小兒推拿穴位
——“天河水”之考證

康小玲 王金偉 黃于婷 王笛釔 廖 軍

福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122

考證古代小兒推拿歷史，發(fā)現(xiàn)明清時(shí)期是小兒推拿發(fā)展的空前盛世，小兒推拿學(xué)術(shù)理論百家爭(zhēng)鳴，小兒推拿臨床運(yùn)用廣泛，療效顯著，這一時(shí)期產(chǎn)生了許多小兒推拿著作[1]。本文擬通過(guò)對(duì)明清以來(lái)《小兒按摩經(jīng)》《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書(shū)》《幼科推拿秘書(shū)》《厘正按摩要術(shù)》《萬(wàn)育仙書(shū)》等5部古代文獻(xiàn)歸納比較及現(xiàn)代著名小兒推拿名家張席珍、劉開(kāi)運(yùn)、孫重三、張漢臣等學(xué)術(shù)思想總結(jié)，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)、生理學(xué)，對(duì)“天河水”的內(nèi)涵、定位、操作、作用機(jī)制進(jìn)行闡述，以期為今后正確選用該穴提供一定的借鑒。

1 天河水名稱(chēng)內(nèi)涵

《漢典》對(duì)“天河”解釋如下：“天空聯(lián)亙?nèi)鐜У男侨?，亦稱(chēng)為銀河?！泵鞒M(jìn)士萬(wàn)民英的《三命通會(huì)》有“天河水為六十甲子納音之一，為丙午年及丁未年”以及“丙丁屬火，午為火旺之地，而年命為水，水自火出，非銀漢而不能有也，故曰天河水，氣當(dāng)升齊，沛然作霖，生旺有濟(jì)物之功”之說(shuō)。明朝汪機(jī)《運(yùn)氣易覽》曰：“丙午、丁未天河水者，蓋午未南方屬火，為盛夏，午為離位，則真火也。況丙丁之火，加于午未之上，則陽(yáng)極矣。陽(yáng)極陰生，故中醫(yī)認(rèn)為：熱極生寒，寒極生熱，水化為火，火化為水。又曰：地氣上升為云，天氣下降為雨，天地氣交，物窮則變?；鹫撸?yáng)也；水者，陰也。陽(yáng)化為陰，水自火出，非雨而何？且如盛夏天氣郁蒸，而雨必作，自上而下，其雨及地，故曰天河水也?！惫蚀搜ㄓ星鍥鐾藷嶂?，主治口出臭氣、心經(jīng)熱、積熱眼赤紅、五心潮熱、口中疳瘡，用之可去一切火證俱妙。

2 “天河水”定位

“天河水”名稱(chēng)首見(jiàn)于《針灸大成·小兒按摩經(jīng)》，經(jīng)云：“天河水，推者，自下而上也。按住間使，退天河水也?！庇衷弧靶慕?jīng)有熱作痰迷，天河水過(guò)作洪池?！睍?shū)中記載了天河水的操作為自上而下推之，其功效為清心火治熱病，以手之正面圖指出其位，惜未用文字論述其具體定位，以致后世在對(duì)多有爭(zhēng)議。綜合古代文獻(xiàn)知識(shí)，關(guān)于“天河水”定位主要有3種觀點(diǎn)。其一為龔?fù)①t的《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書(shū)·掌面諸穴圖》云：“天河水，在總筋下三指?！逼涠榍宕樔琮?jiān)凇队卓仆颇妹貢?shū)》提出：“在膀膊中，從坎宮小天心處一直到手彎曲池?！逼淙龔堈皲]在《厘正按摩要術(shù)》里提出：“天河水為總筋之上曲池之下。”納如見(jiàn)表1。

表1 “天河水”穴位定位歸納表

現(xiàn)代推拿流派及教科書(shū)認(rèn)為，“天河水”為一線性穴位，位于總筋到曲池處或是從小天心至曲池處。探究“天河水”同名異位的原因，筆者認(rèn)為這種現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)界絕非偶然，它是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在中醫(yī)文化背景中的必然體現(xiàn)。古人認(rèn)為身體發(fā)膚受之父母，這在很大程度上限制了解剖學(xué)的發(fā)展，并且傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的解剖定位系統(tǒng)獨(dú)立于現(xiàn)代解剖系統(tǒng)，而現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界對(duì)于穴位的定位越來(lái)越趨向于現(xiàn)代解剖系統(tǒng)，這必然使二者產(chǎn)生矛盾。再者，活體印刷術(shù)雖然在宋朝時(shí)已被發(fā)明，但因經(jīng)濟(jì)條件的限制并未廣泛使用，故書(shū)籍在流傳過(guò)程中仍然多為人工抄錄，因而工作量大，失誤在所難免，這在很大程度上限制了后世對(duì)古籍的繼承。

3 “天河水”的操作

《推拿代藥賦》云：“寒熱溫平，藥之四性，推拿揉掐，性與藥同，用推即是用藥，不明何可亂推……病知表里虛實(shí)，推后重癥能生，不諳推拿揉掐，亂用便添一死?！庇纱丝芍?，掌握正確的推拿手法操作方法至關(guān)重要?？脊沤裎墨I(xiàn)，不同醫(yī)家對(duì)于“天河水”的臨床功效及手法操作的觀點(diǎn)并不統(tǒng)一，并且存在“同名異法”現(xiàn)象[2]?，F(xiàn)根據(jù)其手法操作的差異性歸納如下。

3.1 叩擊法 以食、中、無(wú)名指指端或螺紋面輕輕擊打體表施術(shù)部位，發(fā)出啪啪響聲，并且出現(xiàn)皮膚微微潮紅的現(xiàn)象，稱(chēng)為叩擊法[3]?！按蝰R過(guò)天河”屬于叩擊類(lèi)手法，其手法一名五法。根據(jù)天河水的定位不同及其作用不同可分為兩類(lèi)，一是認(rèn)為天河水為點(diǎn)性穴位的手法操作?！缎和颇梅矫}活嬰秘旨》曰：“用三指從上馬穴起，沿手背推至天河上。溫涼，止嘔兼乎瀉痢?！倍钦J(rèn)為天河水為線性穴位的手法操作?！度f(wàn)育仙書(shū)》曰：“先運(yùn)內(nèi)勞宮，然后左手拿兒大小二指，右手食中無(wú)名三指沿天河打至手灣止。溫涼，通經(jīng)行氣，主治惡寒發(fā)熱、麻木。”由以上可以看出，前者認(rèn)為天河水為點(diǎn)性穴位，位于總筋下三指，相當(dāng)于內(nèi)關(guān)穴的位置，根據(jù)《四總穴歌》所載“內(nèi)關(guān)心胸謀”，因而具有止嘔止瀉作用。后者認(rèn)為天河水為線性穴位，手法操作時(shí)作用面積更大、線路更長(zhǎng)，使用“擊打”法刺激強(qiáng)度更高、滲透性更強(qiáng)，因而有類(lèi)似刮痧出痧功效。根據(jù)現(xiàn)代臨床研究，天河水主要運(yùn)用于小兒發(fā)熱，故采用第二種手法較多。徐士象[4]比較不同手法推拿天河水對(duì)小兒外感的退熱效果，研究結(jié)果指出打馬過(guò)天河即時(shí)退熱效果最好，其所選用方法即為第二種操作手法。

3.2 直推法 直推法指的是食中無(wú)名指并攏，以其指端部及螺紋面為著力面進(jìn)行操作?！扒逄旌铀焙汀叭√旌铀睂儆谥蓖祁?lèi)手法?！队卓仆颇妹貢?shū)·推拿手法》認(rèn)為：“清者，以我手三指，或二指，自大橫紋推到曲池，以取涼退熱，并治淋疴昏睡，一切火癥俱妙。”《厘正按摩要術(shù)》認(rèn)為：“取天河水法，法主大涼，病熱者用之，將兒手掌向上、冷水由天河推至內(nèi)勞宮?！苯?jīng)古代文獻(xiàn)考證，發(fā)現(xiàn)“清天河水”存在一名三法，但操作手法基本一致，“清天河水”與“取天河水”操作手法方向相反，作用卻一致，均是以水濟(jì)火，取清涼退熱之義。

隨著小兒推拿的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)“清天河水”與“取天河水”的作用存在以下兩種觀點(diǎn)。以張席珍為代表的青島小兒推拿流派認(rèn)為“清天河水”具有溫陽(yáng)的功能，“取天河水”滋陰退熱。以劉開(kāi)運(yùn)為代表的湘西小兒推拿流派、和以孫重三為代表的山東小兒推拿流派(包括三字經(jīng)小兒推拿流派、張漢臣小兒推拿流派)均認(rèn)為“清天河水”和“取天河水”皆為涼，孫重三在《兒科推拿療法簡(jiǎn)編》中認(rèn)為，“清天河水”還具有清心火功效。目前，這兩種看似對(duì)立的觀點(diǎn)的手法操作在臨床上都在使用，且療效顯著，其背后的原因值得深究，現(xiàn)探討如下。

古今醫(yī)籍醫(yī)家對(duì)“天河水”操作手法及作用看法差異很大,但卻長(zhǎng)期并存,究竟孰是孰非？李華東等[5]實(shí)驗(yàn)表明相反方向“推脾經(jīng)”的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異，并認(rèn)為治療的效應(yīng)和患者本身的“脾臟”功能狀態(tài)相關(guān)。祝斌野[6]關(guān)于“推七節(jié)骨”治療小兒便秘的實(shí)驗(yàn)，在操作時(shí)，用不同方向(向上和向下)推七節(jié)骨，結(jié)論是：“推七節(jié)骨”治療小兒便秘是穴位本身的作用有助于大便排出，和操作方向無(wú)關(guān)。曾純進(jìn)[7]實(shí)驗(yàn)認(rèn)為順時(shí)針和逆時(shí)針的“摩腹”對(duì)脾虛泄瀉家兔均有改善作用。余啟林等[8]認(rèn)為無(wú)論是從上往下還是從下往上“捏脊”均對(duì)胃運(yùn)動(dòng)過(guò)緩家兔有促進(jìn)作用。可見(jiàn)這些實(shí)驗(yàn)共同結(jié)論是補(bǔ)瀉效應(yīng)與機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)和穴位本身的效應(yīng)有關(guān)。由此可知，小兒推拿“天河水”的療效與穴位本身的效應(yīng)和患者的機(jī)體功能狀態(tài)關(guān)系更為密切，與手法的操作方向關(guān)系不大。那么探究以“天河水”穴位為代表的包括推五經(jīng)、推七節(jié)骨、捏脊、摩腹等一類(lèi)以操作方向定補(bǔ)瀉的小兒推拿穴位本身的效應(yīng)及作用機(jī)制顯得尤為必要，這也是小兒推拿學(xué)科未來(lái)臨床及基礎(chǔ)研究中亟需解決的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題之一。

4 天河水作用機(jī)制

4.1 從《易經(jīng)》角度闡述“天河水”清熱的作用原理 《四庫(kù)全書(shū)總目提要》如此評(píng)價(jià)《周易》：“《易》道廣大，無(wú)所不包，旁及天文、地理、樂(lè)律、兵法、韻學(xué)、算術(shù)，以逮方外之爐火，皆可援《易》以為說(shuō)?！泵鞔_指出方外爐火的學(xué)術(shù)，都可用《易》作為說(shuō)理工具。唐·孫思邈在《備急千金要方·論大醫(yī)習(xí)業(yè)第一》提出：“不知易便不足以言醫(yī)?！?/p>

“既濟(jì)卦”“未濟(jì)卦”在《周易》指的是事物處于發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程?！凹葷?jì)卦”為離火在下坎水居上，順應(yīng)火勢(shì)炎上，水流趨下之物理特性，為和諧之生理現(xiàn)象；“未濟(jì)卦”與之相反，為坎水在下離火在上，陰陽(yáng)分離之象，在人體屬病理現(xiàn)象。小兒推拿“清天河水”即是對(duì)“水火不交”的“未濟(jì)卦”向“水火交融”的“既濟(jì)卦”轉(zhuǎn)換的典型運(yùn)用實(shí)例?！队卓仆颇妹貢?shū)·推拿手法》：“天河穴，在膀膊中，從坎宮小天心處，一直到手彎曲池?！薄鹅`樞》：“心手厥陰心包絡(luò)之脈，……入肘中，下臂，行兩筋之間?！敝赋鎏旌铀搭^及匯歸，從坎宮小天心處一直到手彎曲池，其中天河水的流向與心包經(jīng)循行相吻合。在《周易》中坎宮為水屬腎，離宮為火屬心，心火與腎水相交才能保證人體陰陽(yáng)平衡。清天河與取天河即通過(guò)調(diào)節(jié)坎水，以保證坎水作用的發(fā)揮，從而達(dá)到退熱瀉心火的作用，即使“未濟(jì)卦”向“既濟(jì)卦”轉(zhuǎn)化。

4.2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度闡述“天河水”清熱的作用機(jī)制 現(xiàn)代學(xué)者研究[9-10]認(rèn)為，“天河水”退熱的機(jī)制在于穴位對(duì)手法的刺激反饋為拮抗致熱原信號(hào)傳入對(duì)中樞溫度敏感神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)的影響，這可能與抑制下丘腦的發(fā)熱介質(zhì)分泌有關(guān)，比如環(huán)磷腺苷、前列腺E2等。也有人認(rèn)為[11]“天河水”位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)和肘正中靜脈處，而小兒神經(jīng)髓鞘形成不全，大腦皮層尚未發(fā)育成熟，通過(guò)推拿刺激前臂神經(jīng)末梢信號(hào)可傳導(dǎo)調(diào)節(jié)發(fā)熱介質(zhì)分泌，調(diào)節(jié)肘正中靜脈微循環(huán)，從而激發(fā)免疫系統(tǒng)功能。

綜上所述，古今醫(yī)家對(duì)于“天河水”各持己見(jiàn)。從定位上言，“天河水”有三種定位，現(xiàn)代醫(yī)家更傾向于其為從小天心到曲池的線性穴位；從操作上言，“打馬過(guò)天河”刺激強(qiáng)度高、滲透性強(qiáng)，退熱效果最好；“清天河”與“取天河”操作方向相反，但其補(bǔ)瀉的作用可能與穴位本身的效應(yīng)和患者的機(jī)體功能狀態(tài)相關(guān)性更大；“天河水”的作用原理取象于《周易》“未濟(jì)卦”向“既濟(jì)卦”轉(zhuǎn)化；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為其退熱機(jī)制與“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”調(diào)節(jié)機(jī)制密切有關(guān)。