骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中切除滑膜的意義探討

王金海 徐瑞澤

隨著老年人口的不斷增加,膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率不斷上升,骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。60 歲以上人群骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為53.5%,特點(diǎn)是患者關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛及功能受限等癥狀,患者致殘率高,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,是一種由多種原因引起的關(guān)節(jié)軟骨疾病,所引起的并發(fā)癥給患者帶來(lái)不變,導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療各種臨床晚期嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎的成熟手術(shù)方法,因此需要全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種成熟的手術(shù)治療方法,已被廣泛應(yīng)用,能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。研究表明［2］,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與機(jī)械損傷、創(chuàng)傷和遺傳等有關(guān),其中滑膜炎在疾病的進(jìn)展中占據(jù)主導(dǎo)地位?；ぱ捉M織有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),導(dǎo)致滑膜充血肥大,同時(shí)滑膜炎組織存在多種細(xì)胞因子而引起關(guān)節(jié)軟骨的免疫破壞,加重骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。目前,滑膜切除術(shù)常用于臨床炎性關(guān)節(jié)炎的治療,有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),延緩疾病的進(jìn)展,由于早期骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)有輕到中度滑膜炎癥,故臨床醫(yī)生通常在手術(shù)中切除滑膜,滑膜切除是否對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無(wú)明顯影響,術(shù)后出血量和手術(shù)時(shí)間可能存在差異,可能增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)［3］。因此,本研究分析了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切除滑膜對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響情況。選取進(jìn)行骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,對(duì)患者實(shí)施不同的治療措施,觀察分析有效的臨床治療方案,全文如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月在大連市友誼醫(yī)院骨外科和沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院就診的60例進(jìn)行骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各30例。對(duì)照組年齡40～70 歲,平均年齡(53.56±9.02)歲。試驗(yàn)組年齡40～70 歲,平均年齡(55.4±10.23)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,并且首次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù),所有患者X 線片均顯示膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退行性變并伴有骨關(guān)節(jié)炎,患者符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),并均為首次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),符合手術(shù)指征,所有患者資料完整并自愿接受隨訪研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重貧血、凝血機(jī)制異常的患者,有高血壓、糖尿病或患有惡性占位性病變、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者,存在膝關(guān)節(jié)畸形或長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他炎性關(guān)節(jié)疾病,有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。

1.3 方法 所有手術(shù)由同一組醫(yī)生進(jìn)行。采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁行硬膜外麻醉,并于術(shù)中切除患者前后交叉韌帶及清理骨贅,之后切除患者關(guān)節(jié)囊游離體,按常規(guī)方法行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者常規(guī)采血后仰臥位,氣囊止血。進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,安裝測(cè)試人工膝關(guān)節(jié),修復(fù)髕骨邊緣的神經(jīng)。對(duì)照組保留膝關(guān)節(jié)滑膜,試驗(yàn)組完全切除膝關(guān)節(jié)滑膜?；颊咝谐Ｒ?guī)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置假體,松開止血帶止血后放置引流裝置,切口逐層縫合,之后用止血帶包扎,并應(yīng)用抗生素防感染,口服利伐沙班10 mg/次,服用7 d。術(shù)后用靜脈鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛,于皮下注射低分子肝素止血。根據(jù)患者情況考慮進(jìn)行輸血以及是否進(jìn)行功能指導(dǎo)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組臨床指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、VAS 評(píng)分、KSS 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分。術(shù)后采集患者靜脈血,對(duì)其靜脈血進(jìn)行離心,在獲得上層血清后,采用自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定患者血常規(guī)。通過(guò)計(jì)算患者顯性失血量和隱性失血量后得出理論總失血量。用VAS 評(píng)定患者疼痛程度：VAS 評(píng)分與疼痛程度成正比。采用KSS 評(píng)定兩組患者膝關(guān)節(jié)功能：KSS 評(píng)分越高,膝關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)后測(cè)量患者術(shù)后1、3、7 d 的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,計(jì)算關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分,關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分越高越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組治療后的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積少于對(duì)照組,理論總失血量多于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較()

表1 兩組臨床指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較()

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組VAS 評(píng)分、KSS 評(píng)分比較 試驗(yàn)組VAS 評(píng)分高于對(duì)照組,KSS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組VAS 評(píng)分、KSS 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組VAS 評(píng)分、KSS 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較 術(shù)后1、3、7 d,試驗(yàn)組關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較(,分)

表4 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎對(duì)患者的日常生活會(huì)產(chǎn)生很大的影響,其多發(fā)于60 歲以上的患者,其中關(guān)節(jié)軟骨磨損是主要原因,并且滑膜炎在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展中起著重要作用,其可促進(jìn)腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)的釋放,導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)持續(xù)疼痛［4］。此外膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥可能引起β 細(xì)胞活化被抑制,導(dǎo)致細(xì)胞浸潤(rùn)及毛細(xì)血管纖維化,最終使游離的蛋白水解酶增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞吞噬效應(yīng),加速軟骨基質(zhì)發(fā)生分解代謝,進(jìn)而改變關(guān)節(jié)的力學(xué)性能［5］。

滑膜切除術(shù)已用于其臨床治療多年,其可以減輕關(guān)節(jié)疼痛,防止軟骨及相應(yīng)軟組織的破壞,改善膝關(guān)節(jié)功能［6］。慢性滑膜炎也常見于骨關(guān)節(jié)炎,其是骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛的重要來(lái)源。同時(shí),炎性滑膜分泌的炎性細(xì)胞和蛋白酶進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)軟骨的破壞,加重骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中滑膜切除術(shù)可預(yù)防滑膜病變等并發(fā)癥,能有效減緩炎性關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程,有學(xué)者認(rèn)為滑膜切除術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎同樣有效［7］,但術(shù)后要注意不要長(zhǎng)期生活在寒冷潮濕的環(huán)境中,還要注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng),防止血液循環(huán)障礙,且膝關(guān)節(jié)滑膜起到維持關(guān)節(jié)潤(rùn)滑,支撐關(guān)節(jié)的重要作用,其中膝關(guān)節(jié)滑膜是內(nèi)囊最里一層軟組織形成滑膜腔,具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及占膝關(guān)節(jié)體積比較大［8］。因此,滑膜切除術(shù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎臨床療效的影響有待進(jìn)一步闡明［9］。對(duì)于晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可消除關(guān)節(jié)疼痛,患者的滑膜可以逐漸修復(fù),因此術(shù)中沒有滑膜切除術(shù)；再如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病伴有全身性滑膜病變,即使將關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜全部切除,由于沒有從根本上清除病因,還會(huì)產(chǎn)生滑膜炎癥,所以在臨床實(shí)踐中不建議切除滑膜,但保留滑膜治療可減少關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷［10］。本研究表明,試驗(yàn)組治療后的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組VAS 評(píng)分高于對(duì)照組,KSS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1、3、7 d,試驗(yàn)組關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與單純膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,滑膜切除關(guān)節(jié)置換術(shù)在減輕疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能方面沒有優(yōu)勢(shì)。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組理論總失血量多于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),這是由于滑膜切除所致,其延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,降低了操作的安全性。

綜上所述,對(duì)進(jìn)行骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,采取術(shù)中切除滑膜會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及失血量增加,對(duì)患者恢復(fù)無(wú)較大促進(jìn)作用。