營養(yǎng)科介導的營養(yǎng)干預在重癥肺炎營養(yǎng)支持治療中的應用研究探討

范群斌

(上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院營養(yǎng)科，江蘇 蘇州 215028)

0 引言

營養(yǎng)科在三級醫(yī)院中為必備科室之一，營養(yǎng)支持治療在多學科營養(yǎng)支持診療中均有很重要的意義和作用，查閱文獻發(fā)現營養(yǎng)支持診療技術在重癥肺炎患者中有著重要意義[1-3]，而營養(yǎng)科介導的營養(yǎng)干預在重癥肺炎營養(yǎng)支持治療中的應用的作用及方式方法值得進一步探討，現就其相關報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院(上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院)2020 年6 月至2021 年6 月EICU 收治明確診斷為重癥肺炎的患者的資料，分為對照組(n=27)和試驗組(n=28)，設定無營養(yǎng)科介導的營養(yǎng)干預為對照組，而有營養(yǎng)科介導的營養(yǎng)干預為試驗組。對照組27 例，男/女比例為23/4，年齡為(52.59±16.16)歲；試驗組28 例，男/女比例為24/4，年齡為(47.32±19.46)歲，見表1。

表1 兩組患者性別、年齡對比

納入標準：(1)所有入選患者均為入EICU 的診斷為重癥肺炎的患者；(2)所有患者的年齡大于18 歲；(3)所有入選病例評估后均需要營養(yǎng)支持治療；(4)重癥肺炎的診斷標準至少符合1 條，應用呼吸機或診斷為感染性休克。

排除標準：(1)經過治療后效果不佳家屬選擇放棄治療的病例；(2)治療時間小于5 天的病例；(3)全腸外營養(yǎng)支持治療的患者。

所選病例均通過倫理委員會進行倫理審批。

1.2 方法及觀察指標

觀察兩組患者的治療5 天后的白細胞計數、血紅蛋白含量、淋巴細胞計數、前白蛋白含量、白蛋白含量、上臂肌圍、并發(fā)癥(腹瀉或腹脹)、住院天數等指標。

1.3 具體方法

常規(guī)組：由EICU 醫(yī)生獨立制定營養(yǎng)支持治療診療方案，予以執(zhí)行。

試驗組：營養(yǎng)風險篩查我們采用Nutric 評分與NRS2002兩種評分方法相結合的方式進行營養(yǎng)風險篩查，至少符合其中一種評分方法的營養(yǎng)高風險，由營養(yǎng)科醫(yī)生及EICU 醫(yī)生共同制定營養(yǎng)支持治療診療方案，營養(yǎng)科進行全程干預治療，最終達成一致的營養(yǎng)支持治療方案，并予以執(zhí)行，無腸內營養(yǎng)禁忌證，予以腸內營養(yǎng)，5-7d 后能量達到60%-80%以上(全腸內營養(yǎng)支持或腸內+腸外營養(yǎng)支持或全腸外營養(yǎng)支持)。

1.4 統計學分析

計量資料若為正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用卡方檢驗。使用的統計學軟件SPSS 24.0，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

表2 兩組患者白細胞、血紅蛋白、淋巴細胞、上臂肌圍、并發(fā)癥(腹瀉、腹脹)、住院天數

表3 兩組患者前白蛋白及白蛋白對比

2 結果

經過營養(yǎng)科全程介導的營養(yǎng)干預在重癥肺炎患者的白細胞計數、血紅蛋白含量、淋巴細胞計數上差異無統計學差異，但在前白蛋白和白蛋白含量指標上有統計學差異。建議在重癥肺炎的患者中，常規(guī)請營養(yǎng)科進行全程營養(yǎng)干預，共同制定營養(yǎng)支持治療方案，以便進一步改善患者的關鍵指標，減少臨床醫(yī)生的白蛋白處方劑量。

3 討論

重癥肺炎的患者死亡率較高，治療需要呼吸機、抗感染、營養(yǎng)支持的診療手段[4-5]，治療相對困難，而營養(yǎng)支持在重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展過程中，需要動態(tài)調整營養(yǎng)支持診療方案。營養(yǎng)科作為三級醫(yī)院中的科室之一，工作職責為對住院患者首先實施營養(yǎng)評估，其次接受特殊、疑難危重病例及大手術病例的營養(yǎng)專科會診服務，協助制定提供各類型營養(yǎng)不良及營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，開具營養(yǎng)處方。對于存在有營養(yǎng)風險的患者快速構建起營養(yǎng)風險篩查—營養(yǎng)評價—制訂營養(yǎng)干預計劃的快捷路徑是參與臨床營養(yǎng)不良患者干預的重要因素，我科通過采購專業(yè)營養(yǎng)軟件通過端口鏈接護理系統，把該軟件的營養(yǎng)篩查模塊嵌入到護理系統中，從而能更廣泛、更及時地抓取到護士對新入院患者做的營養(yǎng)篩查數據，營養(yǎng)師根據軟件營養(yǎng)風險提醒針對性的查房，對存在營養(yǎng)不良風險患者進一步的做出評估，聯合臨床醫(yī)生制定個性化的營養(yǎng)干預方案并落實。

營養(yǎng)支持治療在多學科的疾病治療過程中都有重要意義[6-9]，隨著營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持的模式逐漸改為營養(yǎng)支持治療的作用[10-12]，并且營養(yǎng)方案由早期的全腸外營養(yǎng)支持逐漸過渡為腸內營養(yǎng)支持治療的模式轉變[13-16]。在患者因重癥肺炎而導致的應激高分解代謝的情況的下，及時有效的營養(yǎng)支持可以改善患者的內環(huán)境，降低分解代謝，促進合成代謝。特別是早期在血流動力學和內環(huán)境穩(wěn)定且無消化道出血和麻痹性腸梗阻之后，及時開展腸內營養(yǎng)干預，不僅有利于腸道的代償性增生和適應，可以防止腸道粘膜萎縮、改善腸道的黏膜屏障功能、防止菌群移位。即使消化道存在功能上的病變，也可以根據患者機體肝功能、腎功能等損傷的程度選擇不同的腸內營養(yǎng)制劑，但也要警惕惕是否存在腸道缺血。諸多研究表明營養(yǎng)支持治療在重癥患者的診療中有著不可替代的作用[17-18]，即便為腸內營養(yǎng)相對禁忌的患者中，營養(yǎng)支持在重癥患者診療方案中扮演者重要的治療作用，不僅如此，營養(yǎng)支持在神經外科方向疾病有著重要意義[19-27]，在營養(yǎng)支持治療患者病例中制定出營養(yǎng)支持治療的診療方案，有著重要意義，營養(yǎng)風險篩查我們采用Nutric 評分與NRS2002 兩種評分方法相結合的方式進行營養(yǎng)風險篩查[28]。

通過回顧性研究發(fā)現，我院EICU 診斷為重癥肺炎的患者，經過營養(yǎng)科加強干預治療(營養(yǎng)科與ICU 醫(yī)生共同制定方案)，快速構建起營養(yǎng)風險篩查—營養(yǎng)評價—制訂營養(yǎng)干預計劃的快捷路徑，制定營養(yǎng)方案，評估指標發(fā)現，兩組患者治療基礎前白蛋白含量及白蛋白含量水平相當，但治療5 天后的前白蛋白含量及白蛋白含量指標有升高，差異有統計學意義，經過營養(yǎng)科干預一組的治療的一組患者中白蛋白及前白蛋白較基礎都有相應增加，這樣可以使得臨床醫(yī)生減少人血白蛋白的應用，且能減少住院費用，也同樣減少醫(yī)源性血液制品造成感染的風險。

雖然我們報道的病例進行收集資料、統計分析后進行對比有陽性發(fā)現，但我們的此項研究納入研究的樣本量相對偏少，觀察周期略長，這在一定程度上可能會造成對統計結果的偏倚，期待后續(xù)能有更大樣本的隨機對照研究以進一步加以驗證。