大理地區(qū)門診癌痛患者阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況調(diào)查研究

楊月琴，谷祥富，韓志云，李丹，何順珍，楊潤萍

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，云南 大理 671000)

0 引言

疼痛是中、晚期癌癥患者常見的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計，我國每年發(fā)現(xiàn)癌癥病人約300 萬例，其中62%伴有疼痛[1]。阿片類鎮(zhèn)痛藥是中度和重度癌痛治療的基礎(chǔ)用藥和核心藥物[2]，可有效緩解疼痛，減少患者痛苦。由于此類藥物長期大量應(yīng)用易使患者產(chǎn)生特殊的依賴性和成癮性，且可導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)，是必須嚴(yán)格限制和管理的藥物[3]。且麻醉藥品特別是阿片類藥品的醫(yī)療消耗量在一定程度上反映了患者的疼痛治療狀況[4]。然而實際工作中，醫(yī)師在開具此類藥物時常存在顧慮以及患者認(rèn)知度不足常導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳，麻醉藥品的合理用藥需求往往得不到滿足[5]。大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)是大理地區(qū)一家三級甲等綜合醫(yī)院，癌痛就診患者逐年增多，對我院近5 年的門診癌痛患者阿片類用藥調(diào)查分析在一定程度上反應(yīng)了本地區(qū)的用藥情況，為促進(jìn)合理用藥提高參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用HIS 系統(tǒng)抽取我院2016 年6 月至2021 年5 月門診癌痛患者阿片類處方4322 張，應(yīng)用Excel 2010 軟件對處方進(jìn)行逐張登記，包括患者信息、藥品名稱、規(guī)格、臨床診斷、用法用量、銷售金額等；查閱2019 年門診癌性疼痛專用病歷及問卷調(diào)查隨訪表，共納入210 位患者進(jìn)行分析。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，計算具有代表性的近2 年處方用藥頻度(DDDS)、日均費(fèi)用(DDC)、藥品利用指數(shù)(DUI)、排序比(B/A)值，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量、《新編藥物學(xué)》(第17 版)[6]、《中華臨床藥物學(xué)》[7]、藥品說明書和本院實際臨床常規(guī)用量確定DDD 值。用藥頻度(DDDs)值越大，說明患者對該藥的選擇性越強(qiáng)。藥品日均費(fèi)用(DDC)代表了該藥的使用成本，DDC 值越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重[8]。藥物利用指數(shù)(DUI)接近1，說明藥物使用日劑量合理；DUI 大于1 說明超劑量用藥；DUI 小于1 說明用藥劑量不足[9]。計算排序比(B/A)值為1.0，表示同步性好，兼有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益[10]。DDDs ＝某藥品的年消耗量/該藥的DDD值；DDC= 藥品銷售金額( 元)/DDDs。DUI ＝DDDs/ 總用藥天數(shù)；B/A ＝藥品銷售金額排序/DDDs 排序；對210 位用藥患者進(jìn)行電話隨訪、問卷調(diào)查，內(nèi)容包括用藥種類、疼痛評分、不良反應(yīng)、用藥評價等進(jìn)行回顧性分析。

1.3 疼痛規(guī)范化評估

參照《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011 年版)》、《NCCN 成人癌性疼痛臨床實踐指南》、疼痛度用0-10 數(shù)字表示。

2 結(jié)果

2.1 5 年用藥品種及使用金額排名

我院門診癌痛患者使用阿片類藥物處方從2016 年6 月至219 年5 月共4322 張，共有9 種藥品使用記錄，金額排序前3 位的分別是鹽酸羥考酮緩釋片10mg、鹽酸羥考酮緩釋片40mg、鹽酸嗎啡緩釋片30mg。見表1。

表1 2016-2021 門診癌痛患者麻醉藥品使用情況表

2.2 2 年用藥品種及使用情況

我院門診癌痛患者使用阿片類藥物處方從2019 年6 月至2021 年5 月共2265 張，共有8 種藥品使用記錄，金額排序前3 位的分別是鹽酸羥考酮緩釋片10mg、鹽酸羥考酮緩釋片40mg、鹽酸嗎啡緩釋片30mg。見表2。

表2 2019-2021 年門診癌痛患者麻醉藥品使用情況表

2.3 麻醉藥品的DDDs、DDC、DUI 及B/A 值

2019 年6 月至2021 年5 月我院門診癌痛患者麻醉藥品DDDs 排前3 位的分別是鹽酸羥考酮緩釋片40mg、鹽酸羥考酮緩釋片10mg、鹽酸嗎啡緩釋片30mg。藥品日均費(fèi)用(DDC)前3 位的分別是鹽酸羥考酮緩釋片10mg、鹽酸羥考酮緩釋片40mg、鹽酸嗎啡緩釋片30mg。藥品利用指數(shù)(DUI)＞1 的有一種為鹽酸羥考酮緩釋片40mg。排序比(B/A)值＞1 的為鹽酸羥考酮緩釋片40mg。B/A 值＜1 的為鹽酸嗎啡緩釋片30mg。B/A 值其余均為1。見表3。

2.4 回訪阿片類藥品致不良反應(yīng)情況分析

210 例回訪患者中，有135 例只口服一種長效緩釋片占(64.28%)，引起不良反應(yīng)最多的是便秘占(49.52%)，其次為輕微的惡心、嘔吐占(40.0%)，用藥后輕微疼痛的占(64.76%)，有爆發(fā)痛的占(25.71%)。見表4。

表4 回訪阿片類藥品致不良反應(yīng)情況分析(n=210)

3 討論

3.1 門診癌痛患者阿片類藥物使用情況

門診癌痛患者阿片類藥物使用主要以口服片劑為主，后期不能口服的使用貼劑和嗎啡注射劑，用量最多的是鹽酸羥考酮緩釋片和嗎啡緩釋片。5 年的調(diào)查結(jié)果和近2 年的調(diào)查結(jié)果在用藥數(shù)量排序、金額排序等方面基本相同，在用藥品種方面除鹽酸哌替啶注射液外，其余都相同。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，醫(yī)院社會影響力不斷擴(kuò)大，來我院就診患者越來越多，在此筆者詳細(xì)分析具有代表性的近2 年用藥情況(見表2)。

3.1.1 鹽酸哌替啶注射液

鹽酸哌替啶是人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用短，作用強(qiáng)度為嗎啡的1/10~8/10，主要用于各種劇烈疼痛[11,12]，長期使用可能產(chǎn)生蓄積性毒性代謝產(chǎn)物且易成癮產(chǎn)生依賴性，因此WHO 已不推薦鹽酸哌替啶注射液作為癌痛患者的長期鎮(zhèn)痛藥物。在2018 年6 月前有少量鹽酸哌替啶注射液在院用于門診癌痛患者鎮(zhèn)痛的記錄，通過對各種法規(guī)、指南的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，此后已無此藥用于癌痛的使用記錄。

3.1.2 鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸嗎啡片及鹽酸嗎啡緩釋片

由表3 可見，鹽酸羥考酮緩釋片40mgDDDs 較高，DUI＞1，2020 年B/A 值為1.5，說明此藥使用選擇性和日均費(fèi)用較高，存在有可能超劑量使用的不合理現(xiàn)象。鹽酸羥考酮緩釋片10mgDDC 值最高，DUI＜1，B/A 值為1，說明此藥選擇性好但患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，使用劑量偏小，同步性好，使用合理。鹽酸嗎啡緩釋片30mg 2020 年B/A 值為0.67，患者對此藥選擇性低外，其余各項使用都合理。《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018 版)》[13]中指出，對于長期維持用藥的患者應(yīng)使用長效阿片類藥物，并配備短效阿片類藥物用于爆發(fā)痛。鹽酸嗎啡片大多用于開始時的劑量滴定和爆發(fā)痛，日劑量偏小，同步性好，使用合理。

表3 我院門診癌痛患者麻醉藥品DDDs、DDC、DUI、B/A 值統(tǒng)計表

3.1.3 芬太尼透皮貼、 磷酸可待因片、 鹽酸嗎啡注射液

根據(jù)WHO 提出的《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》[14]，按非甾體類抗炎藥、弱阿片類受體激動劑、強(qiáng)阿片類受體激動劑依次使用，優(yōu)先考慮口服劑型或透皮貼劑兩種方式，不能口服患者再采取注射形式，芬太尼透皮貼主要用于吞咽困難或者對口服阿片類藥物有障礙的患者，劑量合適，同步性好，使用合理。注射液使用方法沒有口服片劑、外用貼劑使用便捷等諸多原因，嗎啡注射液用量少，劑量偏小，使用合理。磷酸可待因片屬于第二階梯的弱阿片鎮(zhèn)痛藥，劑量起到鎮(zhèn)咳作用的同時不抑制呼吸，主要用于晚期肺癌的鎮(zhèn)咳，使用合理。

3.2 回訪結(jié)果分析

由表4 可見，便秘(49.52%)是此類藥品最常見的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)運(yùn)動，多飲水，多食蔬菜、水果，臥床者進(jìn)行腹部按摩等生活干預(yù)，效果不佳者可以使用一些軟化劑、潤滑劑或者緩瀉劑。輕微惡心、嘔吐及眩暈通常發(fā)生于患者用藥初期，一段時間后機(jī)體耐受，癥狀逐漸減輕，指導(dǎo)患者用藥初期從小劑量開始使用，規(guī)范劑量滴定方法進(jìn)行劑量調(diào)整，可給與昂丹司瓊等止吐藥預(yù)防，減輕不良反應(yīng)。由于鹽酸羥考酮緩釋片是一種雙向吸收模式[15]的第三階梯強(qiáng)阿片新型鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對身體毒副作用小，大多數(shù)患者只口服鹽酸羥考酮緩釋片或是鹽酸嗎啡緩釋片(64.28%)就可以很好控制疼痛(68.57%)。癌癥晚期患者大多行動不便，疼痛情況由家屬轉(zhuǎn)述，醫(yī)生無法充分了解病情，導(dǎo)致用藥劑量偏差，部分患者疼痛控制不佳。

4 總結(jié)

阿片類藥品是一把雙刃劍，此次調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)藥品使用合理、鎮(zhèn)痛效果明顯。對開具此類特殊藥品時醫(yī)生可能有所顧慮，劑量偏小，應(yīng)加強(qiáng)滴定方法調(diào)整劑量。門診藥房增加了藥品品種及規(guī)格，讓醫(yī)生有更多藥品選擇。充分發(fā)揮回訪功能，制定個體化合理給藥方案，醫(yī)院通過創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療病房”的審核驗收，醫(yī)護(hù)人員及臨床藥師全程參與管理，增強(qiáng)患者自信心，提高癌痛患者生存質(zhì)量，實現(xiàn)臨終關(guān)懷。