雙動防脫位定制半骨盆假體 10 例臨床應(yīng)用早期療效報告

汪淼 許常利 汪秉軒 劉暢 李博 綦珂 劉天擇 李誠 王志偉

骨盆是人體軀干骨的重要組成部分，也是原發(fā)與轉(zhuǎn)移性骨與軟組織腫瘤的常見部位之一。針對骨盆惡性腫瘤，傳統(tǒng)的外科治療觀點多采用半骨盆截肢，這種手術(shù)雖然切除了腫瘤，但會造成患者終身殘疾及心理創(chuàng)傷。從 1978 年 Steel 等實施了第1 例骨盆腫瘤保肢手術(shù)后，保肢逐漸取代截肢成為骨盆腫瘤的首選治療方案。但由于骨盆腫瘤的位置深，切除范圍大，術(shù)后并發(fā)癥多，使得骨盆腫瘤，特別是髖臼周圍腫瘤的保肢重建手術(shù)成為骨腫瘤科最具有難度的手術(shù)之一。近年來隨著手術(shù)技術(shù)及假體的發(fā)展，從最早的馬鞍式假體，到近年來的3D 打印假體，學(xué)者們提出了很多利用假體進行骨盆腫瘤切除及重建的方案。

近期有文獻指出，骨盆惡性腫瘤切除重建術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為 50%，脫位是最常見的并發(fā)癥之一。結(jié)合以往重建方案的優(yōu)點與不足，特別是術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率高的問題，筆者團隊將雙動髖關(guān)節(jié)假體加以改進并應(yīng)用于半骨盆假體中，結(jié)合計算機輔助定制骨盆假體，將一種新的雙動防脫位定制半骨盆假體應(yīng)用于臨床，本研究回顧分析了 10 例應(yīng)用雙動防脫位半骨盆假體重建的骨盆腫瘤患者的資料，以探討此種假體的安全性及有效性。

材料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2017 年至 2020 年，在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科使用自主設(shè)計的雙動防脫位定制半骨盆假體進行重建骨盆腫瘤患者；( 2 ) 隨訪時間 > 4 個月者；( 3 ) 重建方案可以獲得安全的腫瘤切除邊界者；( 4 ) 患者保肢意愿強烈，且預(yù)計重建后可以獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能者；( 5 ) 骨肉瘤，尤文肉瘤患者對新輔助化療敏感者；( 6 ) 患者麻醉評分不高于 ASA Ⅱ 級，且預(yù)計生存期將超過 6 個月者。

2. 排除標準：( 1 ) 合并嚴重系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)者；( 2 ) 患者無保肢意愿或腫瘤累及范圍較大，預(yù)計切除后無法獲得滿意髖關(guān)節(jié)功能者；( 3 )腫瘤惡性程度高且對新輔助化療不敏感，預(yù)計保肢后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高者；( 4 ) 血管神經(jīng)束嚴重受累或大面積彌漫性皮膚浸潤者；( 5 ) 腫瘤合并多處轉(zhuǎn)移或為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，手術(shù)對于提高生存周期，改善生活質(zhì)量無益處者；( 6 ) 年齡 < 18 歲，骨骺線未閉合者。

二、基本資料

本組共納入 10 例。其中男 6 例，女 4 例，年齡24～57 歲，平均 45.2 歲。隨訪 4～38 個月，平均19.2 個月。無失訪病例。10 例均為原發(fā)性腫瘤，其中軟骨肉瘤 4 例，骨肉瘤 2 例，纖維肉瘤 1 例，尤文肉瘤 2 例，骨巨細胞瘤 1 例。患者的基本信息見表 1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

表1 10 例骨盆腫瘤切除及重建患者基本信息Tab.1 Basic information of 10 patients with pelvic tumor resection and reconstruction

三、假體介紹

該假體的骨盆重建部分由計算機輔助設(shè)計的髂骨固定件、恥骨固定件和重建髖臼臼杯三部分組成( 圖 1a )。其中髖臼臼杯的內(nèi)表面分別伸出髂骨端和恥骨端接頭。髂骨端接頭通過接管與髂骨固定件相連，根據(jù)術(shù)前設(shè)計的方案 ( 圖 1b )，使用鎖定及松質(zhì)骨螺釘固定于剩余髂骨骨質(zhì)內(nèi)。恥骨端接頭通過恥骨接管與恥骨固定件相連，對于腫瘤累及 Ⅲ 區(qū)較多，或髂骨切除范圍較大、殘留髂骨側(cè)承重能力較弱時，可按術(shù)前模擬方案將恥骨固定件使用螺釘固定于同側(cè)剩余恥骨或?qū)?cè)恥骨支內(nèi)。( 若剩余髂骨骨質(zhì)較多，固定切實，可將恥骨固定件插入剩余骨質(zhì)內(nèi)，基本重建骨盆環(huán)而不行螺釘固定 )。通過計算機輔助設(shè)計，結(jié)合截骨方案，所有髖臼臼杯均設(shè)計為外展 45°、前傾 15° 位，術(shù)中可結(jié)合實際情況，結(jié)合使用螺釘?shù)拈L短，對髖臼假體的外展和前傾角各進行 5° 以內(nèi)的微調(diào) ( 圖 1c )。假體與殘留骨質(zhì)接觸固定件表面均有 3D 打印骨小梁覆蓋，以利于后期骨與假體愈合長入。

重建的人工髖關(guān)節(jié)包括髖臼臼杯、聚乙烯內(nèi)襯、陶瓷股骨頭及股骨柄假體。金屬臼杯、聚乙烯內(nèi)襯及陶瓷股骨頭依次由內(nèi)向外進行套設(shè) ( 圖 1d )，金屬臼杯的髖臼側(cè)表面通過輕度壓配及負壓的共同作用下覆設(shè)陶瓷層，使金屬臼杯與陶瓷層形成緊密結(jié)合。聚乙烯內(nèi)襯呈半球面狀，具有兩個運動面，其中聚乙烯內(nèi)襯的外表面與陶瓷層活動連接、內(nèi)表面與陶瓷股骨頭活動連接。內(nèi)襯和球頭配合處增加限位，過盈量約為單邊 0.15～0.20 mm。

圖1 雙動防脫位定制半骨盆假體 a：假體圖片；b：假體重建效果圖；c：術(shù)后 CT 示前傾角約 15°；d：雙動髖關(guān)節(jié)示意圖 ( 1. 定制髖臼；2. 聚乙烯假體；3. 陶瓷股骨頭；4. 過盈量限位設(shè)計；1 與 2 組成關(guān)節(jié)面 1，2 與 3 組成關(guān)節(jié)面 2 )Fig.1 A double-motion hemipelvic prosthesis a: Prosthesis; b: Rendering of reconstruction;c: Postoperative CT showed an inclination angle of about 15°; d: Rendering of a dual-motion joint ( 1. Customized acetabulum; 2. Polyethylene liner; 3. Ceramic femoral head; 4. Design of interference limit. 1 and 2 to form the joint surface 1, 2 and 3 to form the joint surface 2 )

聚乙烯內(nèi)襯與金屬臼杯及陶瓷股骨頭配合連接的方式令髖臼假體具有雙動結(jié)構(gòu)，使髖關(guān)節(jié)的靈活度更高，且金屬髖臼設(shè)計成內(nèi)徑 > 60 mm 的超大直徑，陶瓷內(nèi)襯的直徑以及聚乙烯內(nèi)襯的外徑均與金屬髖臼的內(nèi)徑相匹配，這種設(shè)計可減少術(shù)中繁瑣的調(diào)試，并有利于增加患髖活動度，配合限位設(shè)計，最大程度減少脫位的發(fā)生。

四、圍術(shù)期管理

1. 術(shù)前準備：術(shù)前根據(jù) Enneking 的骨腫瘤分期系統(tǒng)進行分期，并采用穿刺活檢或開放活檢明確患者為惡性腫瘤，并初步了解腫瘤的性質(zhì)。所有患者都進行了 PET-CT 檢查，以明確腫瘤是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前進行增強 MRI 和 CT 三維重建，明確腫瘤的邊界和骨質(zhì)破壞情況，個體化定制重建假體設(shè)計及切除方案 ( 圖 2 )。為減少術(shù)中出血，本組 10 例中 9 例進行了術(shù)前的腫瘤血管介入栓塞，1 例因?qū)υ煊皠┻^敏無法進行血管栓塞術(shù)。骨肉瘤及尤文肉瘤的患者在術(shù)前均接受了新輔助化療。骨肉瘤以 MAP方案，即大劑量甲氨蝶呤 ( HD-MTX 10 g / m)，多柔比星 ( ADM 75 mg / m) + 順鉑 ( DDP 120 mg / m) 序貫進行 1～2 個療程的術(shù)前化療，術(shù)后再繼續(xù)化療3～4 個療程。尤文肉瘤以 VAC-IE 方案，即長春新堿( VCR 2 mg / m) + 環(huán)磷酰胺 ( CTX 1.2 g / m) + 多柔比星 ( ADM 60 mg / m)，異環(huán)磷酰胺 ( IFO 2.0 g / m) +依托泊苷 ( EPEG 100 g / m) 方案交替進行新輔助化療，常規(guī)術(shù)前化療 4～6 次，術(shù)后繼續(xù)化療 9～12 次，術(shù)后 2 個月同，開始 36～45 Gy 的輔助放療。參與新輔助化療的患者，在術(shù)前治療后，主訴疼痛有所好轉(zhuǎn)，同時影像學(xué)證實腫塊體積縮小，邊界較前清晰，瘤體周圍水腫消退，證實對新輔助化療反應(yīng)較好，具有保肢手術(shù)指征。

2. 手術(shù)操作：患者通常取側(cè)臥浮動體位，依照術(shù)前設(shè)計方案，于骨性標志處安放截骨導(dǎo)板進行腫瘤切除截骨，完整切除腫瘤后，用 3% 的過氧化氫溶液、無菌注射用水、無水酒精反復(fù)滅活術(shù)野，將定制半骨盆假體各部件按術(shù)前設(shè)計安放于截骨標志處，再次確認外展角及前傾角無誤，假體與骨質(zhì)間隙以自體松質(zhì)骨或同種異體骨植骨填充，安裝合適的股骨柄和雙動結(jié)構(gòu)股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。再次確認髖關(guān)節(jié)在極度屈曲內(nèi)旋下仍不脫位，外旋、外展、內(nèi)收、后伸等動作下亦不脫位后，進行軟組織重建，盡可能保留肌腱骨性附著點，將腹肌與恥骨肌、內(nèi)收肌、臀大肌縫合，固定于骨面或假體預(yù)留孔上，殘留的梨狀肌和其余外旋肌群，臀中、小肌，股二頭肌，髂腰肌殘端保持適當(dāng)張力縫合至骨面或假體預(yù)留孔上。術(shù)后傷口放置負壓引流管 1～2 根。術(shù)中，通常會預(yù)防性的使用抗生素，若手術(shù)時間超過 3 h，再追加1 次抗生素 ( 圖 2 )。

圖2 患者，女，54 歲，雙動防脫位定制半骨盆假體置換病例 a：骨盆 Enneking Ⅱ + Ⅲ 區(qū)軟骨肉瘤，侵犯股骨近端；b、c：MRI 提示腫瘤侵犯股骨近端、股骨頭，髓臼及恥骨；d：術(shù)前計算機模擬截骨方案；e：術(shù)中完整切除腫瘤；f：術(shù)后 6 個月復(fù)查 X 線提示內(nèi)固定牢固，關(guān)節(jié)在位，力線良好 ( 髂骨側(cè)鎖定釘及松質(zhì)骨螺釘固定，考慮剩余髂骨骨質(zhì)較多，固定切實，恥骨固定件可基本重建骨盆環(huán)，未行螺釘固定 )Fig.2 A 54-year-old woman with chondrosarcoma of the femoral head in the Enneking Ⅱ + Ⅲ zone of the pelvis a: Preoperative radiography showed a tumor located in the left medullary socket and femoral head; b - c: MRI indicated enhanced signals of the femoral head, medullary socket and pubic bone; d: Preoperative computer simulation of osteotomy plan; e: The tumor was completely resected intraoperatively; f: X-ray reexamination 6 months after the surgery indicated firm internal fixation and good force line ( iliac lateral locking screw and cancellous bone screw fixation, considering the remaining iliac bone; the pubic fixator could basically reconstruct the pelvic ring so that screws were not applied )

3. 術(shù)后管理：預(yù)防性抗生素使用至術(shù)后第3 天。術(shù)后行骨盆 X 線檢查，了解重建及假體情況。術(shù)后 1 個月內(nèi)髖外展支具固定，術(shù)后 1 個月開始扶雙拐免負重下地行走；術(shù)后 6 周后患肢逐步負重行走。根據(jù)腫瘤性質(zhì)術(shù)后輔以化療等輔助治療。所有患者均進行隨訪，術(shù)后 3 個月、6 個月、1 年均復(fù)查 X 線片，包括骨盆和胸部 CT，隨訪內(nèi)容包括腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況及肢體功能情況及并發(fā)癥等。術(shù)后 3 個月和 1 年的隨訪中，使用 MSTS 93 評分系統(tǒng)進行術(shù)后功能評分，用于評估患者的患肢功能，包括疼痛、功能、心理承受、支持、行走能力和步態(tài)。這 6 個變量中的每一個均以 5 分制進行評估，最高得分為 30 分，按百分制計算。

結(jié) 果

本組 10 例隨訪結(jié)果見表 2。

表2 10 例骨盆腫瘤切除及重建患者的隨訪結(jié)果Tab.2 Follow-up results of 10 patients with pelvic tumor resection and reconstruction

一、存活情況

本組 10 例，1 例骨肉瘤的患者，在術(shù)后 4 個月的第 3 次 MAP 方案化療中出現(xiàn)血液系統(tǒng)并發(fā)癥，白細胞在短時間內(nèi)急劇減少，< 1×10/ L 后出現(xiàn)感染性休克，伴發(fā)全身多器官功能障礙，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救無效死亡。1 例尤文肉瘤的患者在術(shù)后 12 個月，因腫瘤局部復(fù)發(fā)伴全身多處轉(zhuǎn)移而死亡，其余 8 例均獲得隨訪。2 例局部復(fù)發(fā)者，1 例尤文肉瘤患者死亡，另 1 例術(shù)后 18 個月發(fā)現(xiàn)假體周圍腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)影像學(xué)評估及患者要求，決定將假體取出，行半骨盆離斷術(shù)，至末次隨訪，未見再次復(fù)發(fā)跡象。

二、MSTS 功能

在存活的 8 例中，除去 1 例復(fù)發(fā)截肢的患者，其余 7 例 MSTS 93 的平均得分是 19.3 分 ( 64.3%，43.3%～76.7% )。手術(shù)后所有患者的疼痛得到緩解，平均評分為 4.0 / 5 分 ( 80% )；患肢功能方面，平均評分為 3.1 / 5 分 ( 62.8% )，2 例患肢功能基本不受限，4 例的患肢功能輕度受限，1 例脫位后切開復(fù)位者，目前功能仍未恢復(fù)。心理接受的平均評分為3.7 / 5 分 ( 74% )，大部分患者對于術(shù)后的恢復(fù)情況滿意；是否需要支持物的平均得分 3 分 ( 滿分5 分 ) ( 60% )，2 例可以在沒有支持物輔助的情況下行走。行走能力方面，4 例的行走能力受到部分限制，而 1 例反復(fù)脫位者，則目前完全沒有戶外活動，平均得分為 2.7 / 5 分 ( 54% )；步態(tài)平均得分為2.7 / 5 分 ( 54% )，所有患者的步態(tài)都有一定程度的變化。

三、并發(fā)癥

本組存活的 8 例中，除 1 例因腫瘤復(fù)發(fā)行截肢手術(shù)外，2 例出現(xiàn)了術(shù)后的并發(fā)癥。此 2 例中 1 例為術(shù)后傷口的液化壞死，并在術(shù)后 3 個月出現(xiàn)深部組織的感染，另 1 例為術(shù)后反復(fù)脫位。這 2 例中，傷口液化壞死的患者行清創(chuàng)引流術(shù)后，傷口瘢痕愈合，其術(shù)后 3 個月發(fā)生大腸桿菌深部感染，在清創(chuàng)、傷口沖洗及全身抗生素治療后，感染病灶被清除，至末次隨訪未見再發(fā)跡象。1 例術(shù)后髖關(guān)節(jié)反復(fù)脫位者，第一次脫位發(fā)生于術(shù)后 5 個月，予手法閉合復(fù)位后成功復(fù)位，術(shù)后 7 個月再發(fā)脫位，行切開復(fù)位術(shù)，術(shù)后 11 個月，髖關(guān)節(jié)再次脫位，予更換髖臼聚乙烯內(nèi)襯及股骨陶瓷頭，在末次隨訪時未再脫位。

討 論

骨盆腫瘤，特別是累及髖臼的骨盆腫瘤，由于其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，且切除重建后需恢復(fù)力線及髖關(guān)節(jié)的功能，保肢手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，且術(shù)后功能恢復(fù)往往不滿意。近年來學(xué)術(shù)界提出了各種重建方案，包括生物重建與利用半骨盆假體的非生物重建。其中以同種異體半骨盆置換及自體腓骨移植為代表的生物重建，術(shù)后的評分功能往往較高，但由于手術(shù)難度大、時間長、恢復(fù)時間長、適應(yīng)證窄等原因，臨床上更多的選擇利用半骨盆假體的非生物重建方案。隨著材料學(xué)及手術(shù)技術(shù)的不斷演變，目前已有包括鞍式假體，舒那爾臼杯，限制性全髖假體，模塊化假體，3D 打印假體等多種假體的重建方案，各種方案均有其優(yōu)點及不足 ( 表 3 )。

表3 近年來部分假體重建方案及隨訪結(jié)果Tab.3 Part of the prosthesis reconstruction plans and follow-up results in recent years

一、雙動防脫位定制半骨盆假體設(shè)計理念及創(chuàng)新點

筆者將計算機輔助設(shè)計半骨盆假體與髖關(guān)節(jié)雙動頭假體相結(jié)合，設(shè)計出一種可調(diào)式防髖脫位雙動頭人工半骨盆假體，并已獲得國家發(fā)明專利 ( 專利號：2803297 )。本研究即是為評價雙動頭半骨盆假體的安全性及療效進行的一項短期隨訪研究，這也是第一次將計算機輔助的定制型人工半骨盆假體結(jié)合雙動頭的設(shè)計報道。Philippeau 等首次將雙動頭的設(shè)計引入髖部腫瘤切除術(shù)，71 例髖部腫瘤的患者在使用雙動頭的全髖關(guān)節(jié)假體后，術(shù)后脫位率為9.8%。但受限于腫瘤侵及范圍，其并未行真正意義上的半骨盆切除重建術(shù)。有學(xué)者在舒那爾臼杯的基礎(chǔ)上加用了雙動頭設(shè)計，并對 24 例假體重建骨盆患者隨訪 39 個月，脫位率僅 4%，MSTS 最平均得分為70%，顯示了良好的防脫位效果及術(shù)后功能。但由于該半骨盆假體支撐結(jié)構(gòu)較小，術(shù)中須沿力線將固定柱固定于殘留髂骨中，因此對于侵及 Ⅰ 區(qū)的腫瘤，該假體有其使用限制，且無法恢復(fù)完整的骨盆環(huán)。而定制型假體利用計算機輔助設(shè)計，定制截骨導(dǎo)板，并設(shè)計出最佳假體方案，理論上不受腫瘤大小的限制，適用范圍廣，且可以最大程度地重建骨盆環(huán)，模擬正常骨盆的環(huán)形應(yīng)力傳遞，假體的穩(wěn)定性和生存年限有所延長，在既往的研究中患者術(shù)后功能評分較高。作者團隊所使用的假體，在具備定制型假體優(yōu)點的同時，在髖關(guān)節(jié)重建上創(chuàng)新性使用了雙動頭設(shè)計，使得髖臼位置的容錯率變高，術(shù)中可結(jié)合實際情況對髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心進行微調(diào)，以期獲得安全的邊界及確實的固定。同時將以往的雙動頭假體加以改進，內(nèi)襯和球頭配合處增加限位設(shè)計，使得球頭在保證活動度的同時不會從內(nèi)襯中脫出。金屬與聚乙烯接觸界面較之陶瓷聚乙烯界面擁有更大的接觸面，充分保證了假體的穩(wěn)定性，而前者所設(shè)計的摩檫界面不如后者光滑，因此會產(chǎn)生更大的摩擦力，使得髖關(guān)節(jié)活動多數(shù)發(fā)生于陶瓷聚乙烯界面，從而既保證了較大范圍的活動度，又保證了髖關(guān)節(jié)在極限位時仍不脫位。

二、雙動防脫位定制半骨盆假體的安全性

在控制腫瘤復(fù)發(fā)方面，最重要的是術(shù)中能否完整切除腫瘤。在術(shù)前通過計算機輔助，利用截骨導(dǎo)板進行了切除重建模擬，以期最大化切除腫瘤的同時，保留更多的骨性結(jié)構(gòu)，達到負切緣。本組10 例的腫瘤切除組織，切緣均未檢測出腫瘤細胞。術(shù)后針對不同的病理類型，給予了不同的輔助治療方案。本組 10 例中，1 例腫瘤復(fù)發(fā)死亡，1 例復(fù)發(fā)截肢 ( 20% )，與國際上所報道的數(shù)據(jù)大致相仿。1 例腫瘤復(fù)發(fā)死亡患者為尤文肉瘤的年輕女性，也提示此種類型的腫瘤惡性程度較高，復(fù)發(fā)率較高。余8 例，除 1 例死于化療并發(fā)癥外，其余病例末次隨訪時未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，提示本重建方案安全可靠。

三、雙動防脫位定制半骨盆假體的臨床效果及并發(fā)證情況

本研究中，除去截肢與死亡的患者，MSTS 評分平均為 64.3。筆者認為，該評分主要由重建方式所決定。從目前的有關(guān)報道來看，定制型假體的評分較其余種類的假體術(shù)后評分普遍較高，可達72%。相對于其它假體，定制假體可以更精準的恢復(fù)患者的髖臼位置及骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，更加符合生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，而雙動頭的設(shè)計也使得患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)在不脫位的前提下?lián)碛懈蟮幕顒臃秶?。Abudu等認為保留髖臼周圍的主要肌群有利于患者術(shù)后的功能恢復(fù)，特別是附著于髂骨的外展肌群，本組10 例術(shù)中也盡可能保留了髖臼周圍的主要肌群，盡管所有患者的步態(tài)均有變化，但大部分患者的患肢髖關(guān)節(jié)活動并不受限，對于術(shù)后總體的患肢功能，大部分患者都是滿意的。

術(shù)后脫位一直是骨盆腫瘤切除重建術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一。由于軟組織及骨性結(jié)構(gòu)切除的范圍大，難以獲得穩(wěn)定的重建，術(shù)后的脫位率往往較高，而筆者所設(shè)計的雙動防脫位定制假體可以有效地防止術(shù)后脫位的發(fā)生。在隨訪過程中，僅 1 例術(shù)后脫位 ( 圖 3 )，該患者在術(shù)后 5 個月，不慎摔倒后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的后脫位，予手法閉合復(fù)位后成功復(fù)位。術(shù)后 7 個月無明顯誘因，再發(fā)髖關(guān)節(jié)后脫位，手法復(fù)位無效，行切開復(fù)位術(shù)，術(shù)中觀察到其聚乙烯假體從金屬臼杯中脫出，脫出狀態(tài)下關(guān)節(jié)面 1( 圖 1c ) 無活動度，復(fù)位后見兩關(guān)節(jié)面均可活動，術(shù)后 11 個月，在患者處于患肢極度外旋的狀態(tài)下，髖關(guān)節(jié)發(fā)生前脫位，再次切開復(fù)位時，發(fā)現(xiàn)股骨頭假體從聚乙烯內(nèi)襯中脫出，聚乙烯假體部分磨損，予以復(fù)位后，關(guān)節(jié)面 1 無活動，術(shù)中予更換髖臼聚乙烯內(nèi)襯及股骨陶瓷頭，在末次隨訪時未發(fā)生再次脫位。筆者認為其脫位的主要原因是廠家所生產(chǎn)的聚乙烯內(nèi)襯表面存在肉眼難以辨別的毛糙面，匹配度較差，在摔倒所致的暴力撞擊后，聚乙烯表面出現(xiàn)磨損，導(dǎo)致髖臼與聚乙烯內(nèi)襯所組成的關(guān)節(jié)面 1 活動度逐漸減弱，活動后難以復(fù)位，造成了第一次切開復(fù)位時所見的聚乙烯髖臼中脫出的情況，在磨損進一步加重后，關(guān)節(jié)面 1 則基本不再活動，雙動關(guān)節(jié)失去意義，患者的髖關(guān)節(jié)活動僅依靠關(guān)節(jié)面 2 中的陶瓷股骨頭相對聚乙烯內(nèi)襯活動，此時髖關(guān)節(jié)在極限位置時極易脫位。結(jié)合全髖關(guān)節(jié)置換的臨床經(jīng)驗，筆者認為，在只有一個關(guān)節(jié)活動面時，此時對于髖臼的位置要求精度較高，而在使用定制假體進行半骨盆置換時。盡管術(shù)前計算機輔助設(shè)計，可基本保證所有患者髖臼假體的位置良好，但由于腫瘤切除范圍大，骨性結(jié)構(gòu)去除多，固定難度大，難免會造成少許誤差，而雙動頭的設(shè)計，有效的增加了股骨頭假體的大小及頭頸比，可以在不減少關(guān)節(jié)活動范圍的情況下，減少撞擊，且增加了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，容錯率也更高，允許術(shù)中進行微調(diào)。當(dāng)其失去雙動能力時，關(guān)節(jié)面 2 中陶瓷股骨頭更易脫出，術(shù)中放置在同一位置的髖臼，單關(guān)節(jié)面則更易脫位，這也論證了雙動頭半骨盆假體對于術(shù)后防脫位的確實效果。在更換聚乙烯襯墊及股骨頭假體后，患者在周圍軟組織較前更加薄弱的情況下，未再發(fā)脫位，極限位活動不受限。顯示了本假體在半骨盆置換的病例中良好的防脫位效果，特別是對于年輕，功能要求高的患者，可以滿足日常的活動需求。

圖3 術(shù)后反復(fù)脫位患者 X 線片所見 a：第一次切開復(fù)位前 X 線片；b：切開復(fù)位后 X 線片；c：更換聚乙烯襯墊前 X 線片；d：更換聚乙烯襯墊后 X 線片F(xiàn)ig.3 Radiographic findings of patients with repeated dislocation after surgery a: X-rays before the first open reduction; b: X-rays after open reduction; c: X-rays before replacement of polyethylene liner; d: X-rays after replacement of polyethylene liner

感染是骨盆腫瘤切除術(shù)后重建最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一。同時也是重建失敗的主要原因，目前的報道，半骨盆置換者術(shù)后深部感染率從 0%～25% 不等。廣泛的切除、大的創(chuàng)面腔、血腫、輔助化療、手術(shù)時間長、失血量大、缺乏軟組織覆蓋都是假體置換術(shù)后感染率高的原因。本組 10 例，1 例術(shù)后發(fā)生深部感染，該病例手術(shù)時間較長，失血量大，達 6000 ml，因為造影劑過敏，其在術(shù)前并未使用血管栓塞術(shù)。9 例術(shù)前使用血管栓塞的患者，較之該患者術(shù)中出血量均有明顯減少，最低的術(shù)中僅出血 1200 ml，而出血量最大的患者也未超過 5000 ml ( 表 1 )。因此，術(shù)前選擇性血管栓塞可以有效減少術(shù)中出血，降低了深部感染的風(fēng)險。而術(shù)前截骨方案及導(dǎo)板的設(shè)計，定制假體術(shù)中調(diào)試的簡易性，均有效地減少手術(shù)時間，降低感染風(fēng)險。Fisher 等在假體周圍使用大量的載有抗生素的骨水泥，27 例中 3 例發(fā)生感染 ( 11% )，沒有 1 例導(dǎo)致植入失敗，提示使用含有抗生素涂層假體，可以成為本假體的改進方向。

四、不足與展望

根據(jù)本研究中患者短期隨訪結(jié)果，筆者認為使用雙動防脫位定制半骨盆假體進行骨盆腫瘤重建具有良好的安全性及臨床效果。但受限于骨盆腫瘤發(fā)病率較低，筆者從 2016 年提出假體設(shè)計理念至今，本研究僅納入 10 例，且隨訪時間較短。需要更大的樣本與長期隨訪結(jié)果驗證，同時本假體的生物力學(xué)特點及材料學(xué)仍有待進一步研究。