政策網(wǎng)絡(luò)視角下異地就醫(yī)結(jié)算政策困境分析與對(duì)策

王婧玲

（貴州大學(xué) 公共管理學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025）

一、問(wèn)題的提出

20 世紀(jì)80 年代以來(lái)，不斷擴(kuò)大的流動(dòng)人口規(guī)模產(chǎn)生了很多社會(huì)問(wèn)題，一方面促進(jìn)城鄉(xiāng)變遷與發(fā)展；另一方面又催生不同群體在公共服務(wù)、社會(huì)融入方面的沖突，降低了流動(dòng)人口的幸福感和滿(mǎn)足感。隨著改革開(kāi)放，我國(guó)人口結(jié)構(gòu)已從高度穩(wěn)定性轉(zhuǎn)向高度流動(dòng)性，在中國(guó)轉(zhuǎn)型性發(fā)展變革的時(shí)代，流動(dòng)人口與人口結(jié)構(gòu)持續(xù)轉(zhuǎn)變成為社會(huì)發(fā)展的一種顯著特征。同時(shí)我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡則進(jìn)一步促進(jìn)了人們異地就醫(yī)需求，更多前往具有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的城市看病就醫(yī)。因此，如何滿(mǎn)足相當(dāng)規(guī)模流動(dòng)人口的異地就醫(yī)問(wèn)題成為不可回避且亟須提上議事日程的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。異地就醫(yī)主要是指參保人員在參保統(tǒng)籌區(qū)域以外的地區(qū)產(chǎn)生就醫(yī)的行為[1]。根據(jù)2020 年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒最新數(shù)據(jù)，目前我國(guó)流動(dòng)人口規(guī)模已經(jīng)達(dá)到2.37 億，盡管相比前幾年人口數(shù)在逐漸減少，但很顯然，流動(dòng)人口規(guī)模仍然十分龐大，而這些流動(dòng)人口的看病就醫(yī)就成為一個(gè)熱點(diǎn)。我國(guó)在2017 年已建立起國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)2020 年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已達(dá)4.44 萬(wàn)家，國(guó)家平臺(tái)累計(jì)結(jié)算302 萬(wàn)人次，在這樣的情形下，還是存在一些難以預(yù)料的問(wèn)題。從當(dāng)前的研究來(lái)看，學(xué)界更多關(guān)注于異地就醫(yī)的信息平臺(tái)建設(shè)、管理模式等方面的研究，而對(duì)于異地就醫(yī)結(jié)算政策領(lǐng)域內(nèi)各政策主體之間相互作用的過(guò)程則忽視較多。政策網(wǎng)絡(luò)作為一種政策分析工具，可以厘清異地就醫(yī)結(jié)算政策制定和執(zhí)行過(guò)程中不同主體之間的相互依賴(lài)與博弈關(guān)系對(duì)政策的制定與執(zhí)行所產(chǎn)生的具體影響。在此背景下，本文基于政策網(wǎng)絡(luò)視角，探尋異地就醫(yī)結(jié)算政策執(zhí)行中存在的各方面問(wèn)題，試圖從網(wǎng)絡(luò)主體中的互動(dòng)與沖突中發(fā)現(xiàn)其中的內(nèi)在本質(zhì)，并嘗試提出相應(yīng)對(duì)策。

二、理論基礎(chǔ)

（一）政策網(wǎng)絡(luò)的概念

信息化和全球化的發(fā)展給人類(lèi)帶來(lái)諸多機(jī)遇，與此同時(shí)人類(lèi)社會(huì)也面臨著更多有待解決的問(wèn)題，而政府的不可治理性也在逐漸增加，僅僅依靠政府機(jī)構(gòu)治理的范式已經(jīng)無(wú)法應(yīng)對(duì)，因此有的社會(huì)組織學(xué)家開(kāi)始將網(wǎng)絡(luò)理論引至公共政策領(lǐng)域[2]。政策網(wǎng)絡(luò)的研究起始并風(fēng)靡于20 世紀(jì)五六十年代的美國(guó)，傳入英國(guó)之后，不少英國(guó)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行深入研究，隨后又回到美國(guó)，又展開(kāi)新一輪的研究[3]。政策網(wǎng)絡(luò)途徑明確提出，實(shí)際上在網(wǎng)絡(luò)之中所進(jìn)行的并不是完全自由的抉擇，各政策行動(dòng)主體正是在慣例、思想體系和環(huán)境背景支配的政策網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行選擇的[4]。關(guān)于政策網(wǎng)絡(luò)的定義可謂是百花齊放，眾多學(xué)者從自身角度進(jìn)行了不同界定，但最具代表性的還是貝松的定義，他指出由于資源之間存在相互依賴(lài)，一群組織或者是組織的聯(lián)合體相互聯(lián)系，由此形成了政策網(wǎng)絡(luò)[5]。彼得森（Peterson，1999）也提及，政策網(wǎng)絡(luò)是這樣的政策主體，他們?cè)谔囟ㄕ卟块T(mén)中擁有相應(yīng)的利益，擁有資源或權(quán)力去推動(dòng)政策成功或者是導(dǎo)致其失敗的一群主體[6]。

（二）政策網(wǎng)絡(luò)的流派說(shuō)

根據(jù)政策網(wǎng)絡(luò)的整體發(fā)展脈絡(luò)來(lái)看，普遍認(rèn)可政策網(wǎng)絡(luò)研究擁有三種流派[7]，也就是通常我們所說(shuō)的美國(guó)、英國(guó)和德國(guó)、芬蘭三種流派。從微觀層面出發(fā)，美國(guó)學(xué)者更多關(guān)注于個(gè)人之間的互動(dòng)關(guān)系，所關(guān)注的內(nèi)容超出國(guó)家主體層面的研究，議題網(wǎng)絡(luò)以及不同層級(jí)也包含在其中，包括各種社會(huì)主體、有著共同信念與政策主張的倡導(dǎo)聯(lián)盟。從中觀的層面出發(fā)，各種利益集團(tuán)和政府之間的關(guān)系成為英國(guó)學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)，其中最重要的是政治機(jī)構(gòu)間錯(cuò)綜復(fù)雜的結(jié)構(gòu)關(guān)系。從宏觀層面出發(fā)，德國(guó)、芬蘭學(xué)者主要關(guān)注社會(huì)與國(guó)家之間的關(guān)系，這主要是源于20世紀(jì)70 至80 年代的歐洲巨變，逐漸減少政府的干預(yù)，同時(shí)公共部門(mén)與私人部門(mén)之間的依存性在不斷提高，各部門(mén)共同參與到公共事務(wù)與公共治理的過(guò)程之中。換句話(huà)說(shuō)，此時(shí)的政策網(wǎng)絡(luò)是作為一種填補(bǔ)市場(chǎng)與政府之間空缺的模式而出現(xiàn)。

（三）政策網(wǎng)絡(luò)的不同類(lèi)型

崔先維（2007）[8]從參與成本和公眾參與網(wǎng)絡(luò)的程度這兩個(gè)維度對(duì)政策網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行細(xì)分，分為從屬型、依賴(lài)型、組織型和導(dǎo)向型政策網(wǎng)絡(luò)四類(lèi)；楊代福從政策網(wǎng)絡(luò)規(guī)模、連接性、凝聚性、政策網(wǎng)絡(luò)邊界、權(quán)力關(guān)系和行動(dòng)者策略六個(gè)角度對(duì)政策工具進(jìn)行劃分[9]。其中最具代表性的是英國(guó)學(xué)者羅德·羅茨（Rhodes，1997）根據(jù)網(wǎng)絡(luò)成員的限制性、穩(wěn)定性以及與其他網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系程度以及所擁有的資源的特點(diǎn)，提出政策網(wǎng)絡(luò)的五種類(lèi)型（見(jiàn)表1），即政策社群、專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)、府際網(wǎng)絡(luò)、生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)和議題網(wǎng)絡(luò)[10]。政策網(wǎng)絡(luò)在他看來(lái)，最主要的就是其中的結(jié)構(gòu)性關(guān)系。

表1

異地就醫(yī)結(jié)算是一個(gè)跨越多個(gè)地區(qū)、需要借助多部門(mén)協(xié)同的政策議題，有許多利益相關(guān)者包括在其中。在政策的執(zhí)行過(guò)程中，各級(jí)政府部門(mén)、國(guó)家醫(yī)保局、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、流入地醫(yī)院、專(zhuān)家學(xué)者、跨省就診人員、患者家屬以及大眾傳媒等眾多政策主體，他們各自為了自己的利益需求而構(gòu)成了復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。各政策行動(dòng)主體擁有著相應(yīng)的資源，他們共處于政策網(wǎng)絡(luò)之中，但都以不同方式對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算政策產(chǎn)生或多或少的影響。在異地就醫(yī)結(jié)算政策領(lǐng)域，各利益相關(guān)者之間產(chǎn)生了我們前面所提到的一種相互依賴(lài)的關(guān)系，在這種彼此依賴(lài)中結(jié)成了現(xiàn)在的政策網(wǎng)絡(luò)，正是網(wǎng)絡(luò)中各主體的關(guān)系和不同的結(jié)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算政策產(chǎn)生深刻的影響。

三、困境分析

（一）異地就醫(yī)結(jié)算政策中具體的政策網(wǎng)絡(luò)類(lèi)型

按照羅德·羅茨的研究，政策網(wǎng)絡(luò)共有五種類(lèi)型，而這一分類(lèi)比較符合我國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算政策中所形成的各種網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。異地就醫(yī)結(jié)算政策網(wǎng)絡(luò)中涉及的主體在宏觀層次應(yīng)包括：國(guó)務(wù)院、衛(wèi)健委、財(cái)政部、人社部、國(guó)家醫(yī)保局等；在中觀層面上，包括一些地方政府；在微觀層面上主要包括流入地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、專(zhuān)家學(xué)者、跨省就診人員、患者家屬、流入地醫(yī)保人員、隨遷人員以及大眾傳媒等。按照羅茨分類(lèi)，異地就醫(yī)結(jié)算政策網(wǎng)絡(luò)中的各主體分別處于五類(lèi)網(wǎng)絡(luò)之中（見(jiàn)表2）。

表2

1.政策網(wǎng)絡(luò)。主要包括國(guó)務(wù)院、衛(wèi)健委、人社部、國(guó)家醫(yī)保局等居于國(guó)家層次的政府部門(mén)。他們主要基于社會(huì)公平的角度，從人民的根本利益出發(fā)，規(guī)定政策的方向和準(zhǔn)則，并通過(guò)制度整合來(lái)保證異地就醫(yī)結(jié)算政策的制定與實(shí)施，在政策網(wǎng)絡(luò)體系中居于核心地位。2009 年國(guó)務(wù)院發(fā)布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》。2014 年人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委三個(gè)部門(mén)印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。2017 年人社部召開(kāi)第二季度新聞發(fā)布會(huì)中指出，已實(shí)現(xiàn)98%以上的地區(qū)接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。2019 年國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于切實(shí)做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》。在2020 年國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部聯(lián)和印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》，要積極穩(wěn)妥地推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的開(kāi)展，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)。這些文件都具有高度的指導(dǎo)意義，他們推動(dòng)政策網(wǎng)絡(luò)中的其他主體感知到異地就醫(yī)結(jié)算政策的最新動(dòng)向以及要求，按照文件進(jìn)行下一步行動(dòng)。在政治勢(shì)能的推動(dòng)下，促進(jìn)各地方政府以及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本地實(shí)際情況開(kāi)展異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。

2.專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)。主要包括專(zhuān)家學(xué)者，這部分人群既包括政府部門(mén)的相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員，也包括各高等院校、研究所主攻社會(huì)保障方向的學(xué)者，他們憑借專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能，對(duì)政策環(huán)境及政策執(zhí)行中的掣肘進(jìn)行了解和分析，為政府部門(mén)提供科學(xué)的參考意見(jiàn)。許多學(xué)者也就此問(wèn)題提出自己獨(dú)到的見(jiàn)解。諸如宋魯霞等學(xué)者指出要針對(duì)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算這個(gè)問(wèn)題，需要解決醫(yī)保政策與管理體制和信息網(wǎng)絡(luò)這三方面的關(guān)鍵問(wèn)題；周建菊等也提出了一種特殊模式，也就是“醫(yī)保特區(qū)”，用以解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題；崔佳和劉宏亮（2021）[11]也關(guān)注異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的面世對(duì)于醫(yī)療行為以及費(fèi)用的影響。他們針對(duì)目前異地就醫(yī)結(jié)算的瓶頸問(wèn)題提出專(zhuān)業(yè)性的意見(jiàn)，對(duì)于提高異地就醫(yī)結(jié)算政策的科學(xué)化程度具有重大作用。在新的政策方案實(shí)施之后，總是會(huì)出現(xiàn)新的問(wèn)題，因此在未來(lái)，要繼續(xù)推動(dòng)異地就醫(yī)結(jié)算工作的順利開(kāi)展，還需要這些學(xué)者進(jìn)行更深入的研究，以更好應(yīng)對(duì)新的問(wèn)題。

3.府際網(wǎng)絡(luò)。主要包括各級(jí)地方政府，他們是異地就醫(yī)結(jié)算政策的具體制定者與執(zhí)行者，在收到中央政府下發(fā)文件后，需要根據(jù)文件內(nèi)的目標(biāo)、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定具體的實(shí)施方案，以推動(dòng)異地就醫(yī)結(jié)算政策的貫徹落實(shí)。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，最初是從實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算為起點(diǎn)，部分省份隨后也開(kāi)始探索區(qū)域性異地就醫(yī)結(jié)算，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算。如廣東省2015 年根據(jù)2012 年國(guó)務(wù)院發(fā)布的醫(yī)改方案開(kāi)始建立省內(nèi)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，并按照中央文件制定出有關(guān)政策文件以更好地推動(dòng)政策落實(shí)。貴州省出臺(tái)《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)管理辦法》（黔人社廳發(fā)〔2013〕12 號(hào)）等文件，為了加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)還舉辦10 余期培訓(xùn)，并通過(guò)主流媒體以及新媒體宣傳異地就醫(yī)須知和常見(jiàn)問(wèn)題的解答，還做到通過(guò)咨詢(xún)熱線(xiàn)及時(shí)解答人民的疑難問(wèn)題。整體看來(lái)，各地依據(jù)本地情況以及中央指導(dǎo)文件中的要求去結(jié)合地方性去制定出本地的政策方案，雖然在過(guò)程中會(huì)遇到種種困難，但是在國(guó)家層面的幫助與支持下仍然推動(dòng)跨省就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)工作的開(kāi)展，顯著地提高了人民的滿(mǎn)意度和幸福感。并且有些地方政府甚至先中央層面一步，如福建省早在2001 年就開(kāi)始探索實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，而他的實(shí)踐也為后續(xù)其他省份實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算以及全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)[12]。

4.生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)。主要指流入地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和流入地以及流出地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，他們是異地就醫(yī)結(jié)算的主要產(chǎn)出者。由于中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次較低，通常只能由參保人到本統(tǒng)籌區(qū)，憑借相關(guān)證件資料進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)結(jié)算，但是這給流動(dòng)人口造成許多不便與麻煩。對(duì)于流入地醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，一方面加重了他們的醫(yī)療資源壓力；另一方面也增加了診療人次。他們?cè)诿鎸?duì)各地區(qū)之間的醫(yī)保政策銜接也存在較大難度，使得跨省就診人員在使用醫(yī)保進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)存在諸多問(wèn)題。對(duì)于流入地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這是巨大的挑戰(zhàn)，如何有效與跨省就診人員所在的參保地區(qū)的醫(yī)保政策銜接以及確定費(fèi)用結(jié)算的具體方式等就成為他們所關(guān)心的問(wèn)題。

5.議題網(wǎng)絡(luò)。主要包括跨省就診人員、患者家屬、隨遷人員、流入地參保人員以及大眾傳媒等。其成員眾多，但是缺點(diǎn)在于結(jié)構(gòu)程度不高，關(guān)系相對(duì)松散，導(dǎo)致難以形成較高的凝聚力。但他們卻是政策網(wǎng)絡(luò)中不可忽視的重要群體，這一群體是異地就醫(yī)結(jié)算政策的直接或間接受益者，這一問(wèn)題將關(guān)系到他們的看病問(wèn)題。在患者居住地的醫(yī)療資源欠缺時(shí)，無(wú)疑他們會(huì)涌向擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才的城市。在這種情況下，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)成為他們的牽掛，尤其是在早先我國(guó)多采用先墊付后報(bào)銷(xiāo)的方式，在患者無(wú)法拿出足夠的墊付資金時(shí)也會(huì)影響及時(shí)就醫(yī)。但后續(xù)在推行異地就醫(yī)結(jié)算的過(guò)程中，也出現(xiàn)了需要回到參保所在地報(bào)銷(xiāo)以及需要現(xiàn)場(chǎng)備案，這也會(huì)大大增加來(lái)回的路費(fèi)，從這個(gè)層面上來(lái)看，實(shí)際的花費(fèi)其實(shí)并沒(méi)有縮減，仍然要承擔(dān)額外的成本。在重重阻礙下，人們對(duì)于異地就醫(yī)結(jié)算的呼聲日益高漲，多方面的因素影響下，這些主體對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的關(guān)注將會(huì)促使這一問(wèn)題更有可能進(jìn)入政策議程。作為直接或者間接的受益人，他們對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算政策執(zhí)行的反饋也會(huì)在某種程度上影響政策學(xué)習(xí)和政策變遷。

（二）異地就醫(yī)結(jié)算政策網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)系及其困境分析

異地就醫(yī)結(jié)算政策的制定過(guò)程以及執(zhí)行時(shí)，也就是網(wǎng)絡(luò)中各利益相關(guān)主體的博弈過(guò)程，他們由于資源的相互依賴(lài)而形成不同的網(wǎng)絡(luò)類(lèi)型，但在網(wǎng)絡(luò)主體之間的互動(dòng)中，也會(huì)出現(xiàn)諸多問(wèn)題。異地就醫(yī)結(jié)算政策是否能順利執(zhí)行，主要依據(jù)各網(wǎng)絡(luò)類(lèi)型之間的關(guān)系，因此厘清異地就醫(yī)結(jié)算政策中的關(guān)系顯得十分重要。但在現(xiàn)實(shí)中卻發(fā)現(xiàn)存在以下困境：

1.政策網(wǎng)絡(luò)高位推動(dòng)與府際網(wǎng)絡(luò)自利動(dòng)機(jī)的沖突。由于異地就醫(yī)結(jié)算關(guān)乎兩個(gè)地區(qū)的醫(yī)保政策銜接和醫(yī)?；鸾Y(jié)算，因此給流入地帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。地方政府會(huì)根據(jù)中央文件采取行動(dòng)和出臺(tái)文件，但地方政府又擁有一定自主權(quán)，并且地方政府也需要依據(jù)本地實(shí)際情況開(kāi)展相應(yīng)的工作，所以在具體執(zhí)行中容易產(chǎn)生自利行為，更多為自身所在區(qū)域考慮，尤其是關(guān)注于所在地醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性問(wèn)題。中央政府會(huì)立足整體提出指導(dǎo)意見(jiàn)，以借助政治勢(shì)能將政策更好地落實(shí)到位，在這種情況下，地方政府必須和中央政府在大方向上保持一致，但屬地化管理是我國(guó)醫(yī)保制度的基本原則，地方政府會(huì)更偏向于保護(hù)本地區(qū)利益。因此政策社群與府際網(wǎng)絡(luò)之間在權(quán)責(zé)關(guān)系上還有待于進(jìn)一步梳理，這增加了政策網(wǎng)絡(luò)之間的溝通難度。

2.網(wǎng)絡(luò)主體之間的復(fù)雜關(guān)系。首先，議題網(wǎng)絡(luò)中的跨省就診人員及其家屬、醫(yī)療資源服務(wù)匱乏地區(qū)的人員等異地就醫(yī)結(jié)算的受益人會(huì)向?qū)I(yè)網(wǎng)絡(luò)中的一些研究人員、專(zhuān)家學(xué)者，府際網(wǎng)絡(luò)中的地方政府部門(mén)等主體表達(dá)訴求，通過(guò)各大媒體平臺(tái)去發(fā)表觀點(diǎn)，以期自己的需求能得到滿(mǎn)足。在實(shí)際進(jìn)行異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)時(shí)，往往會(huì)存在一些問(wèn)題，如報(bào)銷(xiāo)流程復(fù)雜，備案渠道過(guò)少等，從而使得在進(jìn)行異地報(bào)銷(xiāo)時(shí)無(wú)法及時(shí)便捷的結(jié)算。其次，專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)中的主體在知識(shí)和地位上具有優(yōu)勢(shì)，在研究中往往會(huì)指出異地就醫(yī)結(jié)算中存在的堵點(diǎn)，他們對(duì)問(wèn)題的表達(dá)有可能會(huì)引起網(wǎng)絡(luò)內(nèi)其他主體的關(guān)注，從而給政策制定者造成壓力。但也無(wú)法否認(rèn)，專(zhuān)家學(xué)者提出的意見(jiàn)并不一定被政府所采納，這使得他們的參謀作用難以充分發(fā)揮，而往往在政策制定與執(zhí)行過(guò)程中，聽(tīng)取專(zhuān)家意見(jiàn)有助于完善政策執(zhí)行過(guò)程，提高政策執(zhí)行效率。最后，府際網(wǎng)絡(luò)中的主體為了維護(hù)本地區(qū)利益，會(huì)聯(lián)合專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)和議題網(wǎng)絡(luò)中的本地官員、學(xué)者、媒體、市民等，由此對(duì)本地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算政策的具體準(zhǔn)則施加影響，但異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)是利國(guó)利民的大事，是全國(guó)人民的關(guān)切，而不是某一個(gè)省或者某一片區(qū)域所特有的，只有從國(guó)家整體出發(fā)才能更好地實(shí)現(xiàn)全國(guó)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這兩類(lèi)主體之間既存在合作的必要性，也存在抗衡的可能性，對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算政策所產(chǎn)生的影響是不容小覷的。

3.議題網(wǎng)絡(luò)行動(dòng)主體間話(huà)語(yǔ)權(quán)弱。議題網(wǎng)絡(luò)中人員眾多，但結(jié)構(gòu)性不強(qiáng)，在議題網(wǎng)絡(luò)內(nèi)各主體進(jìn)行溝通互動(dòng)的過(guò)程中，存在許多問(wèn)題，他們無(wú)法像生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)和專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)中的主體基于專(zhuān)業(yè)知識(shí)或高度相關(guān)的工作內(nèi)容，向網(wǎng)絡(luò)中的權(quán)威主體如中央政府及其直屬機(jī)構(gòu)或者是地方政府建言獻(xiàn)策，這兩個(gè)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的主體也會(huì)更加傾向于向?qū)I(yè)網(wǎng)絡(luò)尋求意見(jiàn)，從而減少了議題網(wǎng)絡(luò)與其他網(wǎng)絡(luò)溝通與互動(dòng)的渠道[13]。而議題網(wǎng)絡(luò)中的大部分主體反而是實(shí)際需要異地就醫(yī)結(jié)算的群體，他們會(huì)在進(jìn)行異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中遇到障礙，這些障礙正是政府所需要收集到的信息，因此他們的意見(jiàn)具有較高的針對(duì)性，對(duì)于改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作具有不可忽視的作用。不過(guò)由于缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及自身資源的缺乏，導(dǎo)致議題網(wǎng)絡(luò)中的部分人員話(huà)語(yǔ)權(quán)較弱，使得府際網(wǎng)絡(luò)以及政策社群中的主體難以關(guān)注到他們的意見(jiàn)，反而更多是派督查組進(jìn)行檢查，以排除在異地就醫(yī)結(jié)算中出現(xiàn)的問(wèn)題，但這種方式很難長(zhǎng)久實(shí)施下去，更多只是一時(shí)地監(jiān)督與反饋。議題網(wǎng)絡(luò)中的主體還會(huì)轉(zhuǎn)向媒體發(fā)表意見(jiàn)，然而二者之間的溝通渠道也較少，難以形成有效互動(dòng)，最終導(dǎo)致自身訴求難以實(shí)現(xiàn)。

四、破解對(duì)策

（一）堅(jiān)持整體原則

推行異地就醫(yī)結(jié)算政策的關(guān)鍵是要提高醫(yī)保的全國(guó)統(tǒng)籌層次，在當(dāng)前無(wú)法實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍統(tǒng)籌的條件也可探索省內(nèi)統(tǒng)籌、區(qū)域統(tǒng)籌，逐步走向全國(guó)統(tǒng)籌。這要求全國(guó)上下堅(jiān)持整體原則，齊力同心，消除由于屬地化管理所造成的壁壘。異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題背后涉及幾億流動(dòng)人口及其隨遷家屬，是關(guān)乎社會(huì)公平的重要議題，因此需要重新衡量中央與地方之間的關(guān)系，合理調(diào)整這兩方主體的權(quán)責(zé)關(guān)系，秉持整體原則，為提高全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次而努力，解決流動(dòng)人口所擔(dān)憂(yōu)的異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題。

（二）合理調(diào)配網(wǎng)絡(luò)主體的利益

我國(guó)一直存在著嚴(yán)重的地方保護(hù)主義，不難發(fā)現(xiàn)，有大量的文獻(xiàn)認(rèn)為20 世紀(jì)80 年代以來(lái)的財(cái)政包干制在某種程度上對(duì)地方政府起到了經(jīng)濟(jì)和財(cái)政方面的激勵(lì)作用，而各地區(qū)為保護(hù)自己的資源自然而然地會(huì)選擇單打獨(dú)斗。同時(shí)，周黎安也指出，政治晉升的博弈性質(zhì)也會(huì)使得地方官員在經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)中會(huì)更傾向于做出對(duì)本地區(qū)發(fā)展有利的決定，這自然而然形成了地域壁壘[14]。在這個(gè)層面上，迫切需要協(xié)調(diào)府際網(wǎng)絡(luò)間各地方政府的利益，在不損害流入地利益的同時(shí)，提高異地就醫(yī)結(jié)算的統(tǒng)籌層次，醫(yī)?；鸱峙淇煽紤]向流入地醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，必要時(shí)可加大對(duì)流入地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。還需要加強(qiáng)流出地醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，減少區(qū)域間醫(yī)療之間不平衡的鴻溝，從根本上促進(jìn)社會(huì)公平建設(shè)。

（三）加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)主體間的互動(dòng)溝通

很明顯，如果政策主體之間關(guān)系越緊密，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的凝聚力就越強(qiáng)大，對(duì)于實(shí)現(xiàn)利益目標(biāo)具有積極作用。各主體不僅要充分表達(dá)自身想法與觀點(diǎn)，還需要以更加積極的姿態(tài)和更合理的方式參與到異地就醫(yī)結(jié)算政策的過(guò)程之中，但議題網(wǎng)絡(luò)中的諸多主體，如患者、流入地參保人員、患者家屬等，由于自身資源以及專(zhuān)業(yè)知識(shí)的匱乏，導(dǎo)致在政治參與的過(guò)程中話(huà)語(yǔ)權(quán)較弱甚至缺失，不利于各方利益相關(guān)者的利益表達(dá)。首先，必須消除因資源、相關(guān)知識(shí)技能的缺乏所導(dǎo)致的壁壘；其次，需要提高公民的參與政治生活的意識(shí)，使其能夠以正確合理的方式參與到政策過(guò)程之中，在政策網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮作用；最后，擴(kuò)寬參與溝通互動(dòng)的渠道，通過(guò)正規(guī)渠道充分表達(dá)自身訴求，并且能夠引起重視。

五、結(jié)論

基于政策網(wǎng)絡(luò)理論，深刻分析政策網(wǎng)絡(luò)間各網(wǎng)絡(luò)類(lèi)型的特征以及結(jié)構(gòu)性關(guān)系，剖析異地就醫(yī)結(jié)算政策網(wǎng)絡(luò)內(nèi)各網(wǎng)絡(luò)之間的合作與博弈關(guān)系。毫無(wú)疑問(wèn)，政策社群中的中央政府、國(guó)家醫(yī)保局等主體是政策核心的核心，異地就醫(yī)結(jié)算政策的運(yùn)行主要依靠中央層面“高位推動(dòng)”的作用，但是府際網(wǎng)絡(luò)與政策社群之間，還有很多問(wèn)題需要去協(xié)調(diào)。府際網(wǎng)絡(luò)是政策的制定者以及執(zhí)行者，但需要克服地方保護(hù)主義對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算政策造成的阻礙。專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)與生產(chǎn)網(wǎng)絡(luò)在建言獻(xiàn)策方面具有較高話(huà)語(yǔ)權(quán)，如何更好地提供科學(xué)的、專(zhuān)業(yè)的決策成為他們所關(guān)注的問(wèn)題。但不可否認(rèn)，議題網(wǎng)絡(luò)本身的潛力尚未充分發(fā)揮出來(lái)，他們對(duì)政策的反饋和態(tài)度將直接影響到政策的制定與執(zhí)行，目前還存在話(huà)語(yǔ)權(quán)較弱、溝通不足等問(wèn)題需要進(jìn)一步解決。總之，在政策網(wǎng)絡(luò)的指導(dǎo)下，對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算政策中經(jīng)常出現(xiàn)的各種問(wèn)題進(jìn)行反復(fù)研究和探討，分析各網(wǎng)絡(luò)主體之間的關(guān)系以及存在的問(wèn)題，在思考后嘗試提出應(yīng)對(duì)之策，但總體看來(lái)，還需要進(jìn)行更多的研究來(lái)不斷完善異地就醫(yī)結(jié)算政策，服務(wù)于現(xiàn)實(shí)實(shí)踐。