改良式瞼內翻手術與眼輪匝肌折疊術治療老年性下瞼內翻的臨床效果對比

李雪 范瑞 高麗濤 于佳鑫

當眼瞼,特別是瞼緣向眼球方向卷曲的位置異常,即為瞼內翻［1］,其按病因分為先天性瞼內翻、痙攣性瞼內翻和瘢痕性瞼內翻,尤以老年性瞼內翻最為常見。老年性瞼內翻又稱退行性瞼內翻或慢性痙攣性瞼內翻,多發(fā)生于下瞼,指瞼緣向眼球方向卷曲的眼疾,有畏光、流淚、異物感、刺痛、眼瞼痙攣、摩擦感等癥狀,出現(xiàn)角膜損傷,嚴重者導致角膜混濁或潰瘍,可引起視力下降。因下瞼組織相對薄弱,故下瞼內翻的發(fā)生率明顯高于上瞼內翻［2］,其為老年人多發(fā)眼病。老年性下瞼內翻的手術治療方式很多,均可獲得肯定的治療效果,但術后仍容易復發(fā),不僅給患者帶來諸多困擾,醫(yī)生在治療方案的選擇上也非常慎重,力求既可取得較好的療效,又可降低復發(fā)幾率。本文回顧性分析本院老年性下瞼內翻患者的臨床資料,對比改良式瞼內翻手術與眼輪匝肌折疊術治療老年性下瞼內翻的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年11 月～2020 年1 月在本院就診的845例(1221 只眼)老年性下瞼內翻患者的臨床資料,年齡55～89 歲,其中男408例(587 只眼),女437例(634 只眼),男女比例接近1∶1。下瞼內翻診斷標準：瞼緣向眼球方向卷曲、睫毛接觸眼球。將患者按隨機數(shù)字表法分成A 組(489例,

704 只眼)和B 組(356例,517 只眼)。A 組年齡55～89 歲；男236例(338 只 眼),女253例(366 只 眼)；雙眼215例(430 只眼),左眼133例(133 只眼),右眼141例(141 只眼)。B 組年齡55～89 歲,男172例(249 只眼),女184例(268 只眼)；雙眼161例(322 只眼),左眼91例(91 只眼),右眼104例(104 只眼)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：既往無瞼內翻手術史,無其他眼瞼疾病。

1.2 方法 常規(guī)消毒,包頭巾,鋪無菌孔巾,畫線設計(取平臥位,一般采用下瞼睫毛下約2 mm 處做畫線切口,沿皮紋走形),用2%利多卡因注射液局部結膜下、皮下浸潤麻醉。A 組采用改良式瞼內翻手術(眼輪匝肌折疊+外眥水平縮短)治療,沿患者下瞼睫毛下約2 mm 處切開皮膚,在切口下唇分離皮膚及皮下組織,自皮膚切口游離出一條約5 mm 寬的眼輪匝肌,電凝燒灼止血；將游離出的眼輪匝肌自中部截斷,將兩端重疊約5 mm 左右,避免兩側眼輪匝肌扭轉、使其平鋪,并用5/0 可吸收縫線予以縫合,將縫線穿經(jīng)瞼板下緣后再予以結扎,切除多余皮膚(囑患者向上看,牽拉下瞼松弛皮膚,與原畫線切口相對合,多余量為切除皮膚量),用5/0 可吸收縫線帶瞼板下緣間斷縫合皮膚創(chuàng)口。B 組采用眼輪匝肌折疊術治療,眼輪匝肌折疊手術方法同上；在此基礎上,于外眥部浸潤麻醉,于下瞼外眥部向著顳下方向,沿著上瞼弧度的延伸線全層切開眼瞼,約1.5 cm 長,將下瞼向顳上方向牽引,以估計下瞼能緊密貼近眼球時所應切除的組織量,按測算結果切除下瞼全層三角形組織,三角形組織的底向著瞼緣,在下瞼瞼板切緣處安置1 對褥式縫線,將縫線穿過近眶緣處外眥韌帶及骨膜,拉緊縫線使下瞼緊密接觸眼球,然后結扎縫線,用5/0 可吸收縫線間斷縫合皮膚創(chuàng)口。

兩種手術方法術畢時下瞼緣位置恢復正常,給予紅霉素眼膏涂眼,根據(jù)眼部情況給予加壓包扎,術后均給予加替沙星眼用凝膠及重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液交替點眼,4 次；重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用凝膠,2 次/d。一般術后第5～7 天拆除下瞼皮膚縫線。

1.3 觀察指標及判定標準 術后隨訪6 個月～5 年,比較兩組治療效果及術后復發(fā)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況,分析術后復發(fā)患者及并發(fā)癥患者治療效果。效果判定標準：下瞼緣位置正常、睫毛外翹、切口愈合良好者為有效；未達到上述標準為無效。并發(fā)癥包括過矯、下瞼外翻、瞼球分離及皮膚切口對合欠佳。下瞼內翻得到矯正的判定標準［3］：下瞼緣貼服良好,無明顯瞼球分離；閉眼后睜眼,瞼緣復位正常,不向內翻卷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 ()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 A組有效率97.87%高于B組的91.49%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(眼,%)

2.2 兩組術后復發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術后復發(fā)率0.87%及并發(fā)癥發(fā)生率1.85%均低于B 組的2.75%、6.96%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后復發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(%,眼)

2.3 術后復發(fā)患者及并發(fā)癥患者治療效果分析 A 組復發(fā)患者再次行眼輪匝肌切除聯(lián)合外眥水平縮短(原基礎上)術修復后下瞼緣位置正常；過矯患者調整外眥部縫線或提前拆皮膚線后下瞼緣位置正常；皮膚切口對合欠佳患者經(jīng)修整后愈合良好,余皮膚切口均愈合良好。B 組復發(fā)患者再次行眼輪匝肌切除聯(lián)合外眥水平縮短術修復后下瞼緣位置正常；下瞼外翻及瞼球分離患者術后3 個月聯(lián)合行外眥水平縮短術；皮膚切口對合欠佳患者經(jīng)修整后愈合良好,余皮膚切口均愈合良好。

3 討論

正常情況下,眼瞼與眼球表面緊密相貼,中間有一潛在毛細間隙,上下瞼睫毛應充分伸展指向前方,排列整齊,不與角膜相接觸,能阻擋灰塵、汗水等侵入眼內［1］。老年性下瞼內翻為老年眼部常見疾病,其發(fā)生與4 個解剖位置異常有關：①下瞼縮肌腱膜斷裂；②眼瞼水平向張力松弛；③眼輪匝肌重疊；④眼球的內陷［4,5］。下瞼正常位置穩(wěn)定性取決于水平張力與垂直向下這兩種力量是否平衡,當其失去平衡時即可造成眼瞼位置發(fā)生異常［6］,其發(fā)病機制如下［7,8］：①眼瞼垂直張力的減弱(即下瞼縮肌無力)：隨著年齡增加,下瞼縮肌腱膜斷裂、松弛、薄變,眼瞼垂直力量減弱,導致眼瞼支撐力逐漸下降；②眼瞼水平張力的減弱(即內、外眥韌帶松弛)：隨著年齡增加,眼瞼內、外眥韌帶的松弛,導致眼瞼無法維持正常位置的穩(wěn)定性；③下瞼皮膚萎縮、皮下組織及眶隔松弛失去牽制眼輪匝肌的收縮作用,使眼輪匝肌滑向上方,壓迫瞼板上緣,使瞼緣內翻；④眼輪匝肌重疊：眼瞼閉合時瞼板前眼輪匝肌及眶隔前眼輪匝肌發(fā)生重疊效應,造成瞼緣向內卷曲；⑤眼球內陷：隨著年齡增加,眼眶內脂肪組織逐漸萎縮,眼球后部缺乏支撐力量,導致眼瞼無法緊密貼合于眼球。因此,根據(jù)眼瞼解剖結構特點,針對患者的發(fā)病機制采取不同的手術方法。

老年性下瞼內翻手術方式較多,多對眼輪匝肌及瞼板進行處理,目前臨床上常用方法：①皮膚輪匝肌切除術［9］：類似眼袋整形術操作,自下瞼緣2 mm 處由下淚點下方開始,沿瞼緣平行達外眥附近,順魚尾紋方向延6～8 mm,沿畫線切開皮膚,分離近瞼部皮膚、切口下皮下組織,預估皮膚多余量和眼輪匝肌肥厚程度,通過皮膚和肥厚輪匝肌的切除增加皮膚張力,阻止輪匝肌超過瞼緣,矯正保守治療無效、刺激癥狀重的老年性瞼內翻；②眼輪匝肌折疊術：一般采用本文中的手術方式,或在此基礎上進行局部改良,折疊量根據(jù)下瞼內翻和松弛程度進行評估,通過折疊縮短瞼輪匝肌束來增強瞼板下部輪匝肌的力量；③通過切除三角形瞼板組織或切除瞼板上部輪匝肌束來減弱瞼緣區(qū)的張力［10］；④通過加強下瞼縮肌腱膜的緊張度維持瞼板下緣的穩(wěn)定性,如下瞼縮肌腱膜縮短術［11］。老年性下瞼內翻的致病因素較多且并存,僅從單一解剖因素矯正瞼內翻難免會復發(fā)［12］。因此,從多種解剖因素考慮,進行老年性下瞼內翻的矯正可獲得良好的手術效果。

本文改良式瞼內翻手術是在眼輪匝肌折疊術的基礎上聯(lián)合行外眥水平切開術,是目前本科對老年性下瞼內翻最常采用的手術方式。術前判斷老年性下瞼內翻方法及其相關解剖異常：①在正常直視下即存在瞼緣內卷,或直視時無明顯瞼內翻、用力眨眼后出現(xiàn)；②坐位時未出現(xiàn)瞼內翻,臥位時明顯出現(xiàn)；③將瞼緣下壓恢復正常位置后,松手后瞼緣再次內卷；④將下瞼向外牽拉,松手后回彈力差,且仍瞼緣內卷。根據(jù)以上判斷,在治療過程中有幾點體會：①術前進行正確評估,分析出現(xiàn)老年性下瞼內翻的解剖因素,選擇合理的手術方式；②改良式瞼內翻手術針對發(fā)病機制進行治療,一方面解決垂直方向上對瞼緣的壓迫,通過去除適量多余松弛皮膚,折疊加緊眼輪匝肌,固定于瞼板下緣；另一方面解決水平方向上的松弛問題,通過外眥水平縮短,可有效增加眼瞼的緊張度,對抗重力對眼瞼的作用；③術中合理評估去皮量、眼輪匝肌折疊量,同時注意外眥水平縮短量和外眥固定位置,保證外眥固定牢固且外眥對合良好；④通過兩種手術方式的結合,可有效降低術后的復發(fā)幾率；⑤對于老年性患者,眼瞼周圍組織松弛嚴重的,可避免下瞼外翻及瞼球分離的發(fā)生,避免因此而造成的流淚；⑥手術效果明確,術后切口恢復良好,外觀良好,不會出現(xiàn)下瞼皮膚及瞼板變形,尤其外眥部切口隱蔽；⑦有一定手術經(jīng)驗的醫(yī)師,經(jīng)過系統(tǒng)訓練能夠熟練掌握該手術操作。

綜上所述,改良式瞼內翻手術治療老年性下瞼內翻可降低術后復發(fā)率,效果可靠且持久,減少瞼外翻并發(fā)癥的發(fā)生,是一種更有效的手術方式,臨床上值得廣泛推廣。