產(chǎn)前超聲檢查對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血病因評(píng)估的作用探討

閆敏姝

(長治市婦幼保健院，山西 長治 046011)

0 引言

妊娠晚期產(chǎn)科性出血實(shí)為一種比較常見的產(chǎn)科危重癥，同時(shí)還是造成孕產(chǎn)婦或(和)胎兒死亡的典型誘因。在妊娠晚期，造成產(chǎn)婦出血的因素較多，經(jīng)過系統(tǒng)化劃分，可將其分成兩種，其一為產(chǎn)科性出血，其二為非產(chǎn)科性出血。其中，誘發(fā)產(chǎn)科性出血的各種因素當(dāng)中，最常見的有血管前置、胎盤早剝、前置胎盤等[1]。需要指出的是，通過對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血的病因進(jìn)行及時(shí)且準(zhǔn)確診斷，不僅有助于孕產(chǎn)婦死亡率的降低，而且還能夠促進(jìn)母嬰安全的提高，因而有著重要的現(xiàn)實(shí)意義?，F(xiàn)階段，臨床多采用超聲來診斷此病，此技術(shù)不僅無創(chuàng)、安全，而且操作簡(jiǎn)便；另外，借此而得到的影像資料，還能夠?yàn)槿焉锿砥诋a(chǎn)科性出血患者提供更好的診斷及鑒別，提供切實(shí)支撐與參考[2]。本文圍繞所收治的妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者，采用產(chǎn)前超聲技術(shù)來診斷，評(píng)定其出血病因，明確其價(jià)值，現(xiàn)作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2020 年3 月至2021 年3 月間，對(duì)本院所收治的妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者進(jìn)行選取，共計(jì)98 例，其中，最小年齡20 歲，最大37 歲，平均為(26.47±1.39)歲，最短孕周28 周，最長42 周，平均為(33.64±2.71)周，經(jīng)產(chǎn)婦22 例，初產(chǎn)婦76例，有剖宮產(chǎn)史15 例，有流產(chǎn)史21 例。70 例為單純陰道出血，28 例為陰道出血且伴下腹疼痛。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)都有陰道流血表現(xiàn)，且部分孕婦都有不同程度的下腹墜痛感；(2)妊娠時(shí)間均≥28 周；(3)全部孕婦都自愿接受本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非產(chǎn)科性陰道出血；(2)出現(xiàn)死產(chǎn)、流產(chǎn)的孕婦；(3)合并有免疫、血液系統(tǒng)異常；(4)嚴(yán)重臟器功能障礙。

1.2 方法

用GE-Voluson E10 型彩多普勒超聲儀(美國GE 公司)診斷出血病因，在經(jīng)腹部檢查過程中，設(shè)定探頭頻率3.5Hz；此儀器具有多項(xiàng)功能，如組織諧波、動(dòng)態(tài)儲(chǔ)存等，并且可以自動(dòng)優(yōu)化所檢測(cè)的圖像。在檢查開始前，叮囑孕婦飲水憋尿，適當(dāng)充盈膀胱。在檢查過程中，引導(dǎo)孕婦行標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，醫(yī)生將頭置于孕婦腹壁上，然后實(shí)施掃查，相對(duì)胎兒一般情況進(jìn)行檢查，然后對(duì)胎盤數(shù)目、厚度、成熟度、附著部位及血流分布等情況進(jìn)行細(xì)致探查，對(duì)臍帶附著部位進(jìn)行尋找，明確臍動(dòng)脈的具體數(shù)目及血流速度，對(duì)胎盤母體面與子宮肌壁之間有無異?；芈曔M(jìn)行觀察；存在既往有剖宮產(chǎn)史孕婦，對(duì)其子宮前壁下段連續(xù)性進(jìn)行常規(guī)檢查。完成檢查后，醫(yī)生依據(jù)檢查結(jié)果判定孕婦妊娠晚期產(chǎn)科性出血的病因。然后對(duì)孕婦進(jìn)行定期隨訪，妊娠終止后1 周，出血病因以分娩后所證實(shí)的最終病因?yàn)闇?zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

分析各類型妊娠晚期產(chǎn)科性出血病因相對(duì)應(yīng)的超聲表現(xiàn)；分析超聲診斷各類型產(chǎn)科性出血病因的價(jià)值，如靈敏度、特異性、診斷符合率等。計(jì)算方法為：真陽性/(假陰性+真陽性)×100%=敏感度，真陰性/(假陽性+真陰性)×100%=特異度；(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%=診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS 22.0 對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)展開處理，對(duì)計(jì)數(shù)資料用χ2來檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各類型妊娠晚期產(chǎn)科性出血病因相對(duì)應(yīng)的超聲表現(xiàn)

在98 例患者當(dāng)中，由超聲確診病因?yàn)?4 例，其中，胎盤早剝17 例，前置胎盤71 例，臍血管前置2 例，胎盤植入4 例。超聲表現(xiàn)：(1)前置胎盤。包含邊緣性前置胎盤、部分性前置胎盤、完全性前置胎盤，其中，完全性前置胎盤相對(duì)應(yīng)的超聲表現(xiàn)為胎盤實(shí)質(zhì)回聲將宮頸內(nèi)口完全覆蓋；而部分性前置胎盤即胎盤實(shí)質(zhì)回聲將部分的宮頸內(nèi)口覆蓋，但是沒有超出宮頸內(nèi)口；如果胎盤下緣回聲與宮頸內(nèi)口緊貼，但沒有超出內(nèi)口，即邊緣性前置胎盤。(2)胎盤植入。胎盤面積增大，胎盤后間隙消失，胎盤內(nèi)回聲不均勻，胎盤附著處所對(duì)應(yīng)的子宮肌層厚度≤1mm，胎盤附著部位存在著較多血管，且明顯增粗，呈不規(guī)則分布。(3)胎盤早剝。經(jīng)超聲檢查得知，胎盤存在明顯增厚，胎盤上下邊緣處可見混合性暗區(qū)，胎盤后存在血腫情況，并且血腫中沒有探測(cè)到彩色血流信號(hào)。(4)血管前置?？煞譃閮煞N類型：①帆狀臍帶入口合并血管前置；②分葉胎盤合并血管前置；超聲表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口上方存在管條狀回聲，距宮頸內(nèi)口≤2cm，并且回聲內(nèi)能夠發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)，與肌壁緊貼，有固定的位置，無臍帶螺旋，沿管條狀回聲對(duì)其起源進(jìn)行追蹤，能夠發(fā)現(xiàn)其與臍帶附著部位相連。

2.2 超聲診斷病因的價(jià)值

將分娩后所證實(shí)的出血病因當(dāng)作標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲診斷患者出血病因，最終得知，超聲診斷出血病因的靈敏度為98.9%，特異度為75.0%，診斷符合率為98.0%；超聲診斷出現(xiàn)漏診2 例，胎盤附著宮體側(cè)壁、后壁各1 例，另外，誤診2 例(被誤診為妊娠期產(chǎn)科性出血)，可能與產(chǎn)科性出血表現(xiàn)相似有關(guān)，見表1。

表1 超聲診斷出血病因的價(jià)值(例)

3 討論

所謂妊娠晚期出血，從基礎(chǔ)層面來分析，即為妊娠時(shí)間達(dá)28 周到分娩第二產(chǎn)程結(jié)束前所發(fā)生的一種陰道出血情況，具有病情進(jìn)展快、發(fā)病急等特點(diǎn)，如果孕婦存在著比較大的出血量，那么可能會(huì)威脅到母體及胎兒的生命健康，同時(shí)還會(huì)造成胎兒圍生期死亡[3]。有研究[4]指出，妊娠晚期出血有著比較高的發(fā)病率，通?？蛇_(dá)0.47~2.2%，并且近年來，其患病率仍然呈現(xiàn)出持續(xù)升高趨勢(shì)。所以，需要采取各種可行措施來加以干預(yù)，預(yù)防此情況發(fā)生，為母嬰生命安全提供切實(shí)保障。需要指出的是，在采取有效措施前，做好對(duì)此病病情的確切診斷尤為重要，乃是開展治療工作的前提所在[5]。近年，隨著影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)推新與完善，超聲診斷在臨床中得到越發(fā)廣泛的應(yīng)用，且已經(jīng)成為一種基礎(chǔ)性診斷手段。超聲實(shí)為一種已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科的診斷技術(shù)，其能夠?qū)⑻?、羊水、臍帶及胎盤等的具體變化情況清晰顯示出來，所以，可以為產(chǎn)科性出血病因的明確提供支撐；但需要強(qiáng)調(diào)的是，超聲在診斷此病的準(zhǔn)確性上，仍然還沒有得到明確[6]。所以，本文圍繞本院所收治的妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者，采用超聲技術(shù)來開展各項(xiàng)檢查，觀察其對(duì)診斷所起到的輔助作用，為此病診斷準(zhǔn)確性的提升提供切實(shí)支撐。

從本文結(jié)果可知，誘發(fā)妊娠晚期產(chǎn)科性出血的因素比較多，而最常見的是胎盤植入、臍血管前置、胎盤早剝及前置胎盤，此結(jié)果與相關(guān)報(bào)道的結(jié)論相一致[7-8]。針對(duì)前置胎盤而言，其在誘發(fā)妊娠晚期產(chǎn)科性出血誘因中最為多見，根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)聯(lián)性，可把前置胎盤劃分成三種，分別為完全性、邊緣性與部分性。用產(chǎn)前超聲進(jìn)行診斷，為了能夠最大程度提高結(jié)果的準(zhǔn)確性，清晰顯示宮頸口與胎盤下緣之間的關(guān)系尤為關(guān)鍵。掃描多采用三種手段，即經(jīng)陰道、經(jīng)腹壁與經(jīng)會(huì)陰。選用經(jīng)腹部檢查時(shí)，需要囑咐患者使自己的膀胱處于一種充盈狀態(tài)，如果充盈欠佳，那么會(huì)造成顯示結(jié)果的模糊；如果充盈過度，則會(huì)拉長、變形子宮下段，容易誘發(fā)漏、誤診情況。胎盤早剝同樣是誘發(fā)妊娠晚期產(chǎn)科性出血的原因所在，其具有多樣性、病情發(fā)展快等特點(diǎn)，而顯現(xiàn)出血為其主要臨床表現(xiàn)，通過超聲檢查，可在子宮肌壁與胎盤上發(fā)現(xiàn)異常液性暗區(qū)。臍血管前置非常容易造成胎兒缺血，從而使宮內(nèi)窘迫，進(jìn)而引發(fā)胎兒死亡；此外，臍血管前置還會(huì)擠壓臍帶周圍部位，使血管運(yùn)行受抑，從而引發(fā)出血。對(duì)于胎盤植入，由于胎盤附著部位存在較多血管，受置入擠壓等，便會(huì)誘發(fā)出血。

另從本文可知，超聲診斷妊娠晚期產(chǎn)科性出血病因的靈敏度為98.9%，特異度為75.0%，診斷符合率為98.0%，提示超聲診斷此病有著比較高的準(zhǔn)確性，對(duì)病情確診以及治療方案的制定，提供可靠支撐。但需要指出的是，在本文中，超聲診斷出現(xiàn)了2 例漏診，分別是胎盤在宮體側(cè)壁、后壁，此外，還出現(xiàn)誤診2 例，即被誤診為妊娠期產(chǎn)科性出血。表明胎盤在側(cè)壁、后壁診斷上，有著一定的漏診情況，究其原因，可能與如下因素相關(guān)：其一，超聲在診斷前置胎盤上，能夠獲得較好的準(zhǔn)確性，關(guān)鍵在于能否明確胎盤下緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)聯(lián)性，通常來講，經(jīng)腹超聲便可以將二者之間的關(guān)系予以明確，但當(dāng)有著比較低的胎頭位置時(shí)，或者是胎盤附著于子宮側(cè)壁或后壁上，那么便會(huì)對(duì)診斷準(zhǔn)確性造成影響[9]。其二，超聲診斷胎盤早剝的準(zhǔn)確性，對(duì)剝離時(shí)間、面積及程度等因素之間存在關(guān)系，所以超聲檢查胎盤早剝的圖像存在著比較大的表現(xiàn)差異性，尤其是對(duì)那些有著比較小剝離范圍的積液型胎盤早剝，并且是胎盤處在子宮后壁時(shí)，便容易引發(fā)漏診，對(duì)邊緣血腫型胎盤早剝患者，通常會(huì)被錯(cuò)誤的診斷呈占位性病變，從而造成誤診率的升高[10]。其三，針對(duì)血管前置而言，其有著低的發(fā)生率，如果發(fā)生，通常會(huì)有嚴(yán)重表現(xiàn)，超聲在判斷血管位置、方向方面的準(zhǔn)確性，正在持續(xù)升高，所以，診斷本病有著比較高的準(zhǔn)確性，但本文中有1 例臍血管前置漏診情況，究其原因，可能與此病發(fā)病率較低，醫(yī)生對(duì)此未能給予足夠重視相關(guān)。其四，超聲在診斷胎盤植入方面，有著較高的誤診率，究其原因，可能與醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)缺乏，當(dāng)出現(xiàn)胎盤植入合并胎盤前置情況時(shí)，僅對(duì)胎盤前置給予了確切診斷，但對(duì)胎盤植入?yún)s未給予重視；此外，還可能與儀器的分辨率相關(guān)。

綜上，采用產(chǎn)前超聲對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者進(jìn)行檢查，診斷準(zhǔn)確性高，能夠用于其出血原因的明確，值得臨床應(yīng)用。