牙周沖洗在中重度牙周病維護(hù)期的療效觀察*

冉 幸 湯玉紅

1.臨床資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年1 月～2019 年10月于我科就診的中重度牙周病患者共160 例，其中男性89 例，女性71 例，年齡35～65 歲，平均年齡(61.37±2.59)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①口腔內(nèi)余留無明顯缺損天然牙≥20 顆，牙齒排列及咬合無明顯異常，無固定橋，未佩戴任何矯正裝置；②初診時(shí)余留牙的附著喪失＞3mm，牙周探診深度≥4mm，牙槽骨水平吸收超過根長1/ 3，符合中、重度牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③余留牙牙頸部無齲壞或充填物；④無糖尿病、心腦血管疾病、甲亢等系統(tǒng)性疾病，無吸煙史、無妊娠者；⑤患者對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周基礎(chǔ)治療后PD 仍≥5mm 且探診出血明顯或存在Ⅱ°以上根分叉病變需行牙周手術(shù)者；②患者依從性較差者。

根據(jù)進(jìn)入維護(hù)期后采用的菌斑控制方法的不同，將160 例患者隨機(jī)的分為4 組，每組40 例患者。具體分組如下：A 組：單純Bass 刷牙組；B組：Bass 刷牙法+壓力噴霧式?jīng)_牙器組；C 組：Bass 刷牙法+脈沖式?jīng)_牙器組；D 組：Bass 刷牙法+牙間隙刷組。各組患者分別在性別和年齡等一般資料的比較上，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療計(jì)劃及過程[2]根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，由同一位牙周醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行口腔宣教，教會(huì)患者Bass 刷牙法、沖牙器及間隙刷的使用方法。通過菌斑指示劑直觀地顯示菌斑，有效控制菌斑，將菌斑控制在40%以內(nèi)。所有受試者均由同一牙周主治醫(yī)師完成全部牙周基礎(chǔ)治療，包括全口齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)、根面平整術(shù)，拔除無保留意義的患牙?；A(chǔ)治療6 周后，對(duì)牙周系統(tǒng)進(jìn)行檢查及評(píng)估，對(duì)于PD≥5mm 且探診出血明顯或存在Ⅱ°以上根分叉病變的患牙行牙周手術(shù)。無需手術(shù)者，以基礎(chǔ)治療6 周后為基線，自基線時(shí)起，每月復(fù)查一次，根據(jù)復(fù)查情況對(duì)癥處理，行牙周維護(hù)，有針對(duì)性的強(qiáng)化指導(dǎo)口腔衛(wèi)生方式。

1.2.2 各組自我牙周維護(hù)方法

A 組：每日早中晚共刷牙3 次，每次按照Bass 刷牙法刷牙，3min/ 次。

B 組：在Bass 刷牙的基礎(chǔ)上，使用壓力噴霧式?jīng)_牙器清潔牙齒，3min/ 次。

“威縣的葡萄和梨產(chǎn)業(yè)近幾年發(fā)展迅速，威縣梨甚至已經(jīng)端上了黨的十九大的餐桌?？吹竭@樣的成績，我感到十分驕傲，因?yàn)槠渲杏兄Χ嗟挠白??！蓖跏缙奖硎?，威縣的葡萄之所以能夠得到社會(huì)的認(rèn)可且價(jià)格比外地高，這得益于威縣果農(nóng)在施肥管理上能夠始終先人一步。在外地種植戶只知道使用尿素、二銨的時(shí)候，根力多就在推廣硫酸鉀的使用，讓威縣的葡萄賣相更好、口感更甜；當(dāng)外地也懂得了種葡萄要使用氮、磷、鉀復(fù)合肥的時(shí)候，根力多已經(jīng)在推廣含微生物的肥料、懸浮型液體肥料和土壤調(diào)理劑，讓威縣的土壤更加健康，可持續(xù)種植。

C 組：在Bass 刷牙的基礎(chǔ)上，使用脈沖式?jīng)_牙器清潔牙齒，3min/ 次。

D 組：在Bass 刷牙的基礎(chǔ)上，使用間隙刷清潔牙齒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛指數(shù) 首次使用沖牙器時(shí)選用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)對(duì)患者使用沖牙器時(shí)的疼痛體會(huì)進(jìn)行評(píng)分。滿分10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯。

1.3.2 牙周指標(biāo) 使用佛羅里達(dá)電子探針記錄4 組患者的牙周探診深度(probing depth，PD)、臨床附著水平(clinical attachment level，CAL)。手動(dòng)評(píng)估菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)及出血指數(shù)(bleeding index，BI)。PLI：0 為齦緣區(qū)未見菌斑；1 為齦緣區(qū)存在薄菌斑，視診不可見，但用探針可刮出菌斑；2 為齦緣區(qū)可見中等量菌斑；3 為齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)存在大量軟垢。BI：0 為牙齦健康，無炎癥或出血；1 為牙齦顏色有炎癥性改變，但探診不出血；2 為探診后有點(diǎn)狀出血；3 為探診后出血沿牙齦緣擴(kuò)散；4 為探診后出血流滿并溢出齦溝；5 為自發(fā)性出血。其中BI、CAL 取最大值，PD 取6 個(gè)位點(diǎn)的均值，PLI 選擇四個(gè)牙面的均分值。由同一位高年資牙周醫(yī)師檢查并記錄各組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月、3 個(gè)月后的PD、CAL、PLI、BI 值，以保證檢查的均質(zhì)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。其中，疼痛指數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；各組各牙周指標(biāo)的比較均采用方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 壓力噴霧式?jīng)_牙器與脈沖式?jīng)_牙器疼痛指數(shù)的比較 患者首次使用沖牙器，B 組疼痛指數(shù)為2.05±0.78，C 組疼痛指數(shù)為1.53±0.72，兩組疼痛指數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.2 4 組患者牙周指數(shù)的比較

(1)4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3個(gè)月后PD 的比較

4 組患者間基線時(shí)PD 值整體比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.242，P=0.068＞0.05)。經(jīng)過自我菌斑控制1 個(gè)月、3 個(gè)月后，與基線時(shí)的PD 差值，4 組間比較，亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。具體見表1。

表1 4 組患者在基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3 個(gè)月后PD的比較(n，mm)

(2)4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3 個(gè)月后CAL 的比較

4 組患者間基線時(shí)CAL 值整體比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.721，P=0.173＞0.05)。經(jīng)過自我菌斑控制1 個(gè)月、3 個(gè)月后，與基線時(shí)的CAL 差值，4 組間比較，亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

具體見表2。

表2 4 組患者在基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月、3 個(gè)月后CAL的比較(n，mm)

(3)4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3個(gè)月后PLI 的比較

4 組患者間基線時(shí)PLI 值整體比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.123，P=0.348＞0.05)。經(jīng)過自我菌斑控制1 個(gè)月后，與基線時(shí)的PLI 差值，4 組間比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。3 個(gè)月后，與基線時(shí)的PLI 差值，4 組間兩兩比較，A 組與B 組、A 組與C 組之間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其余各組間的兩兩比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。具體見表3。

表3 4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3 個(gè)月后PLI 的比較(n，)

表3 4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3 個(gè)月后PLI 的比較(n，)

注：各組3 個(gè)月-基線差值比較，相同字母a 的組間兩兩比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，相同字母b 的組間兩兩比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其余組間的比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

(4)4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3個(gè)月后BI 的比較

4 組患者間基線時(shí)BI 值整體比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.204，P=0.893＞0.05)。經(jīng)過自我菌斑控制1 個(gè)月后，1 個(gè)月與基線時(shí)的BI 差值，4 組間比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。3 個(gè)月后，與基線時(shí)的BI 差值，4 組間兩兩比較，A 組與D 組之間、B 組與C 組之間均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，其余各組間的兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。具體見表4。

表4 4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3 個(gè)月后BI 的比較(n，)

表4 4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3 個(gè)月后BI 的比較(n，)

注：各組3 個(gè)月-基線差值比較，相同字母a 的組間兩兩比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，相同字母b 的組間兩兩比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，其余組間的比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

3.討論

沖牙器作為一種口腔清潔工具，在國外已有較長的應(yīng)用歷史，近些年在國內(nèi)逐漸被大眾所接受。它的工作原理是通過機(jī)器泵體產(chǎn)生的800～1600 次/min 的超細(xì)高壓水柱毫無障礙的到達(dá)口腔任何部位，對(duì)牙齒的表面、鄰間隙、齦溝等部位進(jìn)行有效清潔，去除齦上菌斑生物膜、齦下菌斑以及其它刺激牙齦組織的碎屑，使牙齦組織舒張，按摩牙齦的同時(shí)，對(duì)牙齦組織的血液循環(huán)起到改善作用[3,4]。鄰間隙是牙周炎的早發(fā)多發(fā)位點(diǎn)，特別是對(duì)于中重度牙周炎來說，鄰面牙齦退縮更嚴(yán)重，鄰間隙更大，單純依靠刷牙其清潔率明顯低于頰舌側(cè)。有學(xué)者建立牙齒鄰面的體外模型，發(fā)現(xiàn)沖牙器噴出的水流對(duì)模型的鄰間隙的菌斑有較強(qiáng)的清潔作用，可用于牙齒鄰面的清潔[5]。而傳統(tǒng)的漱口、刷牙、牙線、牙間隙刷等口腔清潔方法難以清除鄰間隙齦下或牙周袋內(nèi)的菌斑，而沖牙器產(chǎn)生的水流可以到達(dá)這些部位，起到深部清潔的作用。

脈沖式?jīng)_牙器是將脈沖和水壓結(jié)合作用于牙面及牙周組織從而產(chǎn)生加壓、減壓循環(huán)交替的效果，相對(duì)于恒定水壓的沖牙器而言，脈沖式?jīng)_牙器1200 次/ min 的脈沖頻率結(jié)合55～90psi(379～621kPa)的水壓，可徹底地清除菌斑，其清潔效果是非脈沖式?jīng)_牙器的3 倍[6,7]。壓力噴霧式?jīng)_牙器通過氣流與水流在高速下爆裂產(chǎn)生的壓力對(duì)牙齒起到清潔作用。有研究證實(shí)，壓力噴霧式?jīng)_牙器與單純刷牙相比，能更好的去除鄰面牙菌斑，減少牙齦出血及降低牙齦炎癥[8]。牙間隙刷主要通過其在頰舌向的移動(dòng)，對(duì)大且不規(guī)則、有凹槽的鄰間隙或后牙暴露的根分叉區(qū)起到清潔作用。有研究證實(shí)，在中重度牙周炎患者中刷牙結(jié)合牙間隙刷比單純刷牙菌斑控制效果更好[1]。但舌側(cè)菌斑不易清潔徹底、間隙刷進(jìn)入后牙根分叉區(qū)易折斷是牙間隙刷的劣勢(shì)。

對(duì)于處于牙周維護(hù)期的患者，通過正確、有效地自我菌斑控制，例如刷牙輔助牙間隙刷或結(jié)合沖牙器，預(yù)防并控制牙周炎癥復(fù)發(fā)，實(shí)際效果均已證明切實(shí)有效[9,10]，但為了達(dá)到更好的控制菌斑的目的，如何指導(dǎo)患者具體選擇何種自我控制菌斑的方式、選擇哪種模式下的沖牙器，仍未下定論。本文中，將160 例處于牙周維護(hù)期的患者分別應(yīng)用BASS 刷牙、BASS 刷牙結(jié)合沖牙器、BASS 刷牙結(jié)合間隙刷的菌斑控制效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)各組患者進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后，PD、CAL、PLI、BI值均略有上升，但四組間1 個(gè)月與基線時(shí)的差值組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在進(jìn)入維護(hù)期3個(gè)月后，四組間PD、CAL 值3 個(gè)月與基線時(shí)的差值組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，單純刷牙組3 個(gè)月與基線時(shí)的PLI 值差值與刷牙+壓力噴霧式?jīng)_牙器組、刷牙+脈沖式?jīng)_牙器組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其余各組間兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，3 個(gè)月與基線時(shí)的BI 差值單純刷牙組與刷牙+間隙刷組間，刷牙+壓力噴霧式?jīng)_牙器組與刷牙+脈沖式?jīng)_牙器組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，其余各組間兩兩比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。以上結(jié)果說明，良好的自我菌斑控制對(duì)牙周維護(hù)是有積極作用的。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，使用沖牙器對(duì)提高牙周炎維護(hù)期的療效明顯優(yōu)于未使用沖牙器的療效[11]，這也與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致。從患者首次使用沖牙器的疼痛指數(shù)比較來看，脈沖式?jīng)_牙器的主觀體驗(yàn)感受優(yōu)于壓力噴霧式?jīng)_牙器。

本實(shí)驗(yàn)選擇佛羅里達(dá)探針系統(tǒng)檢測(cè)了患者的部分牙周指標(biāo)，可消除因探診力量不同而造成的探診誤差[12]，同時(shí)也避免了檢查對(duì)牙周組織造成進(jìn)一步的傷害。因此檢測(cè)結(jié)果更加準(zhǔn)確，同時(shí)還可以降低檢查帶來的疼痛及敏感，診療時(shí)間也大大縮短[13]。

對(duì)于中重度牙周炎患者來說，筆者提倡應(yīng)用劉洪臣倡導(dǎo)的牙周保健三部曲來對(duì)牙周進(jìn)行維護(hù)，按照一刷、二通、三沖的步驟，進(jìn)行自我菌斑控制，做到每天至少清潔口腔兩次，且每次不得少于三分鐘[14]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，沖牙器作為刷牙的有效補(bǔ)充，維護(hù)期應(yīng)用沖牙器在短時(shí)間內(nèi)可抑制牙菌斑的形成，減少牙齦炎癥，且脈沖式?jīng)_牙器較壓力噴霧式?jīng)_牙器體驗(yàn)感更佳。