關(guān)節(jié)鏡下雙排技術(shù)與縫線橋技術(shù)治療肩袖損傷療效比較Meta分析

張頂頂 張濤 涂振興 郭元?jiǎng)?申曉陽(yáng) 白曉松 曹哲 孫曉新

1華北理工大學(xué)研究生學(xué)院 河北唐山 063210；2附屬醫(yī)院骨科

肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限、肩關(guān)節(jié)功能障礙等，明顯降低患者生活質(zhì)量[1]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于肩袖損傷的治療，可以有效緩解疼痛和恢復(fù)功能[2]，目前主要有單排縫合技術(shù)(single row，SR)、雙排縫合技術(shù)(double row，DR)和縫線橋縫合技術(shù)(suture bridge，SB)等[3-5]，其各有優(yōu)勢(shì)。SR主要應(yīng)用于修復(fù)肩袖小撕裂，DR、SB技術(shù)則多用于修復(fù)中、大型肩袖撕裂，其優(yōu)點(diǎn)在于增加了肩袖覆蓋范圍及固定強(qiáng)度[6]。

DR技術(shù)和SB技術(shù)治療肩袖損傷的療效對(duì)比各有優(yōu)劣，在既往臨床報(bào)道中尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論[7-9]。本文應(yīng)用Meta分析方法，檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)二者應(yīng)用于肩袖損傷時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，以評(píng)價(jià)哪種修復(fù)技術(shù)在手術(shù)效果、術(shù)后康復(fù)及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面效果更好，為臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索方法 以雙排、縫線橋或縫合橋、肩袖損傷等為中文索引詞，以double row、 suture bridge或其同義詞suture bridging、compression double row、transosseous equivalent及rotator cuff為英文索引詞，檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中文VIP數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索語(yǔ)種為中文和英文，搜索2010年1月1日～2021年1月10日國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)關(guān)節(jié)鏡下DR技術(shù)與SB技術(shù)治療肩袖損傷療效對(duì)比的文獻(xiàn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：診斷為肩袖損傷并接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷手術(shù)治療的患者；②研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、回顧性研究及前瞻性研究；③干預(yù)措施：DR技術(shù)和SB技術(shù)；④ 觀察指標(biāo)：包含疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale VAS)、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Constant)、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(American Shoulder Elbow Surgeons Scale ASES)、改良版美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(University of California at LosAngeles scoring system UCLA)、再撕裂率及術(shù)后前屈、外展、外旋角度中至少1項(xiàng)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例報(bào)告、綜述、觀點(diǎn)孤立的摘要、會(huì)議記錄等；②生物力學(xué)研究；③結(jié)局指標(biāo)不含上述觀察指標(biāo)或合并其他系統(tǒng)疾病如感染、代謝性疾病、重度骨質(zhì)疏松等。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估。該評(píng)估量表包括：①隨機(jī)分配方法，②分配方案隱藏，③盲法，④結(jié)果數(shù)據(jù)完整性，⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果，⑥其他偏倚來(lái)源。兩名骨科專業(yè)醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估，如有分歧請(qǐng)第三人裁定解決。

1.4數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者分別獨(dú)立地對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并填寫(xiě)信息提取表，內(nèi)容包括作者、發(fā)表雜志、年份、文章題目、文獻(xiàn)類型、總?cè)藬?shù)及各組人數(shù)、干預(yù)措施、測(cè)量指標(biāo)等。之后共同核對(duì)，數(shù)據(jù)存在差異時(shí)，兩人共同查閱相應(yīng)文獻(xiàn)確定，并制作統(tǒng)計(jì)表。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 用χ2檢驗(yàn)和I2指數(shù)進(jìn)行異質(zhì)性分析, I2<50%則選用固定效應(yīng)模型、I2>50%則選用隨機(jī)效應(yīng)模型[10]，并使用敏感性分析來(lái)驗(yàn)證可行性。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)表示,計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)表示，二者均給出95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。對(duì)于無(wú)法合并的指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。以森林圖展示Meta分析的結(jié)果，P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖等[11]方法評(píng)估可能存在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)和手工查找, 檢索出相關(guān)文獻(xiàn)766篇, 最終篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)13篇[7-9, 12-21], 共計(jì)1101例患者, 其中使用DR技術(shù)的患者514例, 使用SB技術(shù)的患者587例。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1，相關(guān)文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估 采用“Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)納入的13篇文獻(xiàn)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入研究的各種偏倚所占比例見(jiàn)圖2，納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，見(jiàn)圖3。

圖2 納入研究各種偏倚所占比例

圖3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1VAS評(píng)分 共9篇文獻(xiàn)[7, 12-17, 20-21]報(bào)道了兩種修復(fù)技術(shù)的術(shù)后VAS評(píng)分比較，共有739名患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示：χ2=14.83，P=0.06，I2=46%，表明各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：兩種修復(fù)技術(shù)術(shù)后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.21，95%CI:0.10～0.32，P=0.0002)，表明與DR組相比，SB組的術(shù)后疼痛較輕，見(jiàn)圖4。

圖4 DR組與SB組VAS評(píng)分比較

2.3.2Constant評(píng)分 有11篇文獻(xiàn)[7-8, 12-18, 20-21]報(bào)告了兩組修復(fù)技術(shù)的術(shù)后Constant評(píng)分的比較，共納入897例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示：χ2=17.89，P=0.06，I2=44%，各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明：兩組Constant評(píng)分差異無(wú)顯著性意義(MD =-0.74，95%CI:-1.66～0.18，P=0.11)，見(jiàn)圖5。

圖5 DR組與SB組Constant評(píng)分比較

2.3.3ASES評(píng)分 共8篇文獻(xiàn)[8- 9, 12, 14, 16-17, 20-21]報(bào)道了兩種手術(shù)方法的術(shù)后ASES評(píng)分比較，共計(jì)593例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示：χ2=8.12，P<0.0001，I2=79%，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明：兩種手術(shù)方法的術(shù)后ASES評(píng)分差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義(MD=-0.95，95%CI:-3.42～1.52，P=0.45)，見(jiàn)圖6。

圖6 DR組與SB組ASES評(píng)分比較

2.3.4UCLA評(píng)分 共有8篇文獻(xiàn)[7-9, 13-16, 20]報(bào)告了兩種修復(fù)技術(shù)術(shù)后UCLA評(píng)分比較，共納入541名患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示：I2=99%，存在明顯異質(zhì)性；對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，提示有2項(xiàng)研究對(duì)結(jié)果影響較大，予以剔除該2項(xiàng)研究后，異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示：I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明：兩種技術(shù)的術(shù)后UCLA評(píng)分差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.96，95%CI:0.21～1.71，P=0.01)，說(shuō)明SB技術(shù)優(yōu)于DR技術(shù)，見(jiàn)圖7。

圖7 DR組與SB組UCLA評(píng)分比較

2.3.5術(shù)后前屈角度 有5篇文獻(xiàn)[12, 14-16, 20]報(bào)告了兩組患者的肩關(guān)節(jié)術(shù)后前屈角度的比較，共有258名患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示：χ2=1.44，P=0.84，I2=0%，各研究間具有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈角度差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.76，95%CI:-1.02～2.54，P=0.40)，見(jiàn)圖8。

圖8 DR組與SB組術(shù)后前屈角度比較

2.3.6術(shù)后外旋角度 共3篇文獻(xiàn)[12, 19-20]比較了兩種術(shù)式的術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋角度，共有170例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示：χ2=11.46，P=0.13，I2=51%，表明各研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：兩組患者的肩關(guān)節(jié)術(shù)后外旋角度差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-4.13，95%CI:-9.33～1.07，P=0.12)，見(jiàn)圖9。

圖9 DR組與SB組術(shù)后外旋角度比較

2.3.7術(shù)后外展角度 有4篇文獻(xiàn)[12, 14-16]報(bào)告了兩組患者的肩關(guān)節(jié)術(shù)后外展角度的對(duì)比情況，共有258名患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示：χ2=1.99，P=0.57，I2=0%，各研究間存在同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明：兩組患者的術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展角度差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.68，95%CI:-3.64～2.29，P=0.66)，見(jiàn)圖10。

圖10 DR組與SB組術(shù)后外展角度比較

2.3.8再撕裂率 共9篇文獻(xiàn)[8- 9, 12, 14-15, 17-20]對(duì)比了兩種修復(fù)技術(shù)的術(shù)后再撕裂率情況，共納入606例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示：χ2=7.01，P=0.54，I2=0%，各研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明：兩種修復(fù)技術(shù)的術(shù)后再撕裂率差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SB組術(shù)后再撕裂率低于DR組(MD=2.30，95%CI:1.45～3.64，P=0.0004)，見(jiàn)圖11。

圖11 DR組與SB組再撕裂率比較

2.3.9發(fā)表偏倚 納入文獻(xiàn)的術(shù)后VAS評(píng)分、前屈及外展角度、再撕裂率漏斗圖左右分布基本對(duì)稱，未見(jiàn)明顯異常點(diǎn)，故存在發(fā)表偏倚的可能性不大，見(jiàn)圖12。

圖12 DR組與SB組術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后前屈及外展角度、再撕裂率的漏斗圖比較

3 討論

肩袖損傷是引起肩部疼痛最主要的原因之一[22]，隨著我國(guó)人口老齡化加劇，肩袖損傷的患病率也不斷提升[23]。與此同時(shí)，肩袖損傷的診斷和關(guān)節(jié)鏡治療技術(shù)也日趨發(fā)展。SR、DR、SB技術(shù)等是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的主要術(shù)式。中型以上撕裂常使用DR或SB技術(shù)，前者增加了“足印區(qū)”接觸面積，肌腱與骨質(zhì)緊密附著，分散了應(yīng)力，具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[24]；其缺點(diǎn)在于使用錨釘過(guò)多，破壞正常組織結(jié)構(gòu)，容易發(fā)生局部粘連，可能影響愈合過(guò)程等[25]。后者則立足于雙排技術(shù)，使用外排固定“足印區(qū)”，減少繩結(jié)之間的相互干擾，線橋均勻擠壓縫合肌腱，進(jìn)一步增加肌腱與骨質(zhì)的接觸面積和應(yīng)力負(fù)荷，預(yù)后效果更佳[1, 24, 26]。

丁舒晨等[27]和Ren等[28]就同一題目分別進(jìn)行Meta分析以評(píng)估兩種技術(shù)，但其納入的文獻(xiàn)較少，且對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比不夠翔實(shí)，均存在一定的缺陷。本次Meta研究表明，兩種技術(shù)的術(shù)后Constant評(píng)分、ASES評(píng)分、術(shù)后前屈、外展及外旋角度差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩種技術(shù)治療肩袖損傷均能取得一定的療效。SB組的VAS評(píng)分及UCLA評(píng)分均優(yōu)于DR組，表明SB技術(shù)可充分減輕患者術(shù)后疼痛，有助于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。這與裴杰[29]和孫寶平[30]的研究結(jié)論一致，原因可能在于SB技術(shù)充分適應(yīng)肌腱愈合的生物學(xué)特性，有效壓力接觸面積優(yōu)于DR技術(shù)，在增加拉力負(fù)荷的同時(shí)減小了“足印區(qū)”的空缺間隙。此外，SB組的術(shù)后再撕裂率低于DR組，說(shuō)明SB能減少對(duì)骨質(zhì)的破壞，保留原有組織的生物學(xué)結(jié)構(gòu)，避免刺激大結(jié)節(jié)愈合區(qū)，能做到均勻施壓等，這些優(yōu)點(diǎn)能有效降低肩袖再次撕裂的發(fā)生[4, 31]。

本次研究存在一定的局限性：①納入的文獻(xiàn)研究方法總體質(zhì)量不高，結(jié)局指標(biāo)較多，缺乏統(tǒng)一性；②納入的個(gè)別文獻(xiàn)中病例數(shù)量差別較大，可能導(dǎo)致部分研究結(jié)果存在發(fā)表偏倚，且部分文獻(xiàn)有效數(shù)據(jù)的數(shù)量有限，隨訪時(shí)間跨度大；③不同國(guó)家、不同醫(yī)院、不同手術(shù)操作者之間的技術(shù)水平存在差異，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果也有一定的影響，因此可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性偏大；④未對(duì)不同肩袖撕裂類型進(jìn)行亞組分析，后續(xù)應(yīng)給予補(bǔ)充研究，以尋求更多臨床證據(jù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下采取DR技術(shù)和SB技術(shù)治療肩袖損傷各有優(yōu)勢(shì)，均能取得良好的臨床效果。其中SB技術(shù)能更好地減輕患者痛苦和恢復(fù)功能，可以有效預(yù)防二次撕裂。在對(duì)肩袖損傷患者的臨床治療中具體采用哪種修復(fù)技術(shù)，應(yīng)綜合考慮患者病情、身體狀況、家庭經(jīng)濟(jì)條件和遠(yuǎn)期期望值等方面后，選擇最佳的手術(shù)方案。同時(shí)，為了提高結(jié)果可信度，未來(lái)還需要更多高質(zhì)量、多中心、隨訪時(shí)間長(zhǎng)的大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和相關(guān)生物力學(xué)研究結(jié)果納入研究。