基于電子病歷的病案首頁審核校驗系統(tǒng)的設計與實現(xiàn)

顧學賽 何偉

四川大學華西第二醫(yī)院 四川 成都 610041

引言

根據(jù)國務院辦公廳《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》文件精神，三級公立醫(yī)院績效考核指標體系由醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4個方面的指標構(gòu)成，其支撐體系中第一條就是提高病案首頁質(zhì)量，三級公立醫(yī)院要加強以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，按照國家統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范填寫病案首頁，加強臨床數(shù)據(jù)標準化、規(guī)范化管理。

各個醫(yī)院需要將上一年度病案首頁數(shù)據(jù)上傳至國家和省級績效考核信息系統(tǒng)，形成績效考核大數(shù)據(jù)，根據(jù)績效考核指標和自評結(jié)果，醫(yī)院調(diào)整完善內(nèi)部績效考核和薪酬分配方案，實現(xiàn)外部績效考核引導內(nèi)部績效考核，推動醫(yī)院科學管理。而做好這所有工作的基礎在于加強病案首頁質(zhì)量控制和上傳病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確?？己藬?shù)據(jù)客觀真實。

由此可見，在三級公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)上報中，病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量至關重要。一般病案首頁數(shù)據(jù)在上傳之前，會在病案管理系統(tǒng)中進行審核校驗，存在一些問題需要病案科工作人員聯(lián)系臨床醫(yī)生處理，給病案管理工作造成極大的負擔和困擾。為改善工作效率，我院在醫(yī)生填寫病案首頁時就按照三級績效考核標準，通過電子病歷后臺程序，給填寫的病歷內(nèi)容進行審核校驗，做到初期質(zhì)控，以此提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，減輕臨床醫(yī)生和病案工作人員的工作量。以下是基于電子病歷系統(tǒng)設計的病案首頁質(zhì)量審核校驗系統(tǒng)介紹。

1 總體設計

病案首頁不僅是病歷文書重要組成部分，又是醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)療管理和科研教學最基本、最關鍵的信息源頭[1]。為了保證數(shù)據(jù)的可靠性，電子病歷的病案首頁數(shù)據(jù)絕大多數(shù)是直接從HIS系統(tǒng)中獲取，比如患者基本信息來源于辦卡和入院登記，搶救信息來源于醫(yī)療文書的病程記錄，手術信息來源于醫(yī)療文書的手術記錄等，這樣可以減輕醫(yī)生手工填寫的壓力，因此該系統(tǒng)須深度整合于HIS系統(tǒng)中，才能實現(xiàn)數(shù)據(jù)的無縫銜接，進而對病案首頁數(shù)據(jù)進行審核校驗與交互，降低錯誤發(fā)生率，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量控制水平[2]。

該系統(tǒng)包括數(shù)據(jù)來源控制和首頁審核校驗，是基于Caché數(shù)據(jù)庫和HISUI框架進行開發(fā)，后臺開發(fā)語言使用是的Lua，這是一種輕量小巧的腳本語言，用標準C語言編寫并以源代碼形式開放，其設計目的是為了嵌入應用程序中，從而為應用程序提供靈活的擴展和定制功能，比較適用于病案首頁多字段的審核校驗邏輯。

1.1 系統(tǒng)需求分析

住院病案首頁包括病人的費用信息、診療信息、疾病信息、基本信息等，是醫(yī)療管理最核心、最基礎的數(shù)據(jù)來源，匯總濃縮了患者的診療信息，除病案首頁基本質(zhì)控條目要求外，根據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核住院病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量與接口標準，大概有71個必填項校驗，18個條件必填校驗，還有28個數(shù)據(jù)字典，用于值域范圍校驗。

必填項：患者出生日期、證件類別、證件號碼、出院主要診斷、科主任、住院醫(yī)師等。

條件必填：病理號、新生兒出生體重（克）、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱等。

數(shù)據(jù)字典：來源于國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T 2261.1-2003）中的性別、職業(yè)、婚姻等。

設計系統(tǒng)時，首先需要保證醫(yī)生在電子病歷中填寫病案首頁過程中，系統(tǒng)能夠根據(jù)上述內(nèi)容給予各種校驗提示，實現(xiàn)在線檢查填寫缺陷，防止出現(xiàn)漏填項，同時首頁部分項目之間保持嚴謹邏輯校驗關系，促進病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量提高，確保填寫的數(shù)據(jù)達到上報的要求。

1.2 系統(tǒng)功能設計與實現(xiàn)

電子病歷病案首頁數(shù)據(jù)來源于HIS系統(tǒng)，為了實現(xiàn)從源頭上控制數(shù)據(jù)標準化，HIS系統(tǒng)采用疾病分類代碼國家臨床版2.0編碼和手術操作分類代碼國家臨床版3.0，和病歷歸檔后的病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)采用的編碼一致，也方便病案科工作人員編目。同時按照四川省統(tǒng)一病案首頁要求，增加了轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)代碼字典，用于患者辦理入院登記時獲取患者來源醫(yī)院和患者轉(zhuǎn)往醫(yī)院的數(shù)據(jù)標準化。

根據(jù)病案首頁不同的數(shù)據(jù)項要求，審核校驗系統(tǒng)主要分為保存校驗和質(zhì)控提示，保存校驗主要是針對必填項和條件必填項的判定，醫(yī)生在提交保存首頁的數(shù)據(jù)的時候直接判定，質(zhì)控提示是用于病案首頁完成后的整體校驗，以限制打印的形式提醒醫(yī)生，同時在電子病歷主菜單反饋質(zhì)控內(nèi)容，從而能夠輔助醫(yī)生和病案人員對病案首頁進行一定的內(nèi)容審核和質(zhì)量控制。

1.2.1 數(shù)據(jù)來源控制。系統(tǒng)在居民電子健康卡的辦卡界面設置了證件類型、性別、民族、職業(yè)、婚姻等標準選項，通過掃描患者的身份證可以直接獲取身份證號、性別和民族信息，在辦理入院登記時，要求患者在自助機上進一步完善出生地、籍貫、戶口地址、現(xiàn)住址等，這些內(nèi)容均按照標準行政區(qū)劃碼設置的。同時將病案首頁的部分患者基本信息設置成不可編輯，防止醫(yī)生在填寫首頁時誤操作造成數(shù)據(jù)不一致，基本信息如有變動，系統(tǒng)會提示醫(yī)生更新首頁數(shù)據(jù)。

1.2.2 必填項控制。除了對自動獲取的數(shù)據(jù)添加控制規(guī)則外，系統(tǒng)還根據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核標準，額外增加部分必填項校驗，以此避免病案首頁漏填的現(xiàn)象。針對病案首頁比較多的必填項控制，在后臺維護界面上設置必填項控制開關，便于靈活應對標準的變動與更新。如圖1所示，離院方式項目中“為空”的屬性，如果是False就不允許為空會提示必填，選擇True就允許為空。

圖1 病案首頁項目必填項控制開關

在醫(yī)生填寫完成病案首頁點擊保存時，會先觸發(fā)必填項校驗，如果發(fā)現(xiàn)漏填會提示“有未完成項目，請檢查”，并且在漏填項目位置標紅以提醒醫(yī)生。

1.2.3 邏輯校驗提示。在設計保存校驗提示前，先整理出邏輯校驗的判斷規(guī)則，然后根據(jù)規(guī)則編寫代碼，設計功能。其中證件類型和證件號碼的校驗比較復雜，本文將以此為例進行介紹。首先要根據(jù)國籍來判斷證件類型，國籍為中國的并且年齡在1歲以上，證件類型只能填身份證或戶口本，并且證件號碼必填，除了有必填項校驗和條件必填校驗外，身份證號額外增加了合法性校驗，遵循公安部身份證號碼驗證規(guī)則，防止出現(xiàn)錯誤的身份證號數(shù)據(jù)。

大部分情況下，身份證號碼等患者信息會從辦卡或入院時填寫的基本信息直接帶入，不需要醫(yī)生填寫，但是一旦出現(xiàn)上述校驗判定，系統(tǒng)就會給出提示。

邏輯校驗判斷提示會在相關項目填寫保存的時候，直接彈出錯誤提示窗口，很容易幫助醫(yī)生準確定位到問題所在。

所有的保存校驗，在后臺做成列表狀維護界面，這樣便于維護以及后續(xù)的校驗規(guī)則的改動，如果出現(xiàn)首頁校驗規(guī)則的變動更新，維護人員可以快速找到對應內(nèi)容。

1.2.4 質(zhì)控校驗提示。質(zhì)控校驗提示主要是在病案首頁填寫完成保存后，嚴格按照數(shù)據(jù)上報要求，集中進行的質(zhì)量驗證，特別是針對保存提示無法完成的校驗，需要判斷多個首頁項目的校驗的內(nèi)容，如果不處理的話，會阻止醫(yī)生打印病案首頁，相當于整個首頁審核校驗的最后一道防線。

2 結(jié)束語

病案利用價值在于對病案信息的利用，住院病案首頁濃縮了整份住院病案中最重要的內(nèi)容[3]，因此必須保證病案首頁填寫的完整性、及時性以及精確性，才可保證首頁信息的高質(zhì)量，病案首頁填寫質(zhì)量直接影響醫(yī)療信息的真實可靠性，也客觀地反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低。這套病案首頁質(zhì)量審核校驗系統(tǒng)，緊密貼合醫(yī)院的電子病歷，在電子病歷錄入界面即數(shù)據(jù)源頭的位置，幫助醫(yī)生把控病案首頁數(shù)據(jù)整體質(zhì)量，規(guī)避一些常見的錯誤，提高醫(yī)生和病案人員的工作效率，在使用過程中，結(jié)合三級公立醫(yī)院績效考核的數(shù)據(jù)上報要求和臨床實際情況，不斷調(diào)整和變更校驗規(guī)則，能夠靈活應對未來更高的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量要求，為醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析提供可靠的數(shù)據(jù)保證。