探討集束化護理對ICU 膿毒血癥患者的干預(yù)效果及腎功能的影響

王曉靜

(新疆博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院，新疆 爾塔拉蒙古自治州 833400)

0 引言

膿毒血癥是由于細菌等病原微生物入侵機體，并引起全身炎癥反應(yīng)的綜合征。膿毒血癥可由身體任何部位的感染引起。引起膿毒血癥的病原微生物有細菌、真菌、病毒以及寄生蟲等。膿毒血癥常發(fā)生在伴有嚴重疾病的患者身上，如嚴重地燒傷、多發(fā)傷、外科手術(shù)等，這是由于上述疾病會對患者的免疫系統(tǒng)造成一定程度的影響[1]。具有糖尿病、慢性阻塞性支氣管炎、白血病、再生障礙型貧血等慢性疾病患者同樣有患該病的可能性。膿毒血癥具有較高的病死率，是一種在ICU病房內(nèi)患者非心臟疾病死亡的主要原因[2]。隨著科技的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)中抗感染治療和器官功能支持技術(shù)發(fā)展的也較為完善，但是膿毒血癥的致死率還是很高，為30%-70%。膿毒血癥的主要致死原因，全身的炎癥會導(dǎo)致患者的組織器官功能衰竭，所以在ICU 病房中，對該病患者的護理干預(yù)是非常重要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019 年3 月 至2020 年3 月，于 我 院ICU 收 治 的100 例膿毒血癥患者，通過抽簽的方法分為觀察組與對照組各50 例，對照組50 例患者，男27 例，女23 例，年齡36-76 歲，平均(60.26±2.71)歲；觀察組50 例患者中，男26 例，女24 例，年齡35-78 歲，平均(60.31±2.68)歲，將兩組患者一般資料進行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。此次研究通過醫(yī)院倫理委員會審核并取得同意，告知患者及其家屬詳情并簽署知情同意書。

納入標準：(1)均符合臨床診斷：重癥膿毒血癥的標準。(2)所有患者均在22 周歲以上，且入住ICU 時長低于48h。

排除標準：(1)器官衰竭患者；(2)患者臨床資料在研究過程中缺失。

1.2 方法

對對照組患者采用常規(guī)ICU 的干預(yù)護理模式，其中包括：(1)對患者是是常規(guī)輔助檢查、嚴密地對患者的各項體征進行監(jiān)測、持續(xù)地對患者地心電圖進行監(jiān)護；(2)常規(guī)日常護理：對于患者的基本生活需求需要盡量滿足，定期的對病房以及患者的軀體進行清潔與消毒，如有必要，對患者進行吸氧、開放靜脈通道等；(3)遵循藝術(shù)的對患者的進行藥物的使用，并督促患者進行相關(guān)藥物的服用，其中包括了抗感染、抗休克的藥物。

觀察組患者在常規(guī)的ICU 護理干預(yù)基礎(chǔ)上增加集束化護理干預(yù)，其中包括：(1)建立相應(yīng)的護理干預(yù)小組，對小組成員進行膿毒血癥集束化護理的相關(guān)知識與操作培訓(xùn)，培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括：集束化護理的護理操作、要求、規(guī)范等，要求護理人員掌握了解膿毒血癥概念、危險因素、預(yù)防措施和管理等多方面的知識，通過培訓(xùn)考核合格后再進行集束化臨床護理工作，并以每一位患者的基本資料進行集束化護理方案的制定。針對于膿毒血癥患者的病況危重、抵抗力低等特點，科室成立改進小組，定期實施院感知識培訓(xùn)、指導(dǎo)檢查、資料收集、信息反饋、統(tǒng)計分析等工作，及時的分析患者恢復(fù)的狀況和感染原因，討論出干預(yù)措施，組織實施。(2)嚴格執(zhí)行無菌化操作，護理工作人員需要以天為單位的對病房、患者所用衣物、在護理的過程中所使用的器械、護理工作人員的雙手、以及各項設(shè)備進行消毒、殺菌。日均使用含氯的消化液500mg/L，擦拭地面和物體，細菌菌落低于200cfu/m3即為合格，一天進行兩次空氣消毒，科室責任護士進行三天一次的檢查。(3)目標化，其中包括了以患者具體情況設(shè)置每日的肢體鍛煉內(nèi)容以及強度、清潔、飲食、管道、等常規(guī)針對自我護理的要求，并鼓勵并協(xié)助患者完成目標。組長每日跟蹤指導(dǎo)臨床護士相關(guān)的措施落實情況，并且評價護理效果，及時的調(diào)整。(4)心理護理：組建一組心理護理干預(yù)小組，針對患者在治療期間產(chǎn)生的以及出院后會產(chǎn)生的負面心理情緒進行分析，針對性的對每位患者進行心理護理。在征的患者同意情況下，將病區(qū)間的病友進行組織，讓患者間進行病情交流，進行治療效果的分享，病情的改善情況等，能夠有效的增加患者的信心。

1.3 觀察指標

采用急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)來評價兩組患者的護理干預(yù)效果，其中包括了生理學(xué)評分、年齡、慢性健康狀況評價三部分。急性生理學(xué)評分包括體溫狀況、MAP、HR、R、PaO2、pH 值、血清中鈉離子和鉀離子的濃度、SCR 濃度、HCT、WBC 及格拉斯哥昏迷量表等12 項參數(shù)，每項為0~4 分。各項參數(shù)均為入住加強監(jiān)護病房后第一個24h內(nèi)的最差值。年齡分值0~6 分，CPS 0~5 分，總分為0~71 分，評分越高則表示對患者的干預(yù)效果越差。檢查并記錄進行護理干預(yù)前后兩組患者排尿量的變化情況、SCR 水平用以判斷患者護理后的腎功能情況。通過血清肌酐濃度來測量腎小球濾過功能的損害程度。腎功能正常時，肌酐排出率恒定，當腎功能降低，腎小球的濾能力降低。當腎功能降低到一定程度后，具體表現(xiàn)為血肌酐濃度快速升高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件將兩組患者的各項指標進行對比分析。計數(shù)資料使用%表示，采用χ2檢驗；計量資料使用(±s)表示，采用t檢驗。若兩組數(shù)據(jù)有明顯差異，則具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者APACHE-Ⅱ評分對比

在進行護理干預(yù)之前，兩組患者的APACHE-Ⅱ評分無明顯差別(P＞0.05)，干預(yù)后兩組患者的APACHE-Ⅱ評分均有明顯的降低(P＜0.05)，且觀察組患者的APACHE-Ⅱ評分降低幅度更大(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者APACHE-Ⅱ評分對比(±s)

表1 兩組患者APACHE-Ⅱ評分對比(±s)

組別 例數(shù) APACHE-Ⅱ評分(分) t P干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 50 30.21±6.82 13.35±3.21 15.816 0.000對照組 50 29.94±6.67 20.51±4.66 8.195 0.000 T 0.200 8.947 P 0.842 0.000

2.2 兩組患者腎功能對比

進行護理干預(yù)之前，兩組患者的腎功能對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)后兩組患者的腎功能均有明顯的改善(P＜0.05)，且觀察組患者的腎功能改善更為明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者腎功能對比(±s)

表2 兩組患者腎功能對比(±s)

組別 例數(shù) 排尿量(mL/L) 血清肌酐水平(umol/L)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 50 30.96±5.62 62.68±6.32 235.61±42.87 142.71±16.52對照組 50 31.13±5.59 44.96±8.53 235.32±43.06 182.03±23.05 t 0.152 11.473 0.034 9.804 P 0.879 0.000 0.973 0.000

3 討論

膿毒血癥是一種由于病原微生物大量的入侵機體的循環(huán)系統(tǒng)之中，引起機體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)的綜合征，這是由于機體在收到感染后，細菌及毒素等成分在進入人體后，激活了機體的炎癥反應(yīng)細胞，產(chǎn)生并釋放大量的炎性介質(zhì)，引起局部或全身發(fā)生炎癥反應(yīng)[3]。如果炎癥的反應(yīng)加劇，會對機體的免疫功能起到嚴重抑制的效果，導(dǎo)致膿毒血癥的發(fā)生，這是機體免疫炎癥反應(yīng)陷入失代償?shù)臉酥?。是臨床中危急重癥疾病之一。患者往往會出現(xiàn)全身炎癥的表現(xiàn)，還會伴隨著原發(fā)感染病癥的情況，當患者出現(xiàn)器官灌注不足的表現(xiàn)時則情況較為危及[4-7]。膿毒血癥發(fā)病機制與很多因素相關(guān)，如全身驗證網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、表觀遺傳、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織受損以及機體對不同感染病原微生物及其分泌的毒素所產(chǎn)生的免疫反應(yīng)等多個方面，與機體中的多個系統(tǒng)、多種器官病理生理改變都有著一定的聯(lián)系，所以至今膿毒血癥的具體發(fā)病機制并不明確[8]。

目前臨床上將一種集合一系列有循證基礎(chǔ)的護理措施用來解決各種困難的臨床疾病模式稱為集束化護理干預(yù)。針對某一類或某一例的患者實施一組護理干預(yù)措施，該組措施中的每一項干預(yù)都是經(jīng)過臨床證實能夠改善患者的結(jié)局。其目的是在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)[9]。集束化干預(yù)可根據(jù)具體的實施的單位的情況來制定，但必須是最佳的可操作標準。此次研究中，對觀察組患者在采用ICU 常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)之上，增加集束化護理，在護理工作的過程中嚴格遵循無菌化操作，能夠有效的減少患者在康復(fù)的過程中再次被感染的可能性，有利于患者的恢復(fù)，能夠有效的針對患者的具體身體狀況對患者實施相應(yīng)的治療與護理方法，能夠有效的提高對患者的護理效果，在患者康復(fù)的過程中，將各個環(huán)節(jié)目標話，能夠最大限度的提高患者的恢復(fù)能力，對患者進行心理護理可以有效的減少患者在進行治療的過程中，因為病情的反復(fù)以及身體的疼痛所產(chǎn)生的負面心理情緒，在此基礎(chǔ)之上配合相應(yīng)的治療能夠讓患者的身體機能最大程度的恢復(fù)，從而改善患者的腎功能。集束化護理作為一種主動性預(yù)防方案措施，它規(guī)范臨床護理工作整個程序在膿毒血癥患者中的應(yīng)用，引導(dǎo)護理人員如何對患者實施基礎(chǔ)護理措施，怎樣做、如何做，從而保證最佳護理措施的實施，減少并發(fā)癥發(fā)生率[10]。它改善傳統(tǒng)臨床檢測方式與傳統(tǒng)翻身拍背吸痰，按照檢測的結(jié)果來實施對癥治療措施，通過對胸部物理和有效氣道護理措施，降低了肺部的并發(fā)癥。通過展開院內(nèi)的目標性監(jiān)控，提升醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，提升對于侵入性操作的認知重要性，避免不必要診療操作，更嚴格的遵守管理的護理操作規(guī)范，避免了不必要導(dǎo)管感染率，縮短ICU 治療時間，提升患者的生存質(zhì)量[11]。同時需要注意，集束化護理要求在臨床護理工作上持續(xù)性執(zhí)行其中每一項護理措施，而非間斷性執(zhí)行或者只執(zhí)行其中某一項，因此在急救和護理相互結(jié)合方面，需要護理人員積累經(jīng)驗并反復(fù)強化培訓(xùn)，以此來鞏固護士認知和執(zhí)行力。同時在實施中，如何建立其更加可行、科學(xué)的評價指標，提升執(zhí)行依從性和操作規(guī)程，仍是重癥科室需面解決的問題。

綜上所述，集束化護理將循證醫(yī)學(xué)作為指南，讓護理人員在工作者可有理可循，保障了護理工作的實效性和科學(xué)性，改善患者預(yù)后，降低血管活性藥物使用的時間，對ICUU 膿毒血癥患者進行集束化護理，能夠有效的提高護理的效果，促進患者的機體恢復(fù)，能夠最大程度將腎功能進行改善，可以在臨床中進行應(yīng)用和推廣。