CT 引導(dǎo)下植入125I 放射性粒子在胰腺癌治療中的應(yīng)用價值

陳永富

(廣州醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院(清遠市人民醫(yī)院)，廣東 清遠 511518)

0 引言

胰腺癌是惡性程度高、診斷及治療困難、病程進展迅速、預(yù)后極差的消化道惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，已經(jīng)無法接受手術(shù)治療。國家癌癥中心公布的2015 年癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌病死率居惡性腫瘤的第4 位。在我國，接受根治手術(shù)的胰腺癌患者5 年生存率僅為11.7%。目前有越來越多的新的醫(yī)療技術(shù)及方法應(yīng)用到胰腺癌的診治過程中，盡管臨床多采取放化療方式，但是對于此種疾病的患者而言，療效欠佳，其治療預(yù)后仍不容樂觀[1]。放射性粒子治療不同于其他的放射治療的方式，而是目前的近距離放射治療的一種方法，持續(xù)作用，達到摧毀腫瘤目的[2]。近10 年來，125I 放射性粒子植入術(shù)逐漸應(yīng)用到胰腺癌的治療中，依靠其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，125I 放射性粒子植入已成為我國胰腺癌常規(guī)治療手段之一。為獲得臨床效果，本研究將我院近期收治的患者接受植入125I 放射性粒子治療，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診胰腺癌；年齡10~70 歲；根治性手術(shù)指征；近4 周未行抗腫瘤治療；有可可測量靶病灶；放射性治療指標(biāo)；預(yù)計生存期≥3 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他疾病者。將在我院(2014 年1 月至2020 年1 月)收治以胰腺癌為主要診斷的患者總計26 例，男19 例，女7 例，平均年齡(58.36±4.71)歲，平均病程(2.57±0.63)個月。

1.2 方法

植入方法：①植入前，以CT 檢查幫助明確靶區(qū)，制訂相應(yīng)的計劃。②術(shù)前3 天無渣流質(zhì)飲食并口服腸道抗生素；24h禁食，靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑及抑制胰腺分泌藥物，營養(yǎng)支持；術(shù)前3h 口服稀釋后造影劑以顯示胰腺周圍腸道，靜脈使用止血藥物。③術(shù)中確定進針點、進針路徑和深度。消毒鋪無菌單，定位點行局部麻醉，實時超聲導(dǎo)向下18G 脊柱穿刺針進行穿刺，筆式植入器按計劃要求的間距(1cm)順序后退式植入粒子。重復(fù)以上操作，按GPS 計劃完成其它路徑植入。④結(jié)束后，即刻行術(shù)區(qū)CT 掃描(層厚5mm)，輸入TPS 系統(tǒng)，計算劑量分布，評價結(jié)果，必要時補充治療。⑤術(shù)后休息，繼續(xù)禁食24h，靜脈使用藥物，營養(yǎng)支持。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

比較治療前、后疼痛評分、腫瘤標(biāo)志物水平、生活質(zhì)量評分，判定臨床治療效果。腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、癌抗原199(carbohydrate antigen199，CA199)，癌抗原242(carbohydrate antigen199，CA242)測定。

采用生命質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30，中文版)評價，并將其轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化得分0-100 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的生活質(zhì)量越高。腫瘤療效評價：1 月復(fù)查CT，采用WHO 療效評估標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解(CR)為腫瘤完全消失；部分緩解(PR)為腫瘤消退50%及以上；無變化(NC)為腫瘤增大不足25%，減少不足50%；進展(PD)為腫瘤增大超過25%或有新病灶出現(xiàn)?？傆行?CR+PR。

臨床受益反應(yīng)(clinical benefit response，CBR)：按 照Burris 等提出的臨床受益反應(yīng)CBR 標(biāo)準(zhǔn)，包括對疼痛、KPS評分及體重改變進行療效評估。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：a.疼痛程度減輕≥50%，并維持4 周以上；b.止痛藥用量減少≥50%，并維持4 周以上；c. KPS 評分改善≥20 分，并維持4 周以上；d.體重增加≥7%。有效：至少符合其中l(wèi) 項，且其他穩(wěn)定；無效：其中1 項無效；穩(wěn)定：全部穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后疼痛評分、腫瘤標(biāo)志物水平對照

治療后的疼痛評分、腫瘤標(biāo)志物水平較治療前明顯的下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療前、后疼痛評分、腫瘤標(biāo)志物水平、生活質(zhì)量評分對照(±s)

表1 兩組患者治療前、后疼痛評分、腫瘤標(biāo)志物水平、生活質(zhì)量評分對照(±s)

組別 例數(shù) 疼痛(分) CEA(ng/mL) CA199(kU/L) CA242(IU/mL) 生活質(zhì)量治療前 26 6.78±0.96 3.42±1.53 50.35±7.83 40.75±5.16 41.63±7.51治療后 26 3.13±0.47 0.83±0.27 37.06±5.49 10.33±2.77 76.47±8.84 t 17.412 8.500 14.718 26.486 15.315 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療前、后的生活質(zhì)量EORTCQLQ-C30評分比較

治療后的生活質(zhì)量EORTCQLQ-C30 評分較治療前明顯的提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前、后的生活質(zhì)量EORTCQLQ-C30 評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前、后的生活質(zhì)量EORTCQLQ-C30 評分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 社會 認知 角色 情緒 軀體 總體治療前 26 43.52±5.05 53.86±5.85 54.13±5.83 47.75±5.57 52.25±3.38 52.35±5.02治療后 26 75.41±7.86 77.18±9.47 81.31±5.52 91.28±4.17 82.64±3.62 87.57±4.39 t 17.412 8.500 14.718 26.486 15.315 15.315 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 治療后療效評價

經(jīng)治后，在腫瘤實體瘤療效判定中，總有效率為65.38%，在臨床受益反應(yīng)判定中，有效率為61.54%。詳見表3。

表3 治療后療效評價[n(%)]

3 討論

胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，主要起源于胰腺導(dǎo)管上皮的消化道惡性腫瘤，腫瘤的惡性程度高、在診斷及治療上存在著一定程度的困難。由于胰腺癌在臨床上缺乏特異表現(xiàn)，惡性程度高，較易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，在就診時大多數(shù)患者已屬晚期，此時手術(shù)效果不佳，放療、化療的效果也欠理想，耐藥性強，是一種預(yù)后極差的消化道惡性腫瘤[3-5]。隨著目前醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，目前的技術(shù)水平，已經(jīng)有越來越多的新的醫(yī)療技術(shù)及方法應(yīng)用到胰腺癌的診治的過程中，但其治療預(yù)后并非滿意，仍存在不容樂觀的結(jié)果[6-7]。在我國目前的技術(shù)水平，早期的胰腺癌患者仍以手術(shù)切除治療為主要的治療手段，而目前的調(diào)查中也獲得，綜合資料顯示，胰腺癌的5 年生存率僅5%，在接受根治手術(shù)的胰腺癌患者5 年生存率僅為11.7%的相關(guān)結(jié)果[8]。由于晚期胰腺癌患者已經(jīng)失去手術(shù)切除的意義，因此接受其他的治療是保障生存期的主要手段[9]。但由于胰腺癌對放療敏感性較差，解剖位置深，臨近器官多，處方劑量受到限制，對腫瘤控制欠佳[10]。但是，臨床并不能因為疾病不好治療、難治療而放棄治療的機會，而對于目前的醫(yī)療水平的不斷進步，臨床醫(yī)生積極探索胰腺癌非手術(shù)切除的治療手段具有重要的臨床意義。在這其中，保守性的藥物治療就成為了此類患者的首選治療方案。

125I 放射性粒子是一種人工合成的放射性同位素，植入術(shù)將具有放射性的核素制成顆粒源，半衰期是59.4d，有效輻射時間長達200 余天。通過CT 引導(dǎo)下，將其直接植入到腫瘤組織內(nèi)，它能持續(xù)性釋放能量為35.5 KeV 的γ 射線和27.4~31.5 KeV 的X 射線，是目前近距離放療治療手段中的重要組成部分。γ 及X 射線具有增加生物效應(yīng)的作用，能夠使腫瘤細胞核的DNA 雙鏈斷裂，造成不可逆性損傷，從而使瘤細胞失去繁殖能力。γ 射線的有效殺傷半徑為1.7cm，低劑量且持續(xù)性照射，其主要可以持續(xù)釋放低能射線，降低乏氧細胞的放療抵抗作用，可被看作無數(shù)個極小間隔的分割照射，延長了照射時間，在殺傷腫瘤細胞的同時也能降低正常組織損傷程度，提高放療療效，從而殺死腫瘤細胞。治療時靶區(qū)定位比較精確，射線在靶區(qū)的劑量很高，而其周圍正常組織的照射劑量迅速降低，減少了對其他臟器的損傷。目前的研究中獲得的其有效輻射距離為 1.7 cm，用0.3mm 的鉛板就可以遮擋大約99%的能量，因此臨床工作中，操作人員更易防護，患者行粒子植入術(shù)后也不用單獨隔離。因此只要在術(shù)中固定了準(zhǔn)確的位置，則對正常組織程度損傷最小以及借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)操作簡單化等特點，在近期療效及疼痛緩解等方面取得肯定的結(jié)果[11-12]。對那些常規(guī)體外放射不能殺傷的胰腺腫瘤干細胞，通過足夠的放射劑量及半衰期，也能夠使腫瘤細胞全部喪失繁殖能力，從而達到徹底治療的臨床效果。本研究中，治療后的疼痛評分、腫瘤標(biāo)志物水平較治療前明顯的下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后的生活質(zhì)量EORTCQLQ-C30 評分較治療前明顯的提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)治后，在腫瘤實體瘤療效判定中，總有效率為65.38%，在臨床受益反應(yīng)判定中，有效率為61.54%。125I 治療的優(yōu)缺點目前對于不可切除胰腺癌的患者，仍主要依靠膽腸吻合等姑息性手術(shù)、化療及體外放療等方式延長其生存時間，但隨著125 I 粒子植入術(shù)的普及，其獨有優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn)。粒子植入術(shù)后出現(xiàn)的胰瘺、出血、胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥還需進行有效控制，以提高手術(shù)安全性及改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，在胰腺癌治療中，應(yīng)用CT 引導(dǎo)下植入125I 放射性粒子治療，可明顯的減輕治療后的疼痛感，降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，提升生活質(zhì)量，并獲得較好的治療效果，具有較高的額臨床應(yīng)用價值。