循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術的臨床療效

沈曉峰，王丹丹，顧殿華，孫 勇

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 淮安，223300)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見病，患者通常有腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)，可導致肝臟萎縮纖維化，膽汁淤積性肝硬化，甚至演變?yōu)槟懝軔盒阅[瘤，給患者的身心健康帶來很大痛苦[1]。然而由于肝臟膽道的解剖特點，左肝管較長且走行更為水平，使得左肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生率更高[2]，同時往往合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石。左肝內(nèi)膽管結(jié)石多需行左半肝切除術，循肝中靜脈的解剖性肝切除術得到廣泛認可[3]。有學者報道，循肝中靜脈較不循肝中靜脈半肝切除術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有提高結(jié)石清除率、降低膽漏率與結(jié)石復發(fā)率的優(yōu)勢[4]。但鮮有報道循肝中靜脈的腹腔鏡左半肝切除術與開腹左半肝切除術對比研究的文章。本文通過回顧分析行循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術與傳統(tǒng)循肝中靜脈開腹手術的臨床資料，對比兩種術式的臨床效果，通過分析術中及術后一般情況、術后第3天肝功能指標、術后并發(fā)癥情況及術后3個月結(jié)石殘留率，探討循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術的安全性及有效性，為臨床工作提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年6月至2021年6月淮安市第一人民醫(yī)院為82例左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行左半肝切除術的臨床資料，分為研究組(n=42，循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術)與對照組(n=40，開腹左半肝切除術)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)術前經(jīng)腹部B超、增強CT及磁共振輔助檢查，明確為左肝內(nèi)充滿型膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石需行左半肝切除術；(2)肝臟功能為Child-Pugh A級或B級；(3)無腹腔手術史，心肺功能可耐受手術；(4)患者充分知情，簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心、腦、肺、腎等功能障礙不能耐受手術；(2)合并肝臟惡性腫瘤；(3)需行膽腸吻合；(4)依從性差。

1.3 手術方法

1.3.1 研究組 采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。5孔法施術，臍部切口放置腹腔鏡，劍突下與左右肋緣下做4個操作孔，氣腹壓力維持在15 mmHg。循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術的步驟：常規(guī)切除膽囊，行左半肝入肝血流阻斷，鞘內(nèi)解剖出左肝動脈、左肝門靜脈、左肝管，分別結(jié)扎離斷，見圖1。游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶。術中使用超聲，尋找標記肝中靜脈，循肝中靜脈及肝臟缺血線，用超聲刀離斷肝實質(zhì)。對于肝中靜脈屬支，用腔鏡血管夾或鈦夾夾閉，見圖2。解剖至肝左靜脈與肝中靜脈匯合處根部，采用腔鏡直線切割閉合器離斷肝左靜脈，見圖3。肝臟斷面仔細電凝止血。于膽總管前壁無血管區(qū)縱行切開管壁，或經(jīng)左肝管斷端，放置膽道鏡仔細探查左肝管殘端、右肝管、膽囊管殘端及膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用取石網(wǎng)籃取出，見圖4。放置并固定T管。向上延長擴大臍孔切口約5 cm，取出肝臟標本，肝臟斷面旁放置腹腔引流管，縫合切口，手術結(jié)束。

圖1 解剖第一肝門 圖2 循肝中靜脈斷肝

圖3 離斷肝左靜脈 圖4 膽道鏡取石

1.3.2 對照組 采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。于右側(cè)肋緣下做L形手術切口，首先進行全腹探查，然后游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶；解剖第一肝門，阻斷左半肝入肝血流，結(jié)扎離斷左肝動脈、門靜脈左支、左肝管；術中根據(jù)超聲定位及肝臟缺血線，循肝中靜脈離斷肝實質(zhì)，縫線結(jié)扎較粗血管、膽管，至肝左靜脈根部時用直線切割閉合器離斷肝左靜脈；肝臟斷面仔細電凝止血；經(jīng)左肝管斷端或打開膽總管前壁，置入膽道鏡，取出膽管內(nèi)結(jié)石，放置T管，縫合膽管，固定T管；取出肝臟標本，斷面放置腹腔引流管，逐層關腹，手術結(jié)束。

1.4 術后處理 T管保留3個月。術后3個月常規(guī)經(jīng)T管行膽道鏡檢查，術前行B超、CT及磁共振檢查，初步了解肝內(nèi)結(jié)石殘留情況，術中膽道鏡仔細探查膽管，無結(jié)石殘留后拔除T管；如有結(jié)石殘留，則用取石網(wǎng)籃取出。

1.5 檢測指標 (1)術中及術后一般情況；(2)術后第3天肝功能指標ALT、AST、凝血酶原時間、TBIL、白蛋白水平；(3)術后并發(fā)癥；(4)術后3個月結(jié)石殘留情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術中、術后相關指標的比較 研究組術中出血量、住院時間、拔除引流管時間、術后排氣時間、術后下床時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中及術后相關指標的比較

2.2 術后肝功能的比較 研究組術后第3天肝功能相關指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后第3天肝功能的比較

2.3 術后并發(fā)癥 研究組切口感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組膽漏、肺部感染、再次手術率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.4 術后3個月結(jié)石殘留情況 研究組術后3個月結(jié)石殘留率為4.8%(2/42)，對照組為10.0%(4/40)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.829，P=0.363)。

3 討 論

隨著微創(chuàng)、精準外科理念的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡技術在肝膽外科中的應用越來越廣泛[5]。腹腔鏡肝臟外科現(xiàn)已基本無禁區(qū)，腹腔鏡左半肝切除術在肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病治療中的應用也更加成熟[6-7]。循肝中靜脈較不循肝中靜脈的左半肝切除術，前者可更加完整地切除左肝內(nèi)擴張或狹窄膽管，本研究對循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術與傳統(tǒng)循肝中靜脈開腹手術進行對比，觀察循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，研究組術中出血量、拔除引流管時間、術后排氣時間、術后下床活動時間及總的住院時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由于腹腔鏡具有放大效應，術中可更清晰地分辨肝內(nèi)血管、膽管走行，并精準確切地結(jié)扎血管，肝內(nèi)膽管結(jié)石由于膽管炎癥刺激，使得靠近肝中靜脈的左肝分支膽管易與肝中靜脈粘連[8]，在腹腔鏡的放大作用下，用超聲刀小口打薄肝組織，可完全顯露肝中靜脈，精細分離并結(jié)扎肝中靜脈屬支，同時通過術中降低中心靜脈壓，可有效減少肝中靜脈的滲血[9-10]，從而術中出血少于開腹組。腹腔鏡手術可在手術結(jié)束后全面檢查腹腔情況，盡可能吸盡沖洗液，減少術后殘留，沖洗結(jié)束后亦可發(fā)現(xiàn)細微出血點，從而及時電凝止血或小鈦夾夾閉，以盡可能減少術中殘留液體，術后肝臟斷面滲血情況減少，使得腹腔鏡手術拔除引流管時間短于開腹組。循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術可減少腹腔粘連，腹壁損傷明顯小于開腹組，患者術后更愿意早期活動，同時腹腔鏡手術的小切口，可大大縮短胃腸臟器的暴露時間[11-12]，并且鞘內(nèi)解剖第一肝門，選擇性阻斷入肝血流，減少胃腸道淤血時間及腸道細菌、內(nèi)毒素移位的可能[13]，加之術中精細操作，出血更少，創(chuàng)面的處理更安全[14-15]，術后康復更快，術后排氣時間、術后下床活動時間及總的住院時間均短于開腹組。但研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義，可能由于腹腔鏡手術需仔細解剖、精細操作，即使免去了開關腹的時間，但手術時間仍然不能較開腹組明顯縮短。

研究組術后第3天肝功能指標(ALT、AST、凝血酶原時間、TBIL、白蛋白)均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術對肝臟的刺激損傷更小，由于腹腔鏡手術可減少開腹手術對肝臟的推動擠壓，在腔鏡的放大作用下，解剖層次更加精細，避免了開腹手術對肝臟組織的大塊鉗夾、縫扎及電凝等操作，選擇性阻斷入肝血流技術，避免右半肝缺血損傷，循肝中靜脈離斷肝實質(zhì)，可將緊鄰肝中靜脈有結(jié)石存在的左肝內(nèi)膽管徹底清除，從而減少肝臟切除對肝功能的影響[16]。同時研究組術中出血量少于開腹組，亦可減少凝血因子、白蛋白等的丟失，肝臟損傷小、恢復快[17-18]，合成凝血因子及白蛋白能力較強，使得凝血酶原時間、白蛋白指標優(yōu)于開腹組。

術后并發(fā)癥方面，研究組切口感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。由于腹腔鏡手術切口小，而開腹手術為右側(cè)肋緣下L形切口，術中有肝臟拉鉤牽拉，開放面積大，術中易接觸腹腔內(nèi)液體，往往術中液體混雜大量的膽管結(jié)石、膿性膽汁，并且由于手術切口大，也更容易造成感染。而在膽漏、肺部感染及再次手術方面雖與開腹組相比差異無統(tǒng)計學意義，但發(fā)生率有低于開腹組的趨勢。

兩組術后3個月結(jié)石殘留率差異無統(tǒng)計學意義。文獻報道[19]，循肝中靜脈相較不循肝中靜脈的左半肝切除術，可更加徹底地完全清除與肝中靜脈粘連的左肝內(nèi)膽管及其分支，避免結(jié)石殘留的可能。同時隨著膽道鏡技術的進步，分辨率更加清晰，可進入更加細小的膽管，提高一次性結(jié)石清除率，降低術后3個月的結(jié)石殘留率，減少術后二次膽道鏡取石的可能。本研究結(jié)果顯示，兩組結(jié)石殘留率差異無統(tǒng)計學意義，但由于腹腔鏡手術的微創(chuàng)性，可使患者獲益更大。

綜上所述，與開腹循肝中靜脈左半肝切除術相比，循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術在不增加術后結(jié)石殘留率的基礎上，具有創(chuàng)傷小、康復快、術后并發(fā)癥少的優(yōu)點，手術安全、有效，值得推廣。