針對性核心訓(xùn)練對存在腿長差異的非特異性腰疼人群長期療效研究

毛康哲，王秋生，秦振翼

前言

發(fā)病病人既沒有神經(jīng)根受累也無嚴(yán)重潛在疾患的下腰痛，稱為非特異性下腰痛（non-specific Low Back Pain，NLBP），NLBP約占LBP的85%以上［1］。NLBP作為一種全世界常見的疾病很大程度上影響健康生活［2］，并且NLBP已經(jīng)變得越來越常見，治療卻變得越發(fā)困難。而且NLBP的治療很難取得滿意成果。目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為常見的NLBP干預(yù)方案為核心訓(xùn)練，已有多項(xiàng)研究證實(shí)腰背部和腹部核心區(qū)域肌肉力量的減弱、脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性差是慢性腰痛反復(fù)發(fā)作的主要原因。核心區(qū)域肌肉訓(xùn)練可降低腰痛受試者的疼痛癥狀和功能障礙［3，4］。臨床上想要完全治愈NLBP依舊存在很大的問題。針對NLBP的干預(yù)治療方案也多數(shù)為核心訓(xùn)練，但是核心訓(xùn)練并不能完全地解決NLPB產(chǎn)生的功能以及疼痛問題，經(jīng)常出現(xiàn)剛結(jié)束治療時(shí)疼痛癥狀消失，結(jié)束治療一段時(shí)間后疼痛重新出現(xiàn)。正是因?yàn)殚L期療效差這個(gè)原因使得核心訓(xùn)練在治療NLBP中并沒有受到太多的重視。

腿長差異（Leg Length Discrepancy，LLD）是常見的潛在傷病隱患，只有10%的人群具有完全相同的下肢長度［5，6］。目前有大量文獻(xiàn)表明LLD與LBP有很大的相關(guān)性［2，5-12］，盡管有人對此產(chǎn)生一些質(zhì)疑［9］本實(shí)驗(yàn)通過設(shè)置對照組與實(shí)驗(yàn)組。對照組采用常規(guī)核心訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)核心訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加針對改善腿長差異的核心訓(xùn)練。本文旨在探討兩種訓(xùn)練手段對NLBP受試者的長期療效、主觀感受、疼痛程度、腰椎功能的效果對比，以期為NLBP治療提供參考并且驗(yàn)證LLD與NLBP的相關(guān)性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究對象篩選于運(yùn)動康復(fù)工作室以及康復(fù)醫(yī)院的非特異性腰疼受試者。年齡范圍25～70歲，未對NLBP進(jìn)行藥物治療，也無影響康復(fù)效果的鍛煉習(xí)慣，在受試者接受治療前簽訂了告知協(xié)議書，篩選出存在腿長差異的非特異腰疼的受試者。長短腿篩查標(biāo)準(zhǔn)：（1）受試者處于平躺仰望放松狀態(tài)時(shí)由治療師將受試者腳置于被動的足背屈，在兩腳腳跟處做個(gè)標(biāo)記測量出兩腿的長度差，選擇腿長差異超過15mm長度的受試者。（2）腰部疼痛超過6個(gè)月。

表1 受試者基本情況

1.2 研究方法

1.2.1 康復(fù)方案

對受試者期8周（3次／周）的康復(fù)訓(xùn)練治療。每次訓(xùn)練時(shí)長一個(gè)半小時(shí)。對照組采取核心訓(xùn)練，具體計(jì)劃見表2，實(shí)驗(yàn)組在核心訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加上改善腿長差異的核心訓(xùn)練。具體計(jì)劃見表3。每次訓(xùn)練前會對受試者進(jìn)行詢問是否有進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動。如果有進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動，將在結(jié)束高強(qiáng)度運(yùn)動兩天后進(jìn)行康復(fù)治療以免對數(shù)據(jù)產(chǎn)生干擾。

表2 對照組訓(xùn)練方法

表3 實(shí)驗(yàn)組訓(xùn)練方法

1.2.2 測試指標(biāo)與方法

日本骨科學(xué)會評分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）：主要從人群主觀癥狀、日?；顒幽芰?、臨床體征、膀胱功能4項(xiàng)評估受試者腰椎功能以及改善情況［14］分值范圍為0-29分，分值越高說明受試者癥狀越輕。分別于治療前、治療后、治療后4周對各指標(biāo)進(jìn)行觀察

視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）：采用疼痛視覺模擬量表使用一根0到10刻度約為10cm的游標(biāo)卡尺，卡尺的兩端為0和10，分?jǐn)?shù)越高代表受試者疼痛程度越高，0代表無痛，10代表無法忍受的疼痛。游標(biāo)卡尺正面最左側(cè)為劇痛，最右側(cè)為無痛，背面為0到10的數(shù)字（精確到毫米位），要求受試者使用量表來表示疼痛程度。分別于治療前、治療后、治療后4周對各指標(biāo)進(jìn)行觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)后、實(shí)驗(yàn)后一個(gè)月組內(nèi)采用配對樣本T檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后一個(gè)月組間采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平設(shè)定為α＝0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

2.1.1 康復(fù)前后以及停止治療一個(gè)月后兩組受試者VAS的變化

治療前，兩組受試者VAS分值比較無顯著性差異，提示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組受試者VAS均下降，治療前后差異極其顯著，提示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01））；兩組受試者停止治療一個(gè)月后，VAS分值對比康復(fù)前VAS均下降，治療前后有顯著性差異，提示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組與對照組VAS對比差異極其顯著，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 兩組受試者VAS評分

2.1.2 康復(fù)前后以及停止治療一個(gè)月后兩組受試者JOA的變化

治療前，兩組受試者JOA分值比較無顯著性差異，提示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組受試者JOA均下降，治療前后差異極其顯著，提示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組受試者停止治療一個(gè)月后JOA分值對比康復(fù)前JOA分值均下降，治療前后差異極其顯著，提示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組與對照組JOA分值對比有顯著性差異，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組受試者JOA評分

2.2 分析

目前臨床上，已有多項(xiàng)研究證實(shí)腰背部和腹部核心區(qū)域肌肉力量的減弱、脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性差是慢性腰痛反復(fù)發(fā)作的主要原因，并且認(rèn)為核心區(qū)域肌肉訓(xùn)練可改善腰痛受試者的疼痛癥狀和功能障礙［3，4］。大部分受試者在經(jīng)過核心訓(xùn)練后都可以在一定程度上減輕受試者腰痛癥狀，改善腰椎功能并且改善疼痛。如果核心肌群的功能正常，那么脊柱將維持在一個(gè)理想的姿勢，脊柱關(guān)節(jié)之間所承受的壓力以及周圍組織的多余負(fù)擔(dān)就會大幅減少。如果核心肌群的功能減退，腰椎穩(wěn)定性就會失衡，那么腰椎及其周圍的軟組織：包括肌肉、韌帶、椎間盤、軟骨等會承受額外巨大的壓力，發(fā)生損傷的問題就不可避免，繼而引發(fā)一系列腰部疼痛問題，［15］。

腿長差異在日常生活中極其常見，Knutson在解剖學(xué)和功能腿長不平等：臨床決策的審查和建議中總結(jié)了不同文獻(xiàn)中存在腿長差異人群的數(shù)據(jù)，研究認(rèn)為有超過9成人群存在腿長差異，腿長差異超過5mm的人占比接近50%，。腿長差異超過9mm的大約占20%。臨床上一般認(rèn)為腿長超過5mm會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，腰背部出現(xiàn)疼痛問題，但是出現(xiàn)病理過程是一個(gè)長期過程，在短期內(nèi)不會出現(xiàn)病理學(xué)問題。腿長差異超過9mm會經(jīng)常性出現(xiàn)疼痛問題，腿長差異超過20mm一定會導(dǎo)致肌肉產(chǎn)生的代償，并且大多數(shù)情況會出現(xiàn)疼痛問題。一般來說腿長差異小于20mm不需要臨床介入治療［6］。盡管LLD與NLBP之間的相關(guān)性存疑，但是人們一致認(rèn)為肢體長度差異與髖關(guān)節(jié)異常有關(guān)［10，11］。髖關(guān)節(jié)異常于腰疼之間的聯(lián)系極其密切。本研究通過強(qiáng)化長腿側(cè)腹內(nèi)斜肌為主的肌肉群來改善腿長差異進(jìn)而改善髖關(guān)節(jié)異常姿態(tài)起到改善腰部疼痛的作用。

2.2.1 核心訓(xùn)練對有腿長差異的非特異腰疼人群的影響

目前已經(jīng)有大量的證據(jù)可以證明。腰腹部的肌力訓(xùn)練是治療慢性腰痛受試者的常用治療方式之一。Kristensen等發(fā)表了肌力訓(xùn)練與肌肉骨骼康復(fù)的系統(tǒng)評價(jià)，認(rèn)為核心肌力訓(xùn)練可改善慢性腰痛受試者的疼痛程度、肌肉力量和功能障礙指數(shù)。Searle等 完成的1項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析納入了11篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，這些文獻(xiàn)針對人群為885名NLBP人群，結(jié)果證實(shí)，肌力訓(xùn)練可顯著改善慢性腰痛受試者的疼痛程度［7］。盡管核心訓(xùn)練對非特異腰疼人群的治療已經(jīng)有了較為廣泛的應(yīng)用，但是NPLB經(jīng)常出現(xiàn)在治療初期效果不錯(cuò)，但是長期療效較差。核心訓(xùn)練結(jié)束后效果顯著停止訓(xùn)練一段時(shí)間后，腰疼癥狀重新出現(xiàn)。

本實(shí)驗(yàn)表明，經(jīng)過8周核心訓(xùn)練后對存在腿長差異的NLBP評估其前后VAS、JOA分值發(fā)現(xiàn)，受試者在短期治療效果良好，疼痛程度有顯著性改善，腰椎功能有顯著性改善。在停止治療一個(gè)月后觀察其VAS、JOA發(fā)現(xiàn)，單純的核心訓(xùn)練對存在腿長差異的NLBP受試者長期療效不如針對性核心訓(xùn)練。為什么對照組長期療效明顯弱于實(shí)驗(yàn)組？沒有針對性的核心訓(xùn)練不足以改善骨盆異常姿態(tài)可能是造成長期療效不佳的主要原因。Fran?a FR等在慢性腰痛受試者節(jié)段性穩(wěn)定和肌肉強(qiáng)化的對比研究中指出在改善慢性腰痛方面，腰椎穩(wěn)定比肌力更有效［11］。梁育磊等認(rèn)為，對腰疼治療的局限性可能與病因多發(fā)以及核心功能降低以及腰椎、骨盆與肌肉穩(wěn)定性失衡有關(guān)［1］。骨盆的異常狀態(tài)勢必會導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性出現(xiàn)嚴(yán)重問題。在對照組訓(xùn)練中有針對腹橫肌以及腰椎多裂肌的穩(wěn)定性練習(xí)。這些訓(xùn)練對腰椎的穩(wěn)定性起到一定的作用，但是經(jīng)過一段時(shí)間后由于不良的生活習(xí)慣；異常的體態(tài)以及骨盆異常形態(tài)使得受試者經(jīng)過一段時(shí)間后重新出現(xiàn)疼痛或者疼痛加劇。這可能是存在LLD的NLBP受試者經(jīng)過核心訓(xùn)練后短時(shí)間內(nèi)存在治療效果但是經(jīng)過一段時(shí)間后出現(xiàn)的腰疼的加劇以及腰椎功能的惡化的主要原因。

2.2.2 針對性核心訓(xùn)練對有腿長差異的非特異性腰疼人群的影響

LLD可以簡單的分類為結(jié)構(gòu)性長短腿（Anatomic Leg Length Discrepancy）與功能性（Functional Leg Length Discrepancy）長短腿，但是沒有必要專門區(qū)分二者的區(qū)別，有研究顯示LLD無法追蹤。由于其涉及時(shí)間較長并且病理學(xué)原因復(fù)雜，而且在所研究受試者中的結(jié)構(gòu)性長短腿與功能性長短腿二者之間并沒有明顯的差異，無論這些差異起源于足、脛骨、股骨或者其他部位以及這些部位的組合，顯示都沒有區(qū)別，每個(gè)受試者都有自己的代償方式［5］。二者之間的差異就連結(jié)構(gòu)性也是極其相近，這兩項(xiàng)研究［16，17］提供的證據(jù)表明，在骨骼發(fā)育前成熟的受試者中，腿長差異導(dǎo)致的骨盆扭轉(zhuǎn)在肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)和骨骼中發(fā)生適應(yīng)性變化。對腿長差異的適應(yīng)性補(bǔ)償已經(jīng)使得整個(gè)身體結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，當(dāng)身體從負(fù)重（站立）姿勢移動到無負(fù)重（仰臥、俯臥）姿勢時(shí)，身體的結(jié)構(gòu)依然不會改變。Murrell等人［18］的研究顯示與該研究也證明，神經(jīng)系統(tǒng)似乎也具有補(bǔ)償作用，在該研究中，患有腿長差異的受試者沒有失去穩(wěn)定性，這促使他們指出“神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的長期適應(yīng)”。

本實(shí)驗(yàn)表明，經(jīng)過8周針對性核心訓(xùn)練后觀察兩組其VAS、JOA，發(fā)現(xiàn)受試者在短期治療效果良好，主觀感受、疼痛程度，腰椎功能都有顯著性改善。在停止治療一個(gè)月后觀察VAS、JOA對比治療結(jié)束一個(gè)月后發(fā)現(xiàn)針對性核心訓(xùn)練對存在LLD的NLPBP受試者長期治療效果優(yōu)于核心訓(xùn)練。針對性核心訓(xùn)練對存在LLD的NLBP存在長期療效的原因可能在于改善了其骨盆異常姿態(tài)。LLD對骨盆常見的影響為骨盆在矢狀面與額狀面的旋轉(zhuǎn)，這也通常被稱為骨盆扭轉(zhuǎn)。［12，5］。在站立姿勢下，骨盆中的身體重量通過髖關(guān)節(jié)對腳產(chǎn)生壓力并產(chǎn)生力矢量。由于腿的長度不對稱，骨盆被壓在股骨頭上必須通過旋轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)使得傾向于短腿一側(cè)股骨的前方和對側(cè)后方［12，6］，這勢必導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能紊亂，骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂已被證實(shí)是腰疼發(fā)生的主要原因之一［19］。針對改善腿長差異的核心訓(xùn)練主要目的在于改善其骨盆傾斜角度，通過對長側(cè)腿的腹內(nèi)斜肌為代表的肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，使長側(cè)腿骨盆位置后傾。這樣一來骨盆整體位置就會出現(xiàn)相對性的中立位置從而改善整個(gè)骨盆的穩(wěn)定性進(jìn)而改善骶髂關(guān)節(jié)的異常姿態(tài)或者直接影響腰椎功能。

3 結(jié)論與建議

核心訓(xùn)練能顯著性改善或治愈存在LLD的NLBP受試者，但是停止訓(xùn)練一段時(shí)間后會使得受試者的疼痛程度以及腰椎功能再次出現(xiàn)惡化。針對性核心訓(xùn)練對存在LLD的NLBP的治療效果顯著，并且長期追蹤后發(fā)現(xiàn)治療效果優(yōu)于核心訓(xùn)練。本實(shí)驗(yàn)表明，針對性核心訓(xùn)練對存在LLD的NLBP受試者在長期療效、主觀感受、疼痛程度、腰椎功能效果更優(yōu)。