探討動態(tài)心電圖夜間ST 段趨勢圖改變在冠心病診斷中的價值

禹大號，馬蘭

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601)

0 引言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病即冠心病，指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，嚴(yán)重威脅人類健康。冠狀動脈造影是目前公認(rèn)的冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)操作，且操作復(fù)雜，而動態(tài)心電圖可對患者心電圖狀況進(jìn)行長時間連續(xù)記錄，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)心律異常情況，在臨床診斷心臟病中已得到廣泛應(yīng)用。且隨著冠狀動脈造影的廣泛應(yīng)用，很明顯不是所有臨床懷疑心肌缺血的患者都有固定的心外膜冠狀動脈粥樣硬化阻塞。大量的實(shí)驗(yàn)室和臨床證據(jù)表明，冠心病患者心電圖ST 段改變代表心肌缺血發(fā)作[1]，這將有助于臨床醫(yī)師對冠心病的早期識別。間歇性夜間ST 改變現(xiàn)象與冠心病心肌缺血相關(guān)，對冠心病診斷有早期預(yù)測作用[2]。本文對比冠狀動脈造影結(jié)果來評價ST 段趨勢圖特征改變對冠心病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018 年3 月至2021 年5 月在我院行動態(tài)心電圖檢查并顯示夜間ST 段趨勢圖動態(tài)改變的患者50 例，其中男性29 例，女性21 例，男女的平均年齡分別為(63.0±13.1)歲與(64.5±13.9)歲。排除有冠脈造影檢查禁忌證者、合并器質(zhì)性心臟病史者、急性心肌梗死患者。

1.2 方法

采用深圳博英動態(tài)心電分析系統(tǒng)對各組人員的24h 動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行回放，設(shè)定J 波后80ms 自動分析ST 段偏移情況。ST 改變發(fā)生的時間在22：00 至翌日6：00 的為夜間ST改變。ST 段改變判讀標(biāo)準(zhǔn)：ST 段壓低，呈水平狀或者下斜性大于0.1mv 或ST 段抬高≥0.2mV，ST 段改變時間持續(xù)1min以上，兩次發(fā)作間隔1min 以上，且間隔內(nèi)ST 段表現(xiàn)正常。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠脈造影檢查，以直徑表示狹窄程度，主要分支或有1 支主要冠狀動脈的內(nèi)徑狹窄程度不低于50%則可確診。根據(jù)ST 段趨勢圖形態(tài)改變，規(guī)定呈“∪”或“ ∩”改變者稱之為“城墻樣”改變；呈“∨”或“∧”改變者稱之為“峰型”改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

50 例間歇性夜間ST 趨勢圖改變患者，冠狀動脈造影陽性46 例，陽性率92%；冠心病組ST 段趨勢圖改變持續(xù)時間(13.75±1.71)min 較非冠心病組(10.72±5.60)min 未顯示出明顯差異(P＞0.05)；夜間ST 段趨勢圖呈“峰型”動態(tài)變化組冠心病檢出率(95.56%) 明顯高于呈“城墻型”動態(tài)變化組(60.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 50 例間歇性夜間ST 趨勢圖改變情況

3 討論

心電圖 ST 段代表心室緩慢復(fù)極過程，其抬高或壓低常提示心肌缺血發(fā)生。ST 段趨勢圖是指對 R 波開始后的60ms 或80ms 進(jìn)行連續(xù)記錄，可在不同的心率狀態(tài)下進(jìn)行自動調(diào)整，通過軟件逐搏提取ST 段，計(jì)算ST 段相對于基線的偏移量，再根據(jù)ST 段偏移量做出整體趨勢圖。有研究表明間歇性夜間ST 段的改變對診斷冠心病有較高的研究價值[3]，然而常規(guī)心電圖由于其檢測時間短，不易捕捉到缺血事件發(fā)生，動態(tài)心電圖檢測時間長，醫(yī)生在整體分析心律失常、心肌缺血等情況時，通過結(jié)合ST 段趨勢圖，可以縮短分析時間，提高準(zhǔn)確性，能夠直觀的監(jiān)測出心肌缺血事件的發(fā)生，這將有助于醫(yī)生快速的讀圖和診斷[4]。勞力性心絞痛被認(rèn)為是繼發(fā)于心肌氧需求超過供應(yīng)，而休息和夜間缺血常被認(rèn)為繼發(fā)于冠狀動脈痙攣[5]，冠狀動脈痙攣指心外膜下的冠狀動脈主干及其分支短暫的異常收縮，導(dǎo)致管腔完全或不完全閉塞，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高或壓低。冠狀動脈痙攣可參與許多臨床情況，如穩(wěn)定型心絞痛、心源性猝死、急性冠狀動脈綜合征、心律失?；驎炟?。冠狀動脈痙攣是一種不均勻的現(xiàn)象，可發(fā)生在有或無冠狀動脈粥樣硬化的患者，可以是局灶性的或彌漫性的，并可影響心外膜或微血管冠狀動脈[6]。因此，變異性心絞痛現(xiàn)在被認(rèn)為是由冠狀動脈痙攣引起的廣泛心肌缺血綜合征的一個方面，冠狀動脈痙攣引起的心絞痛被稱為冠狀動脈痙攣型心絞痛或血管痙攣型心絞痛。在臨床上盡早的識別冠脈痙攣，并采取鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物或必要時行冠脈支架植入術(shù)等治療預(yù)防其引起的嚴(yán)重不良后果至關(guān)重要[7,8]。姜慶軍等[9]研究指出，冠狀動脈痙攣性心絞痛患者胸痛常發(fā)生于靜息時，尤其是夜間睡眠時，以午夜零時至早上8 時最易發(fā)作，且患者除靜息痛外還常合并勞力型心絞痛，后經(jīng)CAG證實(shí)冠脈存在明顯固定狹窄。MacAlpin 等[10]研究的結(jié)果表明，大多數(shù)變異型心絞痛患者的冠狀動脈有一定程度的器質(zhì)性狹窄，并且，當(dāng)有器質(zhì)性狹窄時，大約90%的病例中，器質(zhì)性狹窄是發(fā)生痙攣的部位。Jo SH 等研究也指出[11]，與非冠脈痙攣患者相比，任何冠狀動脈痙攣的患者都更有可能出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊，即使是非痙攣動脈。在同一冠脈痙攣患者中，與其他與痙攣無關(guān)的冠狀動脈相比，痙攣冠狀動脈更容易出現(xiàn)斑塊，血管痙攣通常發(fā)生在冠狀動脈斑塊處，可能為動脈粥樣硬化斑塊可誘發(fā)和加重血管痙攣。也有研究表明，ST段趨勢圖呈動態(tài)變化可提高對冠心病的檢出率[12]。本研究中，50 例夜間ST 段趨勢圖改變患者中，經(jīng)冠脈造影證實(shí)為冠心病患者為46 例，陽性率92%，提示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者夜間易發(fā)生動態(tài)心電圖ST 段缺血性改變。這種動態(tài)心電圖夜間的一過性缺血型ST 改變多提示冠脈痙攣，其可能機(jī)制為自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)[13]，夜間患者迷走神經(jīng)興奮時導(dǎo)致心臟張力升高，從而導(dǎo)致冠脈痙攣引起心肌缺血，在心電圖上表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段改變，提示夜間ST 改變可能為心肌本身存在缺血性改變，冠脈痙攣加重了原有的冠狀動脈狹窄。而白天當(dāng)交感神經(jīng)興奮性加強(qiáng)時心率增快，心臟張力下降，冠狀動脈痙攣解除，心肌缺血現(xiàn)象得以緩解，ST 改變逐漸恢復(fù)正常。冠狀動脈痙攣加重了原有的冠狀動脈狹窄，從而引起心肌缺血出現(xiàn)心電圖ST 段改變，提示夜間ST 段改變可能是在冠脈器質(zhì)性狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生的。冠心病患者即使在休息時也會發(fā)生缺血，而正常或接近正常的冠狀動脈是夜間發(fā)生冠脈痙攣相對少見的病因[14]。目前痙攣與動脈粥樣硬化之間的因果關(guān)系尚不明確。其可能與動脈粥樣硬化致內(nèi)皮功能障礙、一氧化氮(NO)缺乏、血管平滑肌細(xì)胞高反應(yīng)等相關(guān)。該50 例患者中，通過對比冠狀動脈造影檢查，夜間ST 趨勢圖呈“峰型”和“城墻樣”改變對冠心病的檢出率為95.56%和60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示夜間ST 段趨勢圖呈“峰型”改變有助于提高冠心病檢出率。ST 段趨勢圖呈“峰型”改變的產(chǎn)生可能由于在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上由于冠脈痙攣導(dǎo)致相應(yīng)冠狀動脈供血逐步減少甚至閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)的心肌細(xì)胞缺血性改變，當(dāng)冠狀動脈痙攣解除后，冠脈又逐步開放，心肌缺血得以減輕。在心電圖上表現(xiàn)為ST 段逐漸偏移加重，而后又逐漸恢復(fù)原位。而ST 段趨勢圖呈“城墻樣”改變，分析其原因可能為心電圖ST 段改變并不具有特異性，除心肌缺血外還有多種因素如技術(shù)原因、體位因素、電解質(zhì)因素、精神及神經(jīng)因素等均可能導(dǎo)致心電圖ST 段改變[15]，從而影響心電信號的采集。另外本研究中冠心病組ST 段趨勢圖改變持續(xù)時間(13.75±1.71)min 較非冠心病組(10.72±5.60)min 未顯示出明顯差異(P＞0.05)，提示冠脈嚴(yán)重程度與夜間心肌缺血持續(xù)時間未顯示出明顯相關(guān)性；綜上所述，動態(tài)心電圖分析中運(yùn)用夜間ST 段趨勢圖的改變可明顯提高冠心病的檢出率。但本研究只納入ST 段趨勢圖夜間變化患者作為研究對象，對于心電圖ST 段變化陰性患者是否會出現(xiàn)冠脈造影檢查陽性的結(jié)果不得而知，且本實(shí)驗(yàn)樣本量較少，動態(tài)心電圖ST 改變干擾因素多，目前尚不能對冠心病進(jìn)行直接診斷，因此后續(xù)對夜間ST 段趨勢圖用于診斷冠心病的研究仍需更進(jìn)一步。