誤診為腦室出血的眼內(nèi)硅油遷移入腦室1例

劉飛飛 韓麗君 趙冬青 李軍

眼內(nèi)硅油注射填充是治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的常用手術(shù)方式。近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，眼內(nèi)填充的硅油存在遷移進(jìn)入眼周組織、結(jié)膜間隙、脈絡(luò)膜間隙、視神經(jīng)間質(zhì)及蛛網(wǎng)膜下腔的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]，但眼內(nèi)硅油遷移進(jìn)入腦室癥在臨床上較為少見(jiàn)。杭州市中醫(yī)院神經(jīng)外科收治眼內(nèi)填充硅油遷移進(jìn)入雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室的患者1例，現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以加深對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，提高臨床診斷水平，避免誤診。

患者男，41歲。因“面部被拳頭打傷半天”于2018年7月4日至杭州市中醫(yī)院神經(jīng)外科就診?；颊甙胩烨氨凰擞萌^擊打左面部，傷后感頭暈、頭痛，無(wú)意識(shí)不清史。否認(rèn)既往有高血壓、心臟病及糖尿病病史。2007年行右眼視網(wǎng)膜脫離復(fù)位加玻璃體切割加硅油注入術(shù)，術(shù)后1年繼發(fā)白內(nèi)障，直至本次入院時(shí)仍未取出眼內(nèi)硅油。入院體格檢查：意識(shí)清，精神可，無(wú)思維及定向障礙；右眼視力僅存光感，右眼晶狀體渾濁，左眼瞳孔直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏；頸軟無(wú)抵抗，左眼眶周圍有淤青，左顴部皮膚腫脹；心肺聽(tīng)診無(wú)殊；四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，淺深反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查結(jié)果正常。頭顱CT檢查示雙側(cè)側(cè)腦室前角及第三腦室內(nèi)可見(jiàn)少許高密度影填充；右側(cè)眼球密度明顯增高，見(jiàn)圖1a。初步診斷為“急性顱腦外傷，腦室出血”，并收住入院治療。

圖1 患者入院后頭顱影像學(xué)檢查所見(jiàn)（a：CT檢查；b-d：MRI檢查）

為排除腦血管性疾病，查頭顱CT血管造影提示未見(jiàn)明顯動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形征象。為明確是否存在腫瘤性病變行頭顱MRI檢查，結(jié)果提示雙側(cè)側(cè)腦室前角可見(jiàn)異常信號(hào)沉積，T1WI呈高信號(hào)影，T2WI呈等低信號(hào)，周圍可見(jiàn)線形低信號(hào)影，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR） 呈高信號(hào)影；第三腦室見(jiàn)異常信號(hào)影，T2WI呈等低信號(hào)，周圍可見(jiàn)線形低信號(hào)影，T1WI及FLAIR均呈等信號(hào)影；腦池系統(tǒng)形態(tài)、大小及位置未見(jiàn)異常改變；右側(cè)眼球內(nèi)異常信號(hào)灶，邊界清，病灶信號(hào)與雙側(cè)腦室前角病灶相似，見(jiàn)圖1b-d。入院后第12天復(fù)查頭顱CT提示兩側(cè)側(cè)腦室前角及第三腦室內(nèi)信號(hào)較前無(wú)改變。鑒于患者顱內(nèi)影像學(xué)信號(hào)無(wú)改變，為明確是否存在腦室出血行腰椎穿刺檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦脊液顏色清亮，潘氏試驗(yàn)陰性，RBC 0×106/L，WBC 2×106/L，氯 127.8 mmol/L，葡萄糖 3.8 mmol/L，蛋白 152 mg/L，未見(jiàn)蟲(chóng)卵、頭節(jié)等?？紤]到患者有右眼硅油填充注射史，行俯臥位頭顱CT檢查，結(jié)果提示雙側(cè)側(cè)腦室后角及第三腦室內(nèi)可見(jiàn)高密度影填充。

結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查結(jié)果，最終診斷該患者為右眼眼內(nèi)硅油遷移進(jìn)入腦室，證據(jù)如下：（1）雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室均有結(jié)節(jié)灶；（2）結(jié)節(jié)密度均勻，邊界光滑，CT對(duì)比劑無(wú)增強(qiáng)；（3）結(jié)節(jié) CT值和MRI信號(hào)改變與右眼內(nèi)硅油類似；（4）腦脊液化驗(yàn)結(jié)果提示無(wú)出血或蟲(chóng)卵；（5）CT血管造影及MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)腦血管性疾病及腫瘤；（6）側(cè)腦室內(nèi)結(jié)節(jié)部位不固定，患者仰臥時(shí)結(jié)節(jié)處于側(cè)腦室前角，俯臥位時(shí)結(jié)節(jié)處于側(cè)腦室后角。考慮患者經(jīng)降顱內(nèi)壓、改善腦代謝治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，故腦室內(nèi)硅油未予處理。患者出院后隨訪2周，無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙等不適癥狀。

討論硅油是治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的主要填充材料，多年來(lái)在國(guó)內(nèi)外眼科手術(shù)中被廣泛采用。眼內(nèi)硅油注射填充術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括白內(nèi)障、角膜病變、視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)、視網(wǎng)膜增生、視神經(jīng)病變和結(jié)膜下硅油沉積等[4]，而眼內(nèi)硅油遷移進(jìn)入腦室的情況是極其少見(jiàn)的。自Williams等在1999年首次報(bào)道1例眼內(nèi)硅油遷移進(jìn)入側(cè)腦室的個(gè)案后陸續(xù)出現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，但至今國(guó)外可查詢到的個(gè)案僅22例[5]。而國(guó)內(nèi)對(duì)該并發(fā)癥的報(bào)道則更是少見(jiàn)，至今僅2例，這2例患者均有眼玻璃體硅油注射史，1例眼內(nèi)硅油遷移進(jìn)入右側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室、鞍上池[6]；另1例眼內(nèi)硅油遷移進(jìn)入雙側(cè)側(cè)腦室前角[7]。本案例與上述報(bào)道相似，患者在11年前有眼玻璃體硅油注射填充史，本次因面部外傷入院治療，偶然發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)硅油遷移進(jìn)入雙側(cè)側(cè)腦室前角和第三腦室。

目前關(guān)于眼內(nèi)硅油遷移進(jìn)入腦室的途徑尚不明確，因?yàn)檠鄣牟Ａw與蛛網(wǎng)膜下腔在生理解剖上并沒(méi)有正常的聯(lián)通。據(jù)報(bào)道，眼內(nèi)硅油進(jìn)入腦室可能與先天性解剖變異、巨噬細(xì)胞吞噬作用和眼內(nèi)壓增高有關(guān)[8]。有學(xué)者認(rèn)為增高的眼內(nèi)壓可迫使硅油浸潤(rùn)進(jìn)入視神經(jīng)間質(zhì)，并進(jìn)一步突破視神經(jīng)，最終進(jìn)入視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔；或者硅油直接通過(guò)萎縮的視盤(pán)進(jìn)入視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔[9]。因?yàn)橐暽窠?jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔與腦內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相溝通，硅油可進(jìn)一步通過(guò)腦脊液循環(huán)通路進(jìn)入腦室。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)硅油可遷移進(jìn)入視神經(jīng)和視束，從而提出假說(shuō)，認(rèn)為進(jìn)入視神經(jīng)的硅油可以通過(guò)視交叉和視束進(jìn)入丘腦，進(jìn)而通過(guò)脈絡(luò)叢進(jìn)入側(cè)腦室[10]。本例患者視神經(jīng)及視交叉并未發(fā)現(xiàn)硅油存在，但鑒于患者長(zhǎng)期白內(nèi)障、眼內(nèi)壓增高、視盤(pán)萎縮，眼內(nèi)硅油可能通過(guò)上述機(jī)制遷移進(jìn)入腦室。

腦室內(nèi)硅油需要與腦室出血、脈絡(luò)叢鈣化、腦膜瘤、巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤和脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等疾病相鑒別，其中與腦室出血的鑒別尤為重要[11]。本例患者因面部外傷史被誤診為腦室出血，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道腦室內(nèi)硅油的影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，在CT上表現(xiàn)為均勻的高密度影，密度值多介于106～139 Hu之間，眼內(nèi)硅油和腦室內(nèi)硅油密度值基本一致。而腦室內(nèi)出血的CT密度值低于硅油，大多介于50～90 Hu之間。在MRI上T1WI顯示硅油呈高信號(hào)，T2WI顯示硅油呈等信號(hào)、低信號(hào)或高信號(hào)，F(xiàn)LAIR顯示硅油呈高信號(hào)。腦室內(nèi)硅油還可以在T1WI、T2WI出現(xiàn)一側(cè)高信號(hào)、一側(cè)低信號(hào)的特征性化學(xué)位移偽跡，該現(xiàn)象主要是因?yàn)槟X脊液和硅油的進(jìn)動(dòng)頻率不同導(dǎo)致的[12]。注射對(duì)比劑后，硅油在CT或MRI上均無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)。此外，因?yàn)楣栌偷拿芏缺饶X脊液低，硅油在腦室內(nèi)的位置多不固定，可隨患者體位的變化而改變位置，此特點(diǎn)是其他腦室內(nèi)病變所不具備的[13]。因此，硅油化學(xué)位移偽跡和部位不固定的影像學(xué)特點(diǎn)是診斷腦室內(nèi)硅油的重要依據(jù)。本例患者腦室占位符合以下特征：頭顱MRI檢查提示腦室結(jié)節(jié)灶有化學(xué)位移偽跡；頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)仰臥位時(shí)結(jié)節(jié)灶位于雙側(cè)側(cè)腦室前角，但當(dāng)患者俯臥位時(shí)結(jié)節(jié)灶位置則變?yōu)殡p側(cè)側(cè)腦室后角；CT增強(qiáng)結(jié)節(jié)灶無(wú)強(qiáng)化。根據(jù)上述證據(jù)，筆者最終排除腦室出血，考慮眼內(nèi)硅油遷移進(jìn)入腦室。

理論上腦室內(nèi)的硅油如果影響到腦脊液循環(huán)，患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、精神狀態(tài)改變和肢體乏力等癥狀。但從實(shí)際報(bào)道來(lái)看，絕大部分腦室內(nèi)硅油患者基本不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。僅有1例眼內(nèi)硅油遷移進(jìn)入側(cè)腦室和第三腦室導(dǎo)致顱內(nèi)高壓性頭痛的案例，該患者在行腦室分流術(shù)后頭痛癥狀緩解[14]。本例患者在發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥前同樣無(wú)任何顱神經(jīng)功能異常，僅在行頭顱CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。目前關(guān)于無(wú)臨床癥狀的腦室內(nèi)硅油是否需要治療仍無(wú)相關(guān)共識(shí)，多數(shù)學(xué)者主張以臨床隨訪為主。需要強(qiáng)調(diào)的是鑒于眼內(nèi)硅油遷移的風(fēng)險(xiǎn)，眼內(nèi)注射硅油的患者應(yīng)該注意控制眼內(nèi)壓。

綜上所述，眼內(nèi)硅油填充術(shù)后硅油遷移進(jìn)入腦室的并發(fā)癥極為少見(jiàn)。在CT或MRI影像學(xué)上腦室內(nèi)硅油需與腦室出血、腫瘤、脈絡(luò)膜鈣化等相鑒別。因硅油多浮于腦脊液內(nèi)，如懷疑腦室內(nèi)硅油者，可更改患者體位后復(fù)查CT或MRI，多可發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)硅油位置發(fā)生變化。腦室內(nèi)硅油存在梗阻腦脊液循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)硅油可以乳化成硅油小滴浸潤(rùn)腦組織，對(duì)于確診腦室內(nèi)硅油的患者應(yīng)長(zhǎng)期跟蹤隨訪。