFS 顯著相關(guān)（表3）。將上述有統(tǒng)計學意義的因素納入Cox 比例風險回歸模型分析顯示，ALDH2 表達水平與p53 突變水平是IMPC 患者的獨立預(yù)后因素（HR 為2.607，95%CI 為1.284～5.294，P=0.008 與HR 為2.735，95%CI 為1.374～5.442，P=0.004，表4）。

表3 IMPC 患者DFS 的單因素生存分析

表3 IMPC 患者DFS 的單因素生存分析 （續(xù)表3）

表4 IMPC 患者DFS 的Cox 比例風險回歸模型分析

3 討論

研究表明，NAC 可縮小乳腺癌原發(fā)腫物體積，進行降期，提高患者生存質(zhì)量[6]。對純型IMPC 行NAC的療效分析發(fā)現(xiàn)，所有患者均未獲得pCR[2]。行NAC的Luminal 型患者獲得pCR 的比例較低，且在未達到pCR 時可使總生存率降低[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，IMPC組Luminal 型多達86.9%（73/84），均未達到pCR，84例患者中12 例（14.3%）腫瘤體積增大，10 例（11.9%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移。

研究顯示，IMPC 具有部分腫瘤干細胞（cancer stem cells，CSCs）的特征[8]，腫瘤干細胞行化療后仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移[9]。本研究顯示，ALDH2 高表達的乳腺癌患者預(yù)后較差。此外，研究發(fā)現(xiàn)，在浸潤性膀胱癌中，ALDH2 高表達組病理學分期和組織學分級均高于低表達組[10-11]。

ALDH 家族因表達水平與預(yù)后相關(guān)，被作為CSCs 生物標志物[3]。ALDH2 可維持癌細胞干性和微管結(jié)構(gòu)，在細胞水平過表達ALDH2，使腫瘤細胞對化療藥物的敏感性降低[12]?；熕幬锍Ｒ姷哪退帣C制包括低活性氧（reactive oxygen species，ROS）狀態(tài)、抗凋亡途徑激活和DNA 修復(fù)系統(tǒng)激活等，ALDH2 高表達可促進底物乙醛轉(zhuǎn)化為乙酸，降低ROS，增強腫瘤細胞對化療藥物的耐受性[13]。小鼠體內(nèi)實驗顯示，降低ALDH2 可增加腫瘤細胞對順鉑的敏感性，同時細胞內(nèi)ROS 增強順鉑對腫瘤細胞的毒性[14]。在乳腺癌中，ALDH2 抑制劑雙硫侖（disulfiram）可增加腫瘤細胞對化療藥物的敏感性[15]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IMPC 中ADLH2 表達水平高于IDC-NOS，在IMPC 患者中ALDH2 表達水平與NAC 反應(yīng)分級及DFS 呈負相關(guān)。由此推測，ALDH2高表達不僅與淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移及不良預(yù)后有關(guān)，也可能影響患者從NAC 中獲益。這可能與ALDH2 作為干細胞標志物，可導(dǎo)致腫瘤細胞對化療藥物耐受有關(guān)。

綜上所述，IMPC 是一類具有高侵襲轉(zhuǎn)移特性的乳腺癌亞型，ALDH2 高表達與預(yù)后不良密切相關(guān)，此外，ALDH2 高表達與NAC 療效呈負相關(guān)。因此，針對ALDH2 高表達的IMPC 患者應(yīng)盡早手術(shù)切除，以改善患者預(yù)后，延長生存。