腹腔鏡剪刀在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用技巧

張 豐，王 磊，居 翔，王 礽，陳治民，盧麒丞

(常州市第一人民醫(yī)院，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科，江蘇 常州，213003)

腹股溝疝是普通外科的常見病與多發(fā)病，隨著人口老齡化逐漸加重，其發(fā)病率也逐年上升，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示為2‰～7‰[1-4]。自1986年Lichtenstein首次報(bào)道無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，手術(shù)方式經(jīng)歷了多次改進(jìn)與發(fā)展，近年更是呈現(xiàn)出開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在爭(zhēng)議聲中共同發(fā)展的局面[5-7]。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)始于20世紀(jì)90年代初期，經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展，其手術(shù)方式、技術(shù)已基本成熟，但由于手術(shù)解剖視角與開放手術(shù)完全不同，這種手術(shù)方式依然存在技術(shù)要求更高、操作更困難、學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)等不足。經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)與完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的兩大基本術(shù)式，其中TEP完全在腹膜外操作，術(shù)后無(wú)需縫合腹膜，從步驟上而言更為簡(jiǎn)單、合理。但其操作空間狹小，一旦發(fā)生出血或腹膜/疝囊破裂，會(huì)大大增加手術(shù)難度，常令初學(xué)者望而卻步。如何利用手術(shù)器械安全有效地建立腹膜前間隙已成為TEP的一大難點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者采用分離鉗、電凝鉤等器械進(jìn)行操作，也有使用超聲刀及其他設(shè)備的報(bào)道[8-9]，孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論。2018年1月至2019年6月常州市第一人民醫(yī)院胃腸外科共施行112例TEP，效果良好。我們體會(huì)到充分利用腹腔鏡剪刀利于TEP的順利開展?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至2019年6月常州市第一人民醫(yī)院胃腸外科共開展TEP 112例(135側(cè))，32～81歲，平均(67.0±15.4)歲，體重指數(shù)平均(23.5±2.4)kg/m2。其中男101例(90.2%)，女11例(9.8%);單側(cè)腹股溝疝89例(79.5%)，雙側(cè)腹股溝疝23例(20.5%);腹股溝斜疝82側(cè)(60.7%)，腹股溝直疝36側(cè)(26.7%)，復(fù)發(fā)疝4側(cè)(3.0%)，復(fù)合疝13側(cè)(9.6%)。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003版修訂稿分型[10]：Ⅰ型7側(cè)(5.2%)，Ⅱ型59側(cè)(43.7%)，Ⅲ型65側(cè)(48.1%)，Ⅳ型4側(cè)(3.0%)。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，患者取平臥位，頭低腳高。主要手術(shù)器械包括腹腔鏡剪刀(圖1)及分離鉗。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組制定的腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)進(jìn)行操作[11]，3枚Trocar中線位布局，鏡推法擴(kuò)展腹膜前間隙。首先分離恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，然后向外側(cè)分離進(jìn)入Bogros間隙，此時(shí)可辨別直疝與斜疝。充分游離并回納疝囊，斜疝疝囊較大時(shí)可予以橫斷，進(jìn)一步拓展腹膜前間隙，精索腹壁化約6 cm。部分女性患者子宮圓韌帶腹壁化有困難，則應(yīng)用Keyhole法[11]。置入3D Max補(bǔ)片。

圖1 本文所指腹腔鏡剪刀頭與常規(guī)腹腔鏡剪刀頭的比較

2 結(jié) 果

1例因疝囊較大、解剖不清同時(shí)伴腹膜破裂漏氣中轉(zhuǎn)為經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，余者均順利完成TEP。手術(shù)時(shí)間平均(45.3±14.2)min，術(shù)后平均住院(1.4±0.8)d。均無(wú)局部重要解剖結(jié)構(gòu)(腹壁下動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈、死亡冠、輸精管及精索血管)、腹腔臟器損傷。對(duì)于較小的腹膜破損，術(shù)中用Hem-o-lok夾閉破口后繼續(xù)手術(shù)。術(shù)后發(fā)生血清腫10例(8.9%)、尿潴留6例(5.4%)、暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常2例(1.8%)、腹膜前間隙出血1例(0.9%)、慢性疼痛1例(0.9%)，均予以保守治療。除2例血清腫保守治療3個(gè)月未見消失、門診行穿刺抽液治療外，余者均于2周～3個(gè)月內(nèi)治愈。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪方式為電話咨詢及門診復(fù)查，隨訪2～19個(gè)月。術(shù)后復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率1.8%，均再次開放手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中所見，考慮復(fù)發(fā)原因?yàn)槌醮问中g(shù)中補(bǔ)片未完全展平或術(shù)后補(bǔ)片攣縮。

3 討 論

3.1 TEP的特點(diǎn) TEP需根據(jù)人體解剖特點(diǎn)，利用CO2氣腹與手術(shù)器械，人為地于腹膜前間隙制造手術(shù)空間，進(jìn)而拓展該空間至足夠大小，以便于放置并充分展平補(bǔ)片。在此過(guò)程中術(shù)野出血及腹膜/疝囊破裂不僅會(huì)增加操作困難，還可能導(dǎo)致中轉(zhuǎn)手術(shù)方式[12]，甚至補(bǔ)片放置不滿意，進(jìn)而影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果。因此TEP對(duì)手術(shù)器械的精度及術(shù)者的操作技巧要求較高。

3.2 腹腔鏡剪刀的特點(diǎn) TEP術(shù)中器械的選擇、使用應(yīng)因術(shù)者而異。傳統(tǒng)TEP術(shù)中使用分離鉗分離腹膜前組織，剝除疝囊，但稍有不慎，便有撕破血管、腹膜的危險(xiǎn)。電凝鉤適于精細(xì)操作，利于減少出血，但游離疝囊時(shí)往往顯得力不從心，需更換手術(shù)器械。超聲刀的使用在減少出血、保持術(shù)野清晰方面具有優(yōu)勢(shì)[13]，甚至可降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率[14]，但增加了手術(shù)費(fèi)用及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們?cè)趯?shí)際工作中，將單極電凝線連接于腹腔鏡剪刀，具備了剪、電凝與電切的功能，在銳性分離的同時(shí)可同步電凝止血，克服了反復(fù)更換器械的不便，使手術(shù)更顯流暢。同樣，剪刀頭部處于閉合狀態(tài)下，比較圓鈍，也便于進(jìn)行推、撥等鈍性分離。由于TEP要求人為分離出手術(shù)操作空間(腹膜前間隙)，該空間相對(duì)狹小，尤其創(chuàng)建腹膜前間隙之初更為明顯，如果使用常規(guī)的腹腔鏡剪刀(圖1)，其頭端金屬部分較長(zhǎng)，使用剪刀電切、電凝時(shí)，剪刀頭的金屬末端可能接觸組織從而影響剪刀頭的電凝、電切，甚至誤傷相鄰組織。我們?cè)陂_展TEP初期，也曾利用輸液貼膜包裹住常規(guī)腹腔鏡剪刀的金屬末端部分，以達(dá)到增加絕緣、減少誤傷的目的，但效果并不理想。CLICKLINE腹腔鏡剪刀金屬頭端較短，可較好地避免上述弊端，使用效果良好。

3.3 腹腔鏡剪刀的使用技巧 由于腹腔鏡剪刀結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)兼顧了銳性分離與鈍性分離的功能，熟練使用可幫助術(shù)者方便地游離腹膜前間隙，降低出血及組織損傷、腹膜(疝囊)破裂的發(fā)生率。我們將腹腔鏡剪刀的使用歸納為如下動(dòng)作:剪、撥、切、凝、推、拉。(1)剪(圖2)：這是腹腔鏡剪刀最基本的功能，適于無(wú)血管區(qū)的銳性分離，有時(shí)可邊剪邊凝，以減少毛細(xì)血管的出血。(2)撥(圖3)：閉合剪刀頭，利用剪刀的扁平面對(duì)組織間隙進(jìn)行鈍性分離，有時(shí)可配合左手器械反向推撥，以便快速鈍性分離。(3)切(圖4)：閉合剪刀頭，利用剪刀頭端在電切模式下快速銳性切割組織。(4)凝(圖5)：閉合剪刀頭，利用剪刀頭端在電凝模式下對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行輕觸電凝，對(duì)于緊鄰重要血管的出血點(diǎn)，可用左手分離鉗夾住出血點(diǎn)后輕輕提起，然后右手剪刀對(duì)準(zhǔn)分離鉗的金屬部分進(jìn)行短暫電凝止血。(5)推(圖6)：此動(dòng)作主要用于疝囊(尤其斜疝疝囊)的游離。由于斜疝疝囊被菲薄的精索內(nèi)筋膜包裹，剝離疝囊的過(guò)程實(shí)際上就是將疝囊與精索內(nèi)筋膜分離的過(guò)程。閉合剪刀頭，利用圓鈍的頭部將精索內(nèi)筋膜逐步向疝囊底推開，可有效避免疝囊破損及出血。(6)拉(圖7)：主要用于斜疝疝囊的游離。由于游離疝囊過(guò)程中需保持左手持續(xù)牽拉疝囊，而左手的一次牽拉并不能保證張力的持續(xù)性，此時(shí)常需利用右手器械牽拉住疝囊已游離部分進(jìn)行“過(guò)渡”，以利于左手再次獲得滿意的牽拉。為避免反復(fù)更換器械，我們利用右手閉合的剪刀向身體中線方向牽拉疝囊，可很方便地騰出左手進(jìn)行下一步的牽拉。當(dāng)然，術(shù)中并不拘泥于某種單一動(dòng)作的反復(fù)使用，而是根據(jù)實(shí)際情況對(duì)各種動(dòng)作進(jìn)行組合，靈活使用，類似于“組合拳”，以達(dá)到使用效果的最優(yōu)化。

圖2 剪 圖3 撥

圖4 切 圖5 凝

圖6 推 圖7 拉

3.4 腹腔鏡剪刀在TEP術(shù)中的應(yīng)用 (1)腹腔鏡剪刀在分離Retzius間隙、Bogros間隙中的應(yīng)用：Retzius間隙內(nèi)為疏松的脂肪結(jié)締組織，沒(méi)有重要的血管與神經(jīng)，分離過(guò)程中以剪刀的剪、撥、凝為主。Bogros間隙結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，間隙比較致密，游離間隙過(guò)程中要區(qū)分腹橫筋膜、腹膜(疝囊)及腹直肌后鞘，主要技術(shù)要求是鈍性游離髂窩間隙，銳性分離腹直肌后鞘。Bogros間隙內(nèi)的疼痛三角有生殖股神經(jīng)的生殖支與股支、股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)穿過(guò)，其中生殖股神經(jīng)股支、股外側(cè)皮神經(jīng)位置表淺，容易被損傷，因此游離過(guò)程中盡量以鈍性推撥為主，同時(shí)間斷使用腹腔鏡剪刀的凝、剪功能。(2)腹腔鏡剪刀在游離疝囊中的應(yīng)用：游離疝囊是TEP術(shù)中最為關(guān)鍵的一環(huán)。理想的疝囊游離過(guò)程包括：疝囊完整剝離、創(chuàng)面出血少及保持重要組織結(jié)構(gòu)(腹壁下動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈、死亡冠、輸精管及精索血管等)無(wú)損傷。直疝疝囊與腹橫筋膜之間較為疏松，剪刀鈍性推撥即可游離疝囊。斜疝疝囊由內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管，疝囊表面附有精索內(nèi)筋膜，兩者關(guān)系較為致密且有毛細(xì)血管互相交通，在疝囊巨大或因病史較長(zhǎng)導(dǎo)致疝囊內(nèi)口及疝囊周圍纖維組織增生的情況下，要想完整剝離疝囊會(huì)更加困難。分離疝囊的方法包括：鈍銳性分離[15]、疝囊橫斷[16]及利用3D腹腔鏡、超聲刀的精準(zhǔn)疝分離技術(shù)[17]。這些方法因人而異且各有利弊，我們?cè)诶酶骨荤R剪刀游離斜疝疝囊過(guò)程中體會(huì)，應(yīng)注意保持左手牽拉疝囊的張力；右手剪刀交替使用凝、推的動(dòng)作，可切開并分離精索內(nèi)筋膜，將疝囊從中剝離，在左手張力不夠的情況下，右手剪刀使用拉的動(dòng)作進(jìn)行過(guò)渡，使左手重新牽拉以獲得更滿意的張力，此時(shí)右手再次重復(fù)凝推動(dòng)作，如此反復(fù)，常常可有效游離疝囊，且創(chuàng)面不易出血。將疝囊從腹股溝管內(nèi)游離后，需進(jìn)一步將其高位游離至內(nèi)環(huán)口下方約6 cm，此時(shí)腹膜返折線常常比較明顯，在保持左手有效張力的情況下，利用剪刀切的功能，可迅速將疝囊分離到高位。

綜上所述，在腹腔鏡TEP術(shù)中熟練應(yīng)用腹腔鏡剪刀利于手術(shù)流暢且安全地開展，值得臨床推廣。